Инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий (ИМБОКА)

В очередных клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК, 2017) впервые появляется официальная аббревиатура MINOCA* (myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries), обозначающая ИМ с неокклюзирующим поражением КА, то есть, ИМ без стенозов КА≥50%.
ЧТО ЭТО?
*ИМБОКА (инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий)

Как мы видим, наиболее часто такие ИМ встречаются у женщин.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
CAD (coronary artery disease) ИБС
MI (myocardial infarction) инфаркт миокарда
ST elevation подъём ST
Unstable angina нестабильная стенокардия

ЭТИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИЧИНЫ ИМБОКА
КОРОНАРОГЕННЫЕ
НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ
изъязвление или разрыв эксцентрических атеросклеротических бляшек
диссекция КА
коронароспазм
«миокардиальный мостик»
внтурикоронарный тромбоз
коронарный эмболизм
КАРДИАЛЬНЫЕ
НЕКАРДИАЛЬНЫЕ
кардиомиопатии (синдром такоцубо)
миокардиты
тромбофилии

ПАТОГЕНЕЗ
Эксцентрические бляшки, имеющие тонкую фиброзную покрышку и большое липидное ядро, которые могут повреждаться и приводить к тромбозу с последующим спонтанным тромболизисом
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование и виртуальная гистология бляшки.
Виден эксцентричный характер бляшки (белый прямоугольник), занимающей около 50% поперечного сечения артерии и почти не меняющей просвет последней.
коронарогенные причины

ПАТОГЕНЕЗ
Диссекция КА– это продольный надрыв стенки сосуда с образованием сгустка крови между внутренней и мышечной оболочками артерии
коронарогенные причины

ПАТОГЕНЕЗ
Спазм КА
обычно происходит в локализованном сегменте эпикардиальной артерии, но иногда спазмируется несколько сегментов одной артерии или несколько КА
коронарогенные причины

ПАТОГЕНЕЗ
Миокардиальный «мостик»,
при котором в систолу происходит постоянное сужение КА, а при уменьшении времени диастолы, например, при тахикардии, время сужения КА увеличивается еще больше, что может привести к ишемии миокарда, вплоть до некроза
коронарогенные причины

ПАТОГЕНЕЗ
Эмболия в коронарное русло
чаще всего возможна при заболеваниях сердечно-сосудистой системы таких как: пороки сердца, (главным образом, после протезирования клапанов), фибрилляция предсердий, тромб в полости левого желудочка, инфекционный эндокардит, опухоли сердца
А. бассейн левой коронарной артерии.
В. бассейн правой коронарной артерии (окклюзия просвета в зоне бифуркации правой коронарной артерии указана стрелкой;)
коронарогенные причины

ПАТОГЕНЕЗ
Стресс-индуцированная кардиомиопатия или синдром такоцубо
некоронарогенные кардиальные причины

ПАТОГЕНЕЗ
Миокардит, вызванный вирусом PVB19
сужение микрососудов миокарда в результате воспаления и/или дисфункции эндотелиальных клеток
некоронарогенные кардиальные причины

ПАТОГЕНЕЗ
Тромбофилия
увеличивается риск тромбообразования
(по данным мета-анализа частота данного нарушения составляет в среднем 14%)
некоронарогенные некардиальные причины

Больные ИМБОКА — это в 40% случаев женщины, их средний возраст составляет 55 лет (95% ДИ, 51–59 лет), что ниже, чем при стенозирующем повреждении коронарных сосудов.
ФАКТОРЫ РИСКА
ЖЕНСКИЙ ПОЛ И МОЛОДОЙ ВОЗРАСТ ЯВЛЯЮТСЯ НЕЗАВИСИМЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРЕДИКТОРАМИ ИНФАРТКА МИОКАРДА БЕЗ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ОБСТРУКЦИИ КОРОНАРНОГО РУСЛА

Клинические варианты*
Ангинозный
Астматический
Абдоминальный
Аритмический
Церебральный
Бессимптомный
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
*клиническая картина ИМБОКА не отличается от ИМ с обструктивным атеросклерозом коронарных артерий

Физикальное обследование
бледность кожных покровов, холодный пот
расширение границ сердечной тупости
глухость тонов, ритм галопа
пульс часто бывает малым, учащенным, аритмичным
АД может снижаться либо повышаться вплоть до коллапса
признаки сердечной астмы
картина острого живота при абдоминальном варианте
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ОПАСНОСТЬ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В ТОМ, ЧТО НАРЯДУ С ПОВЫШЕНИЕМ ВЫЯВЛЯЕМОСТИ ИСТИННОГО ИМБОКА МОЖЕТ ВОЗРАСТИ ЧИСЛО СЛУЧАЕВ С ”ЛОЖНЫМ” ДИАГНОЗОМ ИМБОКА, ПОЭТОМУ БЫЛ РАЗРАБОТАН ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ, СОСТОЯЩИЙ ИЗ ТРЕХ ЭТАПОВ
ДИАГНОСТИКА

ПЕРВЫЙ ЭТАП:
ДИАГНОСТИКА
Определение уровня тропонина Т
повышение и/или снижение уровня маркеров повреждения миокарда (предпочтительно тропонина) в серии измерений при хотя бы одном значении, превышающем 99 перцентиль

ПЕРВЫЙ ЭТАП:
ДИАГНОСТИКА
ЭКГ
значимые изменения сегмента ST–T или блокада левой ножки пучка Гиса, образование патологических зубцов Q, при этом в 1/3 случаев отмечается элевация сегмента ST, а в 2/3 случаев – депрессия сегмента ST
Определение уровня тропонина Т
повышение и/или снижение уровня маркеров повреждения миокарда (предпочтительно тропонина) в серии измерений при хотя бы одном значении, превышающем 99 перцентиль

ПЕРВЫЙ ЭТАП
Трансмуральные изменения передневерхушечной области левого желудочка с подъемом сегмента ST во V1, V2, V5 отведениях и высоким остроконечным зубцом Т в отведениях V3, V4. Незначительное смещение сегмента ST во II, III, AVF отведениях свидетельствует о спазме заднебоковых сегментов коронарных артерии
ДИАГНОСТИКА

ПЕРВЫЙ ЭТАП:
ДИАГНОСТИКА
ЭКГ
значимые изменения сегмента ST–T или блокада левой ножки пучка Гиса, образование патологических зубцов Q, при этом в 1/3 случаев отмечается элевация сегмента ST, а в 2/3 случаев – депрессия сегмента ST
Определение уровня тропонина Т
повышение и/или снижение уровня маркеров повреждения миокарда (предпочтительно тропонина) в серии измерений при хотя бы одном значении, превышающем 99 перцентиль
КАГ
незначимое поражение коронарного русла (стенозы <50 %). Под малоизмененными КА подразумевают интактные КА (отсутствие стенозов <30 %) и умеренный атероматоз КА (стеноз от 30 до 50 %)

Своевременное определение альтернативного диагноза сердца позволит избежать необоснованное выполнение последующих этапов, в т.ч. дополнительных, дорогостоящих диагностических исследований

ВТОРОЙ ЭТАП
ДИАГНОСТИКА
повторный анализ результатов ангиографии в т.ч. с возможным использованием оценки фракционного резерва кровотока ФРК
(при использовании оценки ФРК предлагается относить к ИМБОКА только случаи c ФРК >0,80)

ФРАКЦИОННЫЙ РЕЗЕРВ КРОВОТОКА
Техника выполнения заключается в проведении специального датчика давления в коронарную артерию.
Измеряется давление перед стенозом (как правило данный метод используют при пограничных стенозах (от 40-70 %)).
После измерения давления перед стенозом датчик заводится за стеноз и вызывается полнокровие (гиперемия) миокарда путем введения специального препарата (папаверин).
Затем измеряется давление за стенозом и рассчитывается градиент давления.
ДИАГНОСТИКА

ВТОРОЙ ЭТАП
ДИАГНОСТИКА
повторный анализ результатов ангиографии в т.ч. с возможным использованием оценки фракционного резерва кровотока ФРК
(при использовании оценки ФРК предлагается относить к ИМБОКА только случаи c ФРК >0,80)
ЭХО-КГ и вентрикулография
-дифдиагностика состояний, ведущих к повышению уровня маркеров повреждения миокарда
-нарушение локальной сократимости миокарда левого желудочка

ЭХО-КГ при синдроме такоцубо
Эхокардиограмма пациентки Д.: A. 17.04.2015 (стрелками показаны акинезия верхушки, гипокинезия срединных сегментов всех стенок ЛЖ); B. 27.04.2015 (стрелкой показана умеренная гипокинезия верхушки ЛЖ)
ДИАГНОСТИКА

ВТОРОЙ ЭТАП
ДИАГНОСТИКА
повторный анализ результатов ангиографии в т.ч. с возможным использованием оценки фракционного резерва кровотока ФРК
(при использовании оценки ФРК предлагается относить к ИМБОКА только случаи c ФРК >0,80)
ЭХО-КГ и вентрикулография
-дифдиагностика состояний, ведущих к повышению уровня маркеров повреждения миокарда
-нарушение локальной сократимости миокарда левого желудочка
МРТ миокарда с внутривенным контрастированием
позволяет, с одной стороны, визуализировать зону ИМ, а с другой стороны, исключить миокардит, КМП и т.д

МРТ
Наличие зон накопления контрастного вещества в отсроченную фазу, локализованных интрамурально или субэпикардиально (рис. 2), наряду с нарушением локальной сократимости, четко коррелирует с клинически выявленной острой или подострой фазой миокардита.
ДИАГНОСТИКА

ТРЕТИЙ ЭТАП
ДИАГНОСТИКА
МСКТ
Следует отметить, что применение данного метода в диагностике ИМБОКА недостаточно освещено в публикациях и, возможно, требует дальнейших исследований

ТРЕТИЙ ЭТАП
ДИАГНОСТИКА
МСКТ
Следует отметить, что применение данного метода в диагностике ИМБОКА недостаточно освещено в публикациях и, возможно, требует дальнейших исследований
Проведение проб с с помощью ацетилхолина или эргоновина
в связи с отсутствием зарегистрированных фармакологических препаратов на территории РФ проведение тестов не представляется возможным

ТРЕТИЙ ЭТАП
ДИАГНОСТИКА
МСКТ
Следует отметить, что применение данного метода в диагностике ИМБОКА недостаточно освещено в публикациях и, возможно, требует дальнейших исследований
Проведение проб с с помощью ацетилхолина или эргоновина
в связи с отсутствием зарегистрированных фармакологических препаратов на территории РФ проведение тестов не представляется возможным
Скрининг наследственных тромбофилий

ТРЕТИЙ ЭТАП
ДИАГНОСТИКА
МСКТ
Следует отметить, что применение данного метода в диагностике ИМБОКА недостаточно освещено в публикациях и, возможно, требует дальнейших исследований
Проведение проб с с помощью ацетилхолина или эргоновина
в связи с отсутствием зарегистрированных фармакологических препаратов на территории РФ проведение тестов не представляется возможным
Скрининг наследственных тромбофилий
Внутрисосудистая визуализация (ОКТ/ВСУЗИ)

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование
сложная диссекция коронарной артерии после ПКВ (адаптировано по Alfonso F. и соавт.)
ДИАГНОСТИКА

СВЕТОФОР ИМБОКА

Результаты регистра SWEDEHEART
конечная точка: смертность от всех причин или госпитализации по поводу повторного ИМ, сердечной недостаточности или инсульта.
ЛЕЧЕНИЕ
Cнижение частоты указанных событий при назначении статинов(А) и иАПФ/БРА (В)
также тенденция к более низкой частоте событий при использовании β-блокаторов(С)
тогда как ДААТ (D) не оказала влияния на конечную точку.

ТАКИМ ОБРАЗОМ, ВОПРОС О МЕДИКАМЕНТОЗНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИМБОКА В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ВО МНОГОМ ОСТАЁТСЯ ОТКРЫТЫМ.
ДЛЯ УБЕДИТЕЛЬНОГО УРОВНЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ НЕОБХОДИМЫ РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ЛЕЧЕНИЕ

T. F. S. Pustjens, 1 Y. Appelman,2 P. Damman,3 J. M. ten Berg,4 J. W. Jukema,5 R. J. de Winter,6 W. R. P. Agema,7M. L. J. van der Wielen,8 F. Arslan,4 S. Rasoul,1,9 and A. W. J. van ’t Ho. Guidelines for the management of myocardial infarction/injury with non-obstructive coronary arteries (MINOCA): a position paper from the Dutch ACS working group//Neth Heart J. 2020 Mar; 28(3): 116–130.
Giampaolo Niccoli, Giancarla Scalone, and Filippo Crea. Acute myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis: mechanisms and management.//European Heart Journal (2015) 36, 475–481
Rafael Vidal-Perez, Charigan Abou Jokh Casas, Rosa Maria Agra-Bermejo, Belén Alvarez-Alvarez, Julia Grapsa, Ricardo Fontes-Carvalho, Pedro Rigueiro Veloso, Jose Maria Garcia Acuña, and Jose Ramon Gonzalez-Juanatey. Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: A comprehensive review and future research directions//World J Cardiol. 2019. 11(12): 305–315.
А.С. Шилова, А.В. Шерашов, Е.С. Першина, Д.Ю. Щекочихин, М.Ю. Гиляров. ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ ОБСТРУКТИВНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ//КЛИНИЦИСТ 2018. 12 (3–4):10–4.
Аверков О. В., Барбараш О. Л., Бойцов С. А., Васильева Е. Ю., Драпкина О. М., Галявич А. С., Гиляров М. Ю., Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В., Карпов Ю. А.3, Мишнев О. Д., Никулина Н. Н., Орехов О. О., Самородская И. В., Соболева Г. Н., Черкасов С. Н., Шахнович Р. М., Шилова А. С., Шляхто Е. В., Шпектор А. В., Явелов И. С., Якушин С. С. Дифференцированный подход в диагностике, формулировке диагноза, ведении больных и статистическом учете инфаркта миокарда 2 типа (согласованная позиция)//Российский кардиологический журнал. 2019;24(6):7–21
Якушин С.С. Инфаркт миокарда с необструктивным поражением коронарных артерий (МINОСА) – модный термин или новая диагностическая концепция? Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2018;14(5):765-773. DOI: 10.20996/1819-6446-2018- 14-5-765-773
Болдуева С.А., Рыжикова М.В., Швец Н.С., Леонова И.А., Титова И.Ю., Кочанов И.Н. Синдром такоцубо как острая форма микроваскулярной стенокардии. Описание клинического случая. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2017;13(4):489-494. DOI: http://dx.doi.org/10.20996/1819-6446-2017-13-4-489-494
Минюк Ю.И., Салиева Е.В., Тамоян З.С., Урманова Ю.Р., Таипова Л.У., Хасанов А.Х. Клинический слу- чай развития острого инфаркта миокарда при микрососудистой стенокардии. Евразийский кардиологический журнал. 2020, Фев- раль 25; 1: 140-145. doi: 10.24411/2076-4766-2020-10006
Список литературы