Хирургия гнойного перитонита

Острый перитонит – воспаление брюшины, возникающее в ответ на проникновение в брюшную полость микробов, сопровождающееся комплексом тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функции всех систем организма.
Актуальность проблемы лечения острого перитонита обусловлена высокой частотой этого осложнения и летальностью.
При распространенных формах перитонита (60%) средняя летальность составляет 25-30%. Она резко возрастает среди больных с терминальной стадией перитонита, достигая 50-70%,а количество пациентов доходит до 20% от всех случаев перитонита.

Согласно имеющихся многочисленных данных, среди
хирургической патологии наиболее часто к развитию перитонита приводит перфорация
полого органа:
желудка и двенадцатиперстной кишки около 30%,
деструктивный аппендицит – более 20%, поражения толстой кишки – 20-25%,
тонкой кишки – порядка
15%.
Мужчины с перитонитом поступают чаще (около 60-65%).
Возраст
пациентов колеблется от 15 до 88 лет.
Удельный вес больных старше 60 лет составляет
порядка 30-40%. Пациенты старше 65 лет имеют тройной увеличенный риск
развития распространенного перитонита и сепсиса от гангренозного перфоративного
аппендицита, прободения дивертикулов толстой кишки, чем более молодые пациенты

Клиническая классификация перитонита
По распространенности
3.Распространенность:
3.1. Местный (занимающий одну-две анатомические области);
Отграниченный (инфильтрации, абсцесс); Не отграниченный;
3.2.Распространенный;
Диффузный (от трех до пяти анатомических областей или в пределах
одного этажа брюшной полости);
Разлитой (более пяти анатомических областей или два этажа брюшной
полости).

2. По характеру содержимого брюшной полости
Серозно - фибринозный перитонит
Фибринозно - гнойный перитонит
Гнойный перитонит
Геморрагический перитонит (при нарушении кровообращения в кишке – тромбоз мезентеральных сосудов, странгуляция)
Каловый перитонит
Желчный перитонит
Химический перитонит

3. По тяжести клинических проявлений
Тяжесть состояния в зависимости от выраженности системной воспалительной
реакции и полиорганной дисфункции (при возможности определяется в баллах на
основании шкал APACHE II, SAPS, MODS, SOFA):
APACHEII SAPS MODS SOFA
Отсутствие сепсиса <10 0 – 4 <8 <8
Сепсис 10 – 15 5 – 8 9 – 12 9 – 12
Тяжелый сепсис 16 – 25 9 – 12 13 – 16 13 – 16
Септический шок >26 > 13 >17 >17

4. По этиологическому признаку
Первичный перитонит – отмечается у 1–5% больных, когда процесс развивается без нарушения целостности полых органов и воспаление является результатом спонтанной гематогенной транслокации микроорганизмов в брюшинный покров или транссудации специфической моноинфекции из других органов. При этом выделяют:
a) первичный перитонит у детей – возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4-5 лет. Предрасполагающими факторами могут служить наличие системных заболеваний (красная волчанка) или нефротического синдрома;
b) первичный перитонит у взрослых, который возникает после дренирования асцита при циррозе печени; при использовании длительного перитонеального диализа; у женщин вследствие транслокации бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы;
c) туберкулезный перитонит является следствием гематогенного
инфицирования брюшины при специфических поражениях кишечника, а также при туберкулезных сальпингите и нефрите.

Вторичный перитонит – обусловлен проникновением микрофлоры вследствие
развития острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, например,
острого аппендицита, холецистита, панкреатита, острой кишечной непроходимости,
перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, других отделов кишечника
(тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого
происхождения), а также при открытых и закрытых травмах живота.

Третичный перитонит определяется как тяжелая рецидивирующая или
персистирующая внутрибрюшная инфекция, возникающая позже 48 ч после успешного и адекватного хирургического лечения источника вторичного перитонита.
Третичный перитонит рассматривается как неспособность защитных сил организма больного сформировать адекватную реакцию (как на системном, так и на локальном уровне) на
развивающийся инфекционный процесс в брюшной полости. Многие хирурги считают,
что третичный перитонит – это состояние, при котором у пациента имеется персистирующая внутрибрюшная инфекция, которая не поддается лечению путем
предыдущих операций. Смертность от третичного перитонита очень высока и составляет от 30 до 64%.

5. По наличию осложнений
Интраабдоминальные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения желудочнокишечного тракта и дp.;
Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки:нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки, флегмоназабрюшинной клетчатки, эвентpация и дp.;
Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, пневмония,плеврит, медиастинит и др.

Патогенез перитонита
Перитонит может быть следствием попадания в брюшную полость любых микроорганизмов, однако для каждого из них существует количественная характеристика и условия, при которых перитонит возникает. Это утверждение основывается на существовании бактерицидных и иммунных свойств брюшины. В настоящее время перитонит, как правило, вызывается смешанной флорой. Этиологические особенности существующих форм перитонита во многом связаны с различиями источников бактериальной контаминации и этапами течения перитонита. При гнойном перитоните грамотрицательные и анаэробные бактерии, включая флору кишечника, поступают в брюшную полость. Эндотоксины, произведенные грамотрицательными бактериями, приводят к выбросу цитокинов, которые вызывают клеточные и гуморальные каскады, заканчивающиеся клеточным повреждением, а у ряда больных инфекционным шоком и синдромом полиорганной недостаточности. В частности, абдоминальный сепсис инициируется компонентом наружной мембраны грамотрицательных микроорганизмов (например, липополисахаридом, липидом А, эндотоксином) или грамположительных организмов (например, липотейхоевой кислотой, пептидогликаном), а также токсинами из анаэробных бактерий. Это приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов, таких, как фактор некроза опухоли (TNF-α) и интерлейкинов 1 и 6 (IL-1, IL-6). Они способствуют образованию токсичных медиаторов, что приводит к сложному, многофакторному синдрому, который бывает различной степени тяжести и ведет к функциональным нарушениям одного или более жизненно важных органов и систем.

Клиническая картина острого перитонита.
Боли в области живота и болезненность при пальпации.
Симптомы раздражения брюшины:
-Симптом Щеткина – Блюмберга;
-Симптом Менделя;
-Симптом Розанова;
симптомы "гробовой тишины", Латейссена (вместо кишечных слышны дыхательные и сосудистые шумы), Склярова ("шум плеска").
Напряжение мышц.
симптом Бернштейна – в результате раздражения воспалительным процессом брюшины над мышцей, поднимающей яичко, оно подтягивается к наружному отверстию пахового канала.
Тошнота и рвота. Паралитическая непроходимость кишечника.
Температура тела. Тахикардия, АД нормальное или гипотония.
Жажда, сухость во рту.

Стратегия и тактика лечения разлитого перитонита.
Лечение должно быть комплексным, включающим в себя: I. Предоперационную подготовку,
II. Адекватную хирургическую санацию,
III. Оптимизированную антибиотикотерапию,
IV. Корригирующую интенсивную терапию, дезинтоксикацию, мобилизацию защитных сил организма.

I. Предоперационная подготовка.
Установление диагноза распространенного перитонита является абсолютным показанием к операции.
У большинства больных предоперационную подготовку удается провести в течении 2-3 ч., но при тяжелом состоянии больного она может быть и более продолжительной 4-6 ч.
Основные задачи:
Устранение дегидратации, гиповолемии и электролитных нарушений;

Медикаментозная коррекция расстройств, обусловленных эндогенной интоксикацией и фоновыми заболеваниями ( по показаниям введение сердечных гликозидов, глюкокортикоидов, ингибиторы протеаз, оксигенотерапия, витамины.);
Адекватная антибактериальная терапия;

II. Основные этапы хирургической операции.
Ревизия органов брюшной полости
Посев на микрофлору
Устранение источника;
Интраоперационная санация;
Рациональное дренирование брюшной полости, дренирование кишечника;

Показания к программируемым санационным лапаротомиям: Выполнять повторную ревизию и санацию брюшной полости рекомендуется через 24-48 часов после первичной операции.
распространенном гнойном перитоните с клиническими проявлениями высокой бактериальной контаминации;
2) невозможности одномоментной или надёжной локализации источника перитонита;
3) необходимости выполнения отсроченных внутрибрюшных анастомозов;
4) тяжести послеоперационного перитонита:
a) более 20 баллов по Мангеймскому перитонеальному индексу
b) выше 14 баллов по шкале APACHE II
c) индекс брюшной полости по В.С. Савельеву более13баллов;
5) формирующихся или уже имеющихся множественных межкишечных абсцессов, распространенном гнойном перитоните, осложненном синдромом полиорганной недостаточности, с вовлечением до 3-х органов и систем;
6) неуверенности в состоятельности кишечных швов и анастомозов сформированных в условиях распространенного гнойного перитонита

Критерии прекращения программированных санационных лапаротомий:
Основными показаниями к завершению проведения санаций является отсутствие
гнойного отделяемого в брюшной полости, массивных наложений фибрина и
некротических тканей, полная ликвидация первичного источника перитонита,
уменьшение отека стенки кишки и брюшины, появление перистальтики кишечника,
уменьшение уровня микробиоза брюшной полости ниже 10 микробных тел в 1 мл
экссудата, нормализация показателей клинико-биохимических анализов, отсутствие
ограниченных межпетлевых гнойников и сращений, нормализация температуры тела,
лейкоцитарной формулы крови, регрессия признаков эндотоксикоза;

III. Антибактериальная терапия
Задача антибактериальной терапии – этиотропное направление, блокирующее системный воспалительный каскад на уровне его экзогенных микробных медиаторов.
Лечение перитонита в большинстве случаев требует длительной (нередко до 3-4 недель) антибактериальной терапии, при которой необходима 2-3-х кратная смена режима назначения препарата, т.е. сохранение двух- трехступенчатого резерва.

Требования к выбору химиотерапевтического средства для эмпирической антибиотикотерапии:
Широкий спектр антимикробного действия
Обязательно бактерицидная активность
Высокая тканевая проницаемость в зоне очага инфекции
Доказанная клиническая эффективность
Безопасность при длительном применении
Возможность введения не более двух раз в день

Трехкомпонентная схема:
Аминогликозид(амикацин, нетромицин, тобрамицин) + бета-лактамный антибиотик (защищенный пенициллин или цефалоспорины) + метронидазол.
Двухкомпонентная схема:
Цефалоспорин 3 генерации (цефтриаксон, йефобид, роцефин) + аминогликозид (амикацин, нетромицин).

Однокомпонентная схема:
Группа карбапенемов (меронем, тиенам)
Цефалоспарины 4 генерации (цефпирона, цефепима), целесообразно сочетать с метронидазолом
Фторхинолоны 3 генерации (грепафлоксацин, левалоксацин)
Для профилактики грибковой колонизации при длительной антибиотикотерапии рекомендуется дифлюкан в суточной дозе 50-100мг.

Основанием для смены антибиотика служит:
Клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 часа применения оптимальной дозы
Развитие нежелательных лекарственных реакций
Высокая потенциальная токсичность (нефро- и гепатотоксичность)

Пути улучшения результатов лечения перитонита:
Внедрение новых малоинвазивных эндовидеохирургических методов повторной санации брюшной полости.
Разработка методов экспресс диагностики микробиологической этиологии перитонита с определением доминирующих возбудителей и прогнозированием их вероятной динамической смены.
Изучение возможности предотвращения несостоятельности кишечных анастомозов.
Коррекция несостоятельности иммуногенеза и нарушения системного метаболизма с помощью заместительной терапии.
Исследование по разработке энтеральных и питательных смесей , способных усваиваться в ранние сроки после операций.