Хроническая сердечная недостаточность

— это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящий к снижению насосной функции сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных систем. Проявляется одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме. Синдром ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Этиология
ИБС (миокардиальный рубец, оглушение/гибернация миокарда, повреждение коронарных артерий, аномальная коронарная микроциркуляция, эндотелиальная дисфункция)
Токсическое повреждение:
-злоупотребление вредными веществами (алкоголь, кокаин, амфетамин, анаболические стероиды);
-тяжелые металлы (медь, железо, свинец, кобальт);
-лекарственные средства (цитостатики, иммуномодуляторы, антидепрессанты, антиаритмические препараты, НПВС, анестетики;
-радиация
Иммунологическое и воспалительное повреждение:
-инфекционное (бактерии, спирохеты, грибки, протозойные, паразиты (болезнь Шагаса), риккетсии, вирусы (ВИЧ/СПИД));
-неинфекционное (лимфоцитарный/гигантоклеточный миокардит, аутоиммунные заболевания (например, болезнь Грейвса, ревматоидный артрит, заболевания соединительной ткани, системная красная волчанка), гиперчувствительность и эозинофильный миокардит (Чардж-Штросса)).
Инфильтрация (метастазы, амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз (железо), болезни накопления гликогена (болезнь Помпе), лизосомные болезни накопления (болезнь Фабри)).

Этиология
Метаболические нарушения (заболевания щитовидной и паращитовидной желез, акромегалия, дефицит гормона роста, гиперкортизолемия, болезнь Конна, болезнь Аддисона, диабет, метаболический синдром, феохромоцитома, патология, относящаяся к беременности и родам, алиментарные)
Генетические аномалии (ГКМП, ДКМП, АКПЖ, рестриктивная КМП, мышечные дистрофии и ламинопатии).
Артериальная гипертензия.
Клапанные и миокардиальные структурные дефекты (заболевание митрального, аортального, трикуспидального и пульмонального клапанов, дефект МПП, МЖП
Перикардиальная или эндомиокардиальная патология (констриктивный перикардит, экссудативный перикардит, гиперэозинофильный синдром, эндомиокардиальный фиброз, эндокардиальный фиброэластоз).
Высокая вероятность: тяжелая анемия, сепсис, тиреотоксикоз, болезнь Пэджета, артериофенозная фистула, беременность.
Перегрузка объемом (почечная недостаточность, ятрогения).
Аритмии (тахиаритмии (предсердные, желудочковые аритмии), брадиаритмии (дисфункция синусового узла, нарушения проводимости).

Патогенез
↓ сердечного выброса
Ишемия почек
Констрикция артериол
↑ ренин
Активация САС
Ангиотензиноген
Ангиотензин I
↑ ЧСС
ПЕЧЕНЬ
Ангиотензин II
↑ Альдостерон
АПФ
Задержка Na и H2O
↑ ОЦК
Дилятация камер сердца
Перегрузка МКК
Сужение сосудов

Классификация по стадиям (Василенко- Стражеско)
I
Скрытая. Симптомы СН проявляются только при физической нагрузке. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.
IIА
Умеренно выраженные нарушения гемодинамики в 1 круге кровообращения. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
IIБ
III
Тяжелые нарушения гемодинамики. Необратимые структурные изменения органов-мишеней. Финальная стадия ремоделирования сердца и сосудов.
Значительно выраженные нарушения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

Классификация по функциональному классу (NYHA )
I
Отсутствие ограничения физической активности: привычная нагрузка не вызывает появления симптомов и признаков СН
II
Незначительное ограничение физической активности: возникновение симптомов и признаков СН при привычных нагрузках.
III
IV
Невозможность любой физической активности: симптомы и признаки СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальных нагрузках
Значительное ограничение физической активности: возникновение симптомов и признаков СН при меньших нагрузках по сравнению с привычными.

Диагностика СН

Симптомы и признаки типичной СН

Стадия I: быстрая утомляемость, одышка, сердцебиение при обычной физ.нагрузке, в покое отсутствуют
Стадия IIА: невыраженные нарушения гемодинамики; клин.проявления зависят от того, какие отделы сердца преимущественно поражены (левые или правые)
Левожелудочковая недостаточность характеризуется застоем в малом кругу кровообращения – типичная одышка при умеренной фих.нагрузке, приступы пароксизмальной ночной одышки, быстрая утомляемость (отеки и увеличение печени нехарактерны)
Правожелудочковая недостаточность проявляется формированием застойных явлений по большому кругу кровообращения – боль и тяжесть в правом подреберье, уменьшение диуреза, печень характерно увеличена (поверхность гладкая, край закругленный, пальпация болезненна)

Стадия IIБ – глубокие нарушения гемодинамики, в процесс вовлечена вся система кровообращения.
Одышка при малейшей физ.нагрузке, чувство тяжести в правой подреберной области, общая слабость, нарушение сна.
Характерны ортопноэ, отёки, асцит, гидроторакс, гидроперикард

III стадия – конечная дистрофическая стадия с глубокими необратимыми нарушениями обмена веществ; состояние больных в этой стадии тяжелое
Одышка выражена даже в покое
Характерны массивные отеки, скопление жидкости в полостях (асцит, гидроторакс, отек половых органов)
На этой стадии возникает кахексия, обусловленная:
- увеличением секреции фактора некроза опухоли
- усиление метаболизма вследствие увеличенияработы дыхательных мышц, повышения потребности гипертрофированного сердца в кислороде
- снижение аппетита, тошнота, рвота центрального генеза, а также вследствие интоксикации гликозидами, застоя брюшной полости
- ухудшение всасывания в кишечнике из-за застоя в системе воротной вены

Шкала оценки критического состояния при ХСН

Шкала оценки критического состояния при ХСН
Интерпритация результатов:
0 баллов - отсутствие клинических признаков СН; 4-7 балла- II ФК;
≤ 3 балла- I ФК; 7-9 балла- III ФК; ≥ 9 баллов- IV

Тест с 6-минутной ходьбой

Диагностический минимум:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, АсАт/АлАТ, Na, К, NP);
Rg органов грудной клетки;
Электрокардиография;
ЭхоКГ

Изменение лабораторных анализов при СН

Изменение лабораторных анализов при СН

Изменение лабораторных анализов при СН

Диагностика сердечной недостаточности
Осмотр, ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ
Натрийуретический пептид
BNP<100 пг/мл
NT-proBNP<400 пг/мл
BNP 100-400 пг/мл
NT-proBNP 400-2000 пг/мл
BNP>400 пг/мл
NT-proBNP>2000 пг/мл
ХСН маловероятна
ХСН вероятна
ХСН возможна

Электрокардиография
Никак не характеризует наличие или отсутствие СН, но дает информацию об изменениях миокарда: патологические Q, гипертрофия предсердий и желудочков, блокады ножек, аритмии. Дисфункция миокарда так или иначе всегда найдет отражение на ЭКГ: нормальная ЭКГ при ХСН – исключение из правил.
Наиболее важными для объективизации ХСН: признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса, как предикторы низкой сократимости ЛЖ; ЭКГ-признаки перегрузки ЛП и ГЛЖ – свидетельство как систолической, так и диастолической дисфункции (но при низкой прогностической ценности);
При СН часто развивается мерцательная аритмия – частой причины декомпенсации.

Рентгенография органов грудной клетки
кардиомегалия (кардиоторакальный индекс >50%; увеличение поперечного размера сердца у М более 15,5 см и более 14,5 см у Ж);
венозная гипертензия;
венозный застой или отек легких, интерстициальный отек (ликерчик в реберно-диафрагмальных синусах);
гидроторакс (чаще правосторонний)

Эхокардиография
Увеличение полостей: увеличение полости левого желудочка более 56 мм, увеличение полости правого желудочка более 28 мм, ЛП 19-40 мм (в диастолу)
Межжелудочковая перегородка и задняя стенка утолщены более 11 мм
Фракция выброса: КДО-КСО/КДО снижена - менее 50%
Диастолическая дисфункция (Е<А)
(Е –скорость раннего диастолического
наполнения, А – скорость позднего
диастолического наполнения превышает скорость
раннего диастолического наполнения)

Катетеризация полостей сердца:
позволяет выявить увеличение давления заклинивания лёгочных капилляров 18 мм рт.ст.

Цель лечения ХСН

Тактика ведения больных с ХСН
1. Диета, образ жизни
2. Физическая реабилитация
3. Психологическая реабилитация, организация врачебного и/или сестринского контроля, школ для больных и родственников
4. Медикаментозная терапия
5. Хирургическое лечение

Общие рекомендации ХСН
ФИЗИЧЕСКИЙ И ПСИХИЧЕСКИЙ ПОКОЙ, ВОССТАНОВЛЕНИЕ НОРМАЛЬНОГО СНА
НИЗКОСОЛЕВАЯ ДИЕТА (до 2-3 г NaCl в день)
ОГРАНИЧЕНИЕ ЖИДКОСТИ (до 1,5-2 л/сут при тяжелой ХСН и гипонатриемии)
СНИЖЕНИЕ ИЗБЫТОЧНОГО ВЕСА
ВОЗДЕРЖАНИЕ ОТ АЛКОГОЛЯ И КУРЕНИЯ
ПУТИШЕСТВИЯ (избегать высокогорья (>1500м), высокой температуры и влажности; предпочтительны непродолжительные перелеты; избегать изменения питания и питьевого режима)

Общие рекомендации
ПРИВИВКИ (пневмококковая вакцина, ежегодно - против гриппа)
Сексуальная активность:
-III-IV ФК – небольшое повышение риска декомпенсации
-Ингибиторы фосфодиэстеразы не рекомендуются при выраженной СН
ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
-в стабильном состоянии - активный образ жизни
-избегать соревновательных видов спорта, интенсивных и изометрических нагрузок
-дозированные физические тренировки – всем больных со стабильной СН
ПОКОЙ (при острой или обострении хронической СН – максимальное ограничение физической активности (до постельного режима))

Препараты для лечения ХСН
Ингибиторы АПФ (показаны всем больным с ХСН)
B-блокаторы (показаны всем больным с ХСН II-IY ФК NYHA дополнительно к ИАПФ)
Антогонисты рецепторов к AII (наряду с ИАПФ у больных с клинически выраженной декомпенсацией)
Антогонисты альдостерона (у больных с выраженной ХСН вместе с ИАПФ и Б-АБ)
Диуретики (показаны всем больным с симптомной ХСН )
Сердечные гликозиды (при ФП- средство выбора, при СР - в малых дозах и с осторожностью)
Периферические вазодилятаторы= нитраты (при стенокардии)
БКК- длительно действующие дигидроперидиновые (при упорной стенокардии и стойкой АГ)
Антиаретмики III класса (при опасных ЖА)
(+) инотропы (при обострении ХСН с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией)
Статины (при ИБС)
Антикоагулянты (ХСН на фоне ФП)
Дополнительные
Основные
Вспомогательные
А
В
С

СРЕДСТВА, НЕ РЕКОМЕНДОВАННЫЕ К ПРИМЕНЕНИЮ ПРИ ХСН
НПВП (селективные и неселективные, включая дозы
аспирина > 325 мг)
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ
АНТИАРИТМИКИ I КЛАССА
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ (верапамил, дилтиазем, коротко действующие дигидропиридины)
ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ (коэнзим Q10, карнитин, таурин, антиоксиданты)
ГОРМОНЫ (гормоны роста, тиреоидные гормоны)

Симптоматика СН + нормальная фракция выброса
иАПФ (или АРА)
Бета-блокаторы (контроль за ЧСС)
Да
Признаки застоя в легких
и периферические отеки
Нет
Назначение диуретиков
ИБС (симптомная и
безсимптомная
ишемия миокарда)
Да
Нет
Нарушения ритма сердца
Да
Нет
Продолжить проводимое лечение
Попытка восстановления и поддержания ритма (АА III кл)
Контроль ЧСС (b-Б, СГ)
Лечение ХСН
с нормальной
ФВ
Статины, нитраты.
Коронарная реваскуляризация
Продолжить
проводимое
лечение

Симптоматика СН + сниженная фракция выброса
Диуретик + иАПФ (или АРА)
Бета-блокаторы
Да
Признаки и симптомы СН
сохраняются?
Нет
Назначение антагониста альдостерона
Сохраняется ли
симптоматика?
Да
Нет
Комплекс QRS>
120 мсек?
ФВ ЛЖ<
35%?
Да
Нет
Да
Нет
Кардиовертер - дефибрилятор, кардиоресинхронизационная терапия
Дигоксин, гидралазин, трансплантация
Нет лечения
Имплантация кардиовертера-дефибрил-лятора
Лечение ХСН
со сниженной
ФВ
МА с ЧЖС>80 →
+ дигоксин
Сохраняется ли
симптоматика?
СР с ЧСС>70 →
+ ивабрадин

Ингибиторы АПФ в лечении ХСН
Потенциальные благоприятные эффекты
Кардио- и вазопротекция
Обратное развитие ГЛЖ и миокардиофиброза
Влияние на ремоделиро-вание
Нефропротекция
Потенцирование NO- зависимой вазодилатации
Антиишемические эффекты

Клиническая классификация (Opie)

Начало терапии ИАПФ
Оценить адекватность доз вазодилататоров и мочегонных
Избегать чрезмерного диуреза (уменьшение дозы или отмена диуретиков за 24часа)
1-я доза – вечером (после утреннего приема – контроль АД в течение нескольких часов)
Начинать с малых доз (1/8 -1/16 целевой дозы)
Удваивать дозу не чаще, чем через 2-4 недели (раз в 3 дня?)
Избегать К-сберегающих диуретиков
Избегать НПВС
Контролировать АД, электролиты и креатинин через 1 и 4 недели после каждого увеличения дозы
Не назначать одновременно другие препараты, снижающие АД
«Start low, go slow»

Ингибиторы АПФ: начало терапии
Особое внимание:
ХСН неясного генеза/следствие клапанного порока
Тяжелая ХСН
Креатинин > 130мкмоль/л, Na < 130 ммоль/л
Особая осторожность:
Креатинин > 2,5мг/дл (221мкмоль/л), К>5 ммоль/л
-СКФ < 60мл/мин – снизить дозу вдвое
-СКФ < 30мл/мин – снизить дозу на ¾
-У пожилых – снизить дозу вдвое, титровать медленно
Гипотония значимая или бессимптомная
САД = 85-100 мм рт.ст. – снизить дозу вдвое

Контроль поддерживающей терапии ИАПФ/БРА
Контролировать функцию почек и электролиты:
через 1, 3, 6 мес,
затем – каждые 6 мес.

ИНГИБИТОРЫ АПФ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
-СУХОЙ КАШЕЛЬ
-АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК
-НЕЙТРОПЕНИЯ
-ПРОТЕИНУРИЯ
-УХУДШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
-ГИПЕРКАЛИЕМИЯ
-АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ

ИНГИБИТОРЫ АПФ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
-ДВУСТОРОННИЙ СТЕНОЗ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
СТЕНОЗ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ
-БЕРЕМЕННОСТЬ
-АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК В АНАМНЕЗЕ
-ДВУСТОРОННЕЕ ДИФФУЗНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК
-ВЫРАЖЕННАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
-ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ
-ВЫРАЖЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ
-ГИПЕРКАЛИЕМИЯ

Механизм действия блокаторов рецепторов ангиотензина II
Ангиотензиноген
Ренин
А-I
А-II
Химазы
и др.
АТ 1
АТ 2
Возможные антипроли-феративные эффекты
Атеросклероз
Сосуды
Гипертрофия
Вазоконстрикция
Гипертрофия
Фиброз
Апоптоз
Ремоделировение
↓ фильтрации
Протеинурия
↑ альдостерона
Клубочковая гипертензия
БРА
калликреин
кининоген
БК (кинины)
кининаза
Неактивн. пептиды
Простагландины + NO

Применение блокаторов рецепторов ангиотензина II: показания
У больных с ФВЛЖ< 40
альтернатива ИАПФ при их непереносимости
Снижение смертности и госпитализаций (I, B)

Побочные эффекты
Ухудшение функции
почек
Гиперкалиемия
Симптомная гипотония
Частота – как у ИАПФ
Противопоказания
Те же, что у ИАПФ, кроме отека Квинке
Сочетание ИАПФ+антагонист альдостерона
Условия назначения (ф. почек и электролиты) и контроль – как у ИАПФ
Применение блокаторов рецепторов ангиотензина II

Бета-блокаторы в лечении ХСН
Потенциальные благоприятные эффекты
Защита от токсического действия катехоламинов
РАА система
Влияние на ремоделиро-вание
Снижение ЧСС и антиаритмический эффект
Уменьшают степень ишемии миокарда

Патофизиологическое обоснование назначения β-блокаторов при ХСН
Живые кардиомиоциты
Ожившие кардиомиоциты
Спящие кардиомиоциты
Некроз
Живые кардиомиоциты
β-блокаторы
Немедленный эффект
↓ сократимости
↓↓ потребления О2
↑расслабления
↓ сердечного выброса
Отдаленный эффект
↓ апоптоза
↓ к-ва гибернирующих миоцитов
↑ сократимости
↑ сердечного выброса

КЛАССИФИКАЦИЯ В-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

Титрация нейрогуморальных препаратов (на примере β-блокаторов)
Начинать с малых доз (стандарт - 1/8, при гипотонии – 1/16 целевой дозы)
Медленная титрация:
при хорошей переносимости удваивать дозу не чаще, чем раз в (1)-2 недели
стандартный интервал – 2-4 недели
Стремиться к максимально переносимой дозе
Контроль АД (САД ≥ 90мм рт.ст.), ЧСС (≥50), симптомов (особенно, застоя), массы тела
Контроль функции почек и электролитов через 1-2 недели после начала терапии и через 1-2 недели после окончания титрации

В-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
-БРАДИКАРДИЯ, АV- БЛОКАДА
-УСИЛЕНИЕ БРОНХОСПАЗМА
-МЫШЕЧНАЯ СЛАБОСТЬ
-ГИПЕРГЛИКЕМИЯ, ТРИГЛИЦЕРИДЕМИЯ,
ГИПЕРУРИКЕМИЯ
-ИМПОТЕНЦИЯ, СНИЖЕНИЕ ЛИБИДО
ПРОТЕИНУРИЯ
-АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ

В-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
-БРАДИКАРДИЯ, АV- БЛОКАДЫ II-III, СА- БЛОКАДА, СССУ
-ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ СН
-ВЫРАЖЕННЫЕ ХРОНИЧЕСКИЕ
ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
-ПОЗДНИЕ СТАДИИ БОЛЕЗНИ РЕЙНО
-ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ СТЕНОКАРДИЯ
-ГИПОТОНИЯ

Блокаторы альдостероновых рецепторов в лечении ХСН
Потенциальные благоприятные эффекты
Защита от токсического действия катехоламинов
РАА система
Влияние на ремоделиро-вание
Снижение ЧСС и антиаритмический эффект
Уменьшают степень ишемии миокарда

АМKР назначать с крайней осторожностью при
К > 5,0ммоль/л,
Креатинин > 220мкмоль/л (2,5мг/дл)
СКФ < 30мл/мин/1,73м2

Мониторинг и побочные действия АМКР
Уровень калия и функция почек контролировать
-через 1 неделю после начала терапии,
-каждый месяц в течение первых 3 месяцев,
-каждые 3 месяца – до года
-Затем каждые 4 месяца.
При ↑ К> 5,5ммоль/л, ↑ креатинина>2,5 мг/дл, ↓ СКФ <30 - снизить дозу вдвое (можно 25мг через день), контроль
При К > 6 ммоль/л, ↑ креатинина>3,5 мг/дл, ↓СКФ <20 - отменить, контроль
Гинекомастия – заменить спиронолактон на эплеренон

Диуретики
Показания: симптоматическое лечение при избытке жидкости
Желательно сочетать с ИАПФ и бета-блокаторами
При СКФ < 30мл/мин тиазиды не назначать
Калийсберегающие – лишь при стойкой гипокалиемии на фоне
ИАПФ и верошпирона (контроль К и креатинина каждые 5-7
дней, после стабилизации – каждые 3-6мес)
Прием внутрь препаратов калия менее эффективен

Тактика лечения диуретиками
Активная фаза:
превышение диуреза над выпитой жидкостью =
+0,8 –1 (2) л/сут,
потеря веса ≈ 1кг/сут
Поддерживающая фаза
Ежедневный прием мочегонных
Применение слабейшего из эффективных мочегонных
Сбалансированный диурез
Стабильная масса тела (диурез не более+200мл)

Дозы диуретиков

Результаты исследования назначения дигоксина
Дигоксин не влияет на прогноз
Снижает частоту госпитализаций в связи с ХСН
Повышает качество жизни и толерантность к нагрузке
В концентрации более 1нг/мл (≈ > 0,25мг/сут) ухудшает прогноз
Предикторы наибольшей эффективности дигоксина:
-ФВ<25%
-Кардио-торакальный индекс >55%
-Неишемический генез ХСН

Место дигоксина в рекомендациях по лечению ХСН

Рекомендуемые дозы дигоксина
Дозы дигоксина
Обычные < 0,25-0,375 (?) мг/сут при нормальном креатинине
У пожилых – 0,0625- 0,125 мг/сут
При почечной недостаточности – снизить дозу в соответствии с клиренсом креатинина
Сохраняется риск
Суправентрикулярных аритмий
АВ блокад высокой степени (особенно ночью)
Желудочковых аритмий (особенно днем)
Гликозидной интоксикации (тошнота, анорексия, спутанность, нарушения цветовосприятия)
Концентрацию дигоксина в плазме повышают: амиодарон, верапамил, хинидин, некоторые антибиотики

Антиаритмическая терапия
При желудочковых аритмиях:
Устранение провоцир. ф-ров
ИАПФ, ББ, спиронолактон
Назначение ААП оправдано только у пациентов с клинически значимыми ЖТ при невозможности ИКД (амиодарон предпочтителен)
Возможна катетерная абляция ЖТ
Рутинное применение ААП при бессимптомных желудочковых аритмиях не показано
Амиодарон
-Эффективен при б-ве СВ и
желудочковых аритмий (IА)
-восстановление и удержание СР,
повышение успешности кардиоверсии у
пациентов с ФП
-У б-ных с ИКД
Рутинное применение при ХСН не оправдано (III А)
-Профилактическое применение при жел.
аритмиях не снижает смертность
-Высокий риск п/я (↓ на дозах 100-
200мг/сут)

Антитромботические препараты
Оральные антикоагулянты
Показания:
Любая форма ФП (при отсутствии
противопоказаний (I, A)
При синусовом ритме:
-Протезы клапанов
-Внутрисердечный тромб
(Варфарин: IIa, C)
Антиаггреганты
Менее эффективны, чем варфарин
в профилактике ТЭ
Снижение риска атеротромбоза у
больных ХСН не доказано
При ишемическом генезе ХСН -
продолжать
-В малых исследованиях риск
госпитализаций в связи с ХСН
на аспирине выше, чем на
варфарине

Низкомолекулярные гепарины
При наличии венозного тромбоза, высоком риске его развития, либо декомпенсации, требующей постельного режима ≥ 3 суток, больные с ФВЛЖ<35% должны получать низкомолекулярные гепарины (Эноксапарин 40мг/сут) в течение 2 недель (IIA,A).
Снижение риска тромбозов и ТЭ на 60% в течение 4 месяцев.

Хирургичкское лечение
Хирургическая коррекция клапанных пороков сердца, коронарная реваскуляризация, искусственный ЛЖ, трансплантация сердца, имплантация электрофизиологчиских устройств.

Рекомендации по коронарной реваскуляризации у больных с ХСН с низкой ФВЛЖ
ESC, 2012

Хирургическая реконструкция левого желудочка
Аневризмэктомия (I, C)
Dor, Cooley (эндоаневризморрафия) - симптоматическое улучшение
Внешнее ограничение размеров ЛЖ – пока III, С

Искусственный левый желудочек
Показания: терминальная СН, несмотря на оптимальное лечение (IIa)
Потенциальные кандидаты : >2 мес тяжелой СН на оптимальном лечении+ >1 из перечисленного:
ФВЛЖ<25% и пиковое VO2<12мл/кг/мин
≥3 госпитализации за год без явной причины
Зависимость от в/в инотропной терапии
Прогрессирующая почечная, печеночная недостаточность в связи со сниженной перфузией (ДЗЛА>20мм Hg и САД≤80мм Hg или СИ ≤2л/мин/м2)
Отсутствие тяжелой дисфункции ПЖ и тяжелой ТР

Рекомендации по СРТ у пациентов с ХСН NYHA II-IV
*СРТ-Д - при ожидаемом сроке жизни с хорошим функциональным статусом >1 года
**Без госпитализаций в связи с СН в течение последнего месяца; с ожидаемым сроком жизни > 6 месяцев

Рекомендации по СРТ у пациентов с ХСН и постоянной фибрилляцией предсердий
*СРТ-Д - при ожидаемом сроке жизни с хорошим функциональным статусом >1 года
- с показаниями к дефибриллятору (вторичная профилактика)
** Если ритм ЭКС > 95% времени

Рекомендации по СРТ у пациентов с ХСН с низкой ФВЛЖ и показаниями к ЭКС
*СРТ-Д - при ожидаемом сроке жизни с хорошим функциональным статусом >1 года
- с показаниями к дефибриллятору (вторичная профилактика)

Рекомендации по СРТ у пациентов с ХСН и постоянной фибрилляцией предсердий
*СРТ-Д - при ожидаемом сроке жизни с хорошим функциональным статусом >1 года
- с показаниями к дефибриллятору (вторичная профилактика)
** Если ритм ЭКС > 95% времени

оптимальная терапия
ХСН II-IV ФК NYHA
И ФВЛЖ≤35%
QRS≥130мс?
да
нет
Алгоритм выбора устройства при ХСН
Рассмотри
CRT/ CRTD
ИКД

оптимальная терапия
ХСН II-IV ФК NYHA
И ФВЛЖ≤35%
QRS≥130мс?
да
нет
Алгоритм выбора устройства при ХСН
Рассмотри
CRT/ CRTD
ИКД
Имплантация CRT пациентам с QRS< 120мсек противопоказана (IIIА)