Реконструктивные операции на желчных путях

Реконструктивные операции на желчных путях — одна из наиболее трудных глав хирургии желчных путей. Они предпринимаются чаще по поводу осложнений, возникших после первого вмешательства. Здесь может иметь место и непосредственная травма гепатикохоледоха или его печеночных разветвлений в виде краевого иссечения, рассечения или даже полного пересечения протоков, перевязки их лигатурой и т. п.

Как указывает Е. В. Смирнов, случайные повреждения желчных протоков происходят, как правило, при следующих обстоятельствах:
1) при трудных в техническом отношении операциях, мощных сращениях в районе внепеченочных желчных путей и двенадцатиперстной кишки;
2) при значительном кровотечении в этой области, когда в случае остановки кровотечения кровоостанавливающими зажимами повреждают желчные протоки;
3) при мобилизации двенадцатиперстной кишки во время резекции желудка, когда при разъединении сращений может быть поврежден общий желчный проток;
4) при аномалиях протоков.

Восстановление нормального оттока желчи может быть достигнуто несколькими путями:
1) сшиванием проксимального и дистального концов пересеченного протока;
2) непосредственной пластикой протока или с помощью других органов (желчный пузырь, пузырный проток и т. д.);
3) пересадкой (имплантацией) протока в желудок или кишечник;
4) протезированием и пластикой протока на различного вида дренажах;
5) созданием обходного анастомоза с помощью пузырно (печеночно)-желудочного или пузырно (печеночно)-кишечного соединений;
6) пересадкой (имплантацией) желчного свища в желудочно-кишечный тракт.

Непосредственная пластика гепатикохоледоха может быть применена и применяется особенно часто при ограниченном сужении протока в среднем его отделе и при достаточно расширенных выше и нижележащих отрезках.

Одним из эффективных является способ пластики по Гайнеке — Микуличу

В большинстве случаев сшивание и зашивание гепатикохоледоха происходит с помощью дренажей. Предложено много видов дренирования гепатикохоледоха, много способов установки их в протоках. Сшивать пересеченный гепатикохоледох удобнее и целесообразнее всего на дренаже

При невозможности сблизить, сопоставить концы рассеченного протока применяют протезирование его резиновой (полихлорвиниловой и т. п.) дренажной трубкой, вставленной одним концом в печеночный, а другим — в дуоденальный отрезки желчного протока. На рис. 122 изображены два принципиально отличающихся, несмотря на внешнее сходство, типа протезирования.

При невозможности сблизить, сопоставить концы рассеченного протока применяют протезирование его резиновой (полихлорвиниловой и т. п.) дренажной трубкой, вставленной одним концом в печеночный, а другим — в дуоденальный отрезки желчного протока. На рис. 122 изображены два принципиально отличающихся, несмотря на внешнее сходство, типа протезирования.

В первом из них (Вильмс I) не имеется наружного сообщения и предусматривается самостоятельное отхождение дренажа кишечным трактом после сформирования на его месте канала (рис. а). Это облегчается его транспапиллярным расположением. При втором типе (Loyque, Cattell и Braasch) имеется наружное сообщение, и по истечении определенного времени (от 3 недель до 1 года) дренаж извлекается (рис. Б).

Извлечение трубки — достаточно травматичная и болезненная процедура, кончающаяся образованием временного, а в ряде случаев и постоянного желчного свища.
Для улучшения проходимости фатерова соска (если дренаж не проведен через него) и во избежание нарушения акта пищеварения примерно со 2-й недели после операции начинают пережимать наружный отвод Т-образного дренажа на все более продолжительное время.

В ряде случаев (в частности, при раке) можно протезировать проток на коротком скрытом дренаже в надежде, что просвет трубки не успеет кристаллически облитерировать в течение того срока, который предопределен больному раком.

В частности, Walzel рекомендовал пластику протока на коротком дренаже, который удерживался на месте с помощью кетгутовой нити. Такие погружные (или как их еще называют «потерянные», «скрытые», «внутренние») дренажи-протезы имеют ряд существенных недостатков, главным из которых является неотхождение дренажа естественным путем с возможностью инкрустации их просвета кристаллами желчных кислот с полным закрытием дренажного канала.

Из чего же делают дренажи?
Материал, из которого изготовлен дренаж, может быть самый разнообразный, но чаще всего применяют новую, ни разу не кипяченую резиновую эластичную трубку.
Использование других материалов (воск, желатина, декальцинированная птичья кость, ткань морских свинок, Виталий, тантал, поливинил, полиэтилен, полихлорвинил, нейлон и др.) не показало существенных преимуществ перед резиной, в то время как недостатки, присущие всем скрытым дренажам, тем более негнущимся, сохранялись.
Следует учесть, кроме того, что оставляемый дренаж должен быть рентгеноконтрастным, чтобы можно было проследить за его местонахождением. Уловить момент отхождения протеза другим путем бывает трудно.

Другой способ протезирования и имплантации культи протока заключается в отведении желчи в желудочно-кишечный тракт с помощью наружно-погружного дренажа (Вильмс II). Он заключается в следующем. В желудок или в двенадцатиперстную кишку вшивают по Витцелю дренажную трубку, один конец которой вводят в культю протока, второй — выводят через стенку желудка (кишки) и переднюю брюшную стенку (через отдельный разрез) наружу.
Принцип Вильмс II весьма остроумен, сравнительно прост в техническом отношении, позволяет быстро ликвидировать механическую желтуху и следить за отхождением желчи.
По извлечении дренажа (примерно через 6—8—10 недель) должен образоваться достаточно широкий желчно-желудочный (кишечный) канал, позволяющий надеяться на длительное его функционирование без облитерации просвета. Следует лишь помнить о необходимости создания дополнительных окон-вырезов в стенке дренажа, которые позволяли бы желчи одновременно с наружным выделением попадать в просвет желудочно-кишечного тракта.

Заслуживает внимания предложение Voelcker и Herz в модификации Champeau и Pineau. Способ заключается в том, что при сшивании протока на дренаже или протезировании его на расстоянии последний проводят через фатеров сосок в двенадцатиперстную кишку и далее через отдельный разрез кишки и передней брюшной стенки — наружу. В кишке дренаж фиксируют не по Витцелю, как рекомендовал Voelcker, а 1—2 кисетными швами. Дренаж должен быть обязательно с боковыми отверстиями, обращенными в просвет двенадцатиперстной кишки и максимально точно соответствовать диаметру протока Удаляют дренаж на 4—6-й неделе после операции.

Интересно предложение Е. В. Смирнова. Оно предусматривает комбинацию двух видов дренажей — постоянного скрытого и погружного наружного. Первый из них вставляют и надежно фиксируют в отрезок желчного хода, на нем формируют желчно-кишечный анастомоз в модификации Ру — Герцена.
Конец второго дренажа внедряют в канал первого, фиксируют здесь, а далее, как в операции Фелькера, выводят через брюшную стенку наружу, несколько выше межкишечного анастомоза

Кроме протезирования протоков, способов которого мы, разумеется, не исчерпали, существуют пластические операции, устраняющие образовавшийся дефект гепатикохоледоха