ХОБЛ 3 курс 2019

Хронический бронхит
ХБ - “кашель курильщика” при исключении других причин кашля (таких как БА, бронхоэктазы, туберкулез, рак, легочные фиброзы, саркоидоз, прием ИАПФ)
Патоморфологической основой ХБ является гиперпродукция мокроты в бронхах в ответ на длительное раздражение ингалируемыми частицами и газами (чаще – табачный дым)
Единственным симптомом ХБ является хронический кашель с небольшим количеством мокроты
Обязательным для развития ХБ будет длительное воздействие табакокурения или профессиональное воздействие неорганической пыли

Курильщики обычно не обращаются за медицинской помощью на стадии ХБ, так как кашель в этом случае не является сильным и мучительным.
Курильщиков необходимо активно расспрашивать о кашле
Единственный способ лечения – отказ от курения

Можно ли диагноз ХБ ставить детям с хроническим кашлем?
Можно ли ставить диагноз ХБ взрослым с хроническим кашлем, которые не курили и не имеют профессиональных вредных факторов?

Хронический бронхит =
Хронический продуктивный кашель
+
Длительное воздействие табакокурения
+
Исключены другие причины хронического кашля

Курение
ХБ
Деструкция легочной
Воспаление и фиброз паренхимы (ЭЛ)
в дистальных бронхах
Необратимая бронхиальная обструкция
Хроническая обструктивная болезнь легких
50%

Эмфизема легких
Патоморфологическое понятие
Деструкция легочной паренхимы с разрушением альвеолярных перегородок из-за воздействия табачного дыма
Сейчас эмфизема легких является компонентом диагноза ХОБЛ

Патогенез ЭЛ
Курение
Активация альвеолярных макрофагов
Протеазы > Антипротеазы (α1-антитрипсин)
Разрушение альвеолярных стенок
Снижение эластической тяги легких
Снижение альвеолярной поддержки бронхиол
Ранний экспираторный коллапс бронхиол
(необратимая бронхиальная обструкция)

Определение ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких – заболевание бронхо-легочной системы с прогрессирующей необратимой бронхиальной обструкцией, развивающейся из-за хронического воспаления, обусловленного длительным действием ингалируемых патогенных частиц.

Факторы риска ХОБЛ
Длительное курение (стаж курения 20 пачка/лет и более, у женщин может быть меньший стаж курения)
Профессиональное воздействие неорганической пыли (шахтеры)
Генетическая предрасположенность, которая определяет избыточный воспалительный ответ на ингалирумые частицы
ХОБЛ развивается у 20-30% курильщиков

Патогенез ХОБЛ
Курение
Активация нейтрофильного Активация
воспаления в ДП альв. макрофагов
Фиброз и сужение Деструкция
дистальных бронхов альвеол
Необратимая бронхиальная обструкция (ХОБЛ)

При развитии бронхиальной обструкции (сужение дистальных ДП) происходит ограничение объемной скорости экспираторного воздушного потока, что является главной особенностью ХОБЛ
Пациент с ХОБЛ не может быстро выдыхать большие объемы воздуха из-за повышения сопротивления ДП, эта особенность в начале проявляется при физической нагрузке

Почему при бронхиальной обструкции в первую очередь происходит ограничение экспираторного потока (при выдохе), а не инспираторного (при вдохе)?

Патологические изменения периферических бронхов при ХОБЛ

Причины ограничения скорости экспираторного воздушного потока при ХОБЛ
Необратимые
Фиброз и сужение бронхов (ремоделирование)
Потеря эластической тяги и альвеолярной поддержки просвета мелких ДП из-за альвеолярной деструкции
Обратимые
Воспаление в ДП, накопление слизи и экссудата в бронхах
Спазм гладкой мускулатуры бронхов (незначительный)

Воздушные ловушки
(динамическая гиперинфляция)
При бронхиальной обструкции невозможно быстро выдохнуть большой объем воздуха
При физической нагрузке при учащении дыхания уменьшается время выдоха, что не позволяет полностью выдохнуть необходимый объем воздуха (воздушная ловушка), и следующий вдох начинается после незавершенного выведения воздуха из альвеол

Воздушные ловушки
(динамическая гиперинфляция)
“Воздушные ловушки” приводят у увеличению остаточного объема и уменьшению ЖЕЛ , нарушают механику работы дыхательных мышц
Гиперинфляция развивается уже на ранних стадиях заболевания и служит основным механизмом появления одышки при нагрузке при ХОБЛ
При прекращении нагрузки и уменьшении частоты дыхания гиперинфляция (воздушные ловушки) разрешаются

Изменение спирограммы экспираторного маневра при ХОБЛ и воздушные ловушки
0 1 2 3 4 5
Время, с
ОФВ1с / ФЖЕЛ

Течение ХОБЛ

Жалобы пациентов с ХОБЛ
Одышка при физической нагрузке, в терминальной стадии – при минимальной нагрузке и в покое
Ухудшение переносимости ФН из-за одышки происходит в течение многих лет, постепенно
Пациенты долгое время могут избегать одышку, ограничивая ФА (медленный темп ходьбы, избегают подниматься по лестницам)
Нередко пациенты впервые обращаются к врачу из-за одышки, которая ограничивает их повседневную бытовую активность (на III-IV стадии ХОБЛ)

Кашель
У большинства пациентов с ХОБЛ есть продуктивный кашель с небольшим количеством мокроты.
В периоды обострении кашель усиливается, мокрота становится гнойной
Кашель при ХОБЛ резко бывает причиной обращения к врачу

Анамнез заболевания
динамика развития симптомов – большинство пациентов жалуется на постепенно прогрессирующую одышку и ухудшение переносимости физических нагрузок, также пациенты отмечают наличие кашля в течение многих лет, как правило, с мокротой.
указания на предыдущие обострения или госпитализации по поводу ХОБЛ;
проводимое лечение, его эффективность и переносимость
влияние болезни на жизнь пациента, включая ограничение физической активности, пропуски работы, влияние на повседневную активность и бытовые нагрузки, возможность самообслуживания
возможности социальной и семейной поддержки пациента;

Анамнез жизни
воздействие факторов риска, таких как курение и профессиональные факторы;
наличие в анамнезе БА, аллергических заболеваний;
семейный анамнез ХОБЛ и других заболеваний легких.

Общий осмотр
Центральный цианоз при тяжелой ХОБЛ из-за артериальной гипоксемией.
Часто отмечается гиперемия шеи и верхней части груди
У некоторых больных ХОБЛ можно заметить выдох через сомкнутые губы, что увеличивает давление в дыхательных путях на выдохе и уменьшает респираторый коллапс бронхиол.
У некоторых пациентов выявляется симптом “барабанных палочек”

Осмотр грудной клетки
Бочкообразная грудная клетка при эмфизематозном типе ХОБЛ
У тяжелых больных ХОБЛ наблюдается участие дополнительных дыхательных мышц. Включение в акт дыхания мышц scalenae и sternoclеidomastoideus является индикатором дальнейшего усугубления нарушения механики дыхания.

Пальпация и перкуссия
При эмфиземе и легочной гиперинфляции определяется коробочный перкуторный звук.
Аускультация
У больных ХОБЛ часто наблюдается ослабление дыхательных шумов
Могут выслушиваться сухие басовые и влажные хрипы, которые уменьшаются после откашливания мокроты

Спирометрия при ХОБЛ
Спирометрия с оценкой показателей экспираторного маневра является обязательным методом обследования при диагностике ХОБЛ.
Спирометрия остается «золотым стандартом» для диагностики ХОБЛ и мониторирования ее прогрессирования.
Оцениваются постбронходилатационные показатели (после 400 мкг сальбутамола)

График экспираторного маневра при ХОБЛ
(график объем-время)
ОВФ1 - 2 л
ФЖЕЛ - 4 л
ТТ - 2:4 = 0,5

График поток-объем при ХОБЛ

Рентген ОГК
Изменения на рентгенограмме чаще выявляются у пациентов с эмфизематозным типом ХОБЛ -
признаки гиперинфляции (уплощенная диафрагма, повышенную прозрачность легких, быстрое исчезновение сосудистого рисунка)

Диагноз ХОБЛ
Длительное воздействие курения
+
Выявление необратимой БО на спирометрии (индекс Тиффно < 0,7)
+
Исключены другие причины необратимой БО
Симптомы могут быть минимально выражены на ранних стадиях ХОБЛ
Активное выявление ХОБЛ у курильщиков (направление всех курильщиков на спирометрию, даже при отсутствии симптомов)

Принципы лечения
ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ – единственный способ лечения, который может замедлить прогрессирование ХОБЛ
Бронхолитики по потребности (при одышке, перед нагрузкой) и на постоянной основе
При развитии тяжелой ДН – длительная домашняя кислородотерапия