Пельвиоперитонит. Классификация, этиопатогенез, клиника

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)
Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, перевод с английского под редакцией проф. В.П.Адаскевича, Москва, 2006 год
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, MMWR 2006; 56
ВЗОМТ – группа самостоятельных воспалительных нозологических форм в области верхних отделов женского репродуктивного тракта, которая может включать любую комбинацию:1,2
эндометрит
сальпингит
параметрит
оофорит
тубоовариальный абсцесс
тазовый перитонит
ВЗОМТ является основной причиной развития бесплодия, хронической тазовой боли и эктопической беременности

Эпидемиология ВЗОМТ
В России женщины с ВЗОМТ составляют 60-65% амбулаторных гинекологических больных и до 30% - госпитализированных1
Наиболее подвержены риску возникновения ВЗОМТ сексуально активные женщины в возрасте до 25 лет2
За последние 10 лет, по данным ВОЗ, число женщин в возрасте 20–24 лет с диагнозом ВЗОМТ увеличилось в 1,5 раза3
Савельева Г.М., Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов женщин. М., 1987, 160 с.
Ness, Roberta B. Trautmann, Gail ffectiveness of Treatment Strategies of Some Women With Pelvic Inflammatory Disease: A Randomized Trial
Controlling Sexually Transmitted Diseases, Population Reports, June 1993, Page 5.

Пельвиоперитонит — воспаление висцеральной и париетальной брюшины малого таза.
КОД ПО МКБ-10
N73.3 Острый тазовый перитонит у женщин.

Классификация
по стадиям.
реактивный
терминальный
токсический.
по составу экссудата.
серозный
гнойный
фибринозный;
по локализации.
местный
диффузный
ограниченный процесс
по характеру.
первичный
вторичный;
по изменениям в органах
адгезивный
экссудативный

Этиология ВЗОМТ
2012 European Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease. http://www.iusti.org/regions/Europe/pdf/2012/PID_Treatment_Guidelines-Europe2012v5.pdf
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR. 2006
2010 United Kingdom National Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease
В большинстве случаев ВЗОМТ ассоциированы более, чем с одним возбудителем

Этиология ВЗОМТ: возбудители ИППП
N.gonorrhoeae
C.trachomatis
M.genitalium
Фактор вирулентности гонококка Ribosomal protein L12 считается ответственным за возникновении восходящей гонореи у женщин
Клеточные пептогликаны обеспечивают устойчивость мембраны гонококка к бактерицидным препаратам
Частота выделения N.gonorrhoeae при ВЗОМТ варьирует от 11 до 98%
Sweet RL. Treatment strategies for pelvic inflammatory disease. Expert Opin/ Pharmacother 2009; 10: 823–37.
Выделена из эндометрия и фаллопиевых труб женщин с ВЗОМТ1,2
Вызывает морфологические изменения в клетках реснитчатого эпителия фаллопиевых труб3
Серологические исследования свидетельствуют о существовании четкой связи между перенесенной ранее инфекцией, вызванной M.genitalium, и трубным бесплодием4
Получены доказательства роли в этиологии цервицита и эндометрита у женщин5
Cohen CR, et al. Association between Mycoplasma genitalium and acute endometritis. Lancet. 2002; 359: 765–766.
Cohen C.Ret al. Detection of Mycoplasma genitalium in women with laparoscopically diagnosed acute salpingitis. Sex. Transm. Infect. 2005; 81: 463–466.
Baczynska A, Prevalence of Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis and Chlamydia trachomatis among Danish patients requesting abortion. Syst Biol Reprod Med. 2008 May-Jun;54(3):127-34.
Clausen HF, et al. Serological investigation of Mycoplasma genitalium in infertile women. Hum. Reprod. 2001; 16: 1866–1874.
Taylor S.N. Mycoplasma genitalium. Curr Infect Dis Rep. 2005;7:6:453-457.
В исследованиях, где забор материала для микробиологического исследования выполнялся лапароскопически, частота выделения варьировала от 9 до 30%
По зарубежным данным C.trachomatis вызывает острые ВЗОМТ в 18,8% случаев
В среднем частота выделения при ВЗОМТ колеблется от 1,2 до 44%

Патогенез
Острое инфицирование брюшной полости микробной флорой (через мочеполовую систему, матку и маточные трубы).
Аборт (особенно если он криминальный или при его проведении не соблюдались все необходимые меры предосторожности).
Разрыв аппендикса, что часто бывает, если пациенту с соответствующими симптомами не была вовремя оказана квалифицированная медицинская помощь.
Хирургическое вмешательство, в ходе которого было допущено инфицирование матки.
Острое состояние при опухоли яичников: разрыв капсулы опухоли, её некроз, образование субмукозного узла, перекрутка ножки кисты.
Следствие тубоовариального процесса (гнойное расплавление маточной трубы и яичника, сопровождаемое образованием единой полости, которая окружена пиогенной капсулой. По-простому, это гнойное воспаление матки и её придатков).

Клиническая картина острой стадии
ухудшение общего состояния
боли в низу живота
Резко повышается температура тела до 38-39 °С
тошнота, иногда одно- или двукратная рвота
частый пульс, несколько опережающий температурную реакцию.
Язык остается влажным, может быть обложенным белым налетом.
Живот слегка вздут в нижних отделах, там же определяются некоторое напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины.
Перистальтика кишечника становится более вялой, однако брюшная стенка всегда участвует в акте дыхания.

Клиническая картина по стадиям
При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены. Нет нарушений клеточного метаболизма. Отсутствуют признаки гипоксии. Общее состояние пока еще относительно удовлетворительное. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника, перистальтика его вялая. Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела. В крови умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево.

Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной: она становится вялой, меняется цвет кожных покровов, появляются рвота, икота. Нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипо- и диспротеинемия. Перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут. Нарастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов.

При терминальной фазе все изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения центральной нервной системы. Состояние больных крайне тяжелое, резкая заторможенность, адинамия. Пульс аритмичный, резкая одышка, снижение артериального давления. Полностью нарушена моторная функция кишки.