Ишемическая болезнь сердца

Термин «ишемическая болезнь сердца» был предложен в 1962 г. Комитетом экспертов ВОЗ для обозначения острых и хронических заболеваний сердца, вызванных недостаточным кровоснабжением миокарда.
В 90-97% случаев ИБС обусловлена атеросклерозом коронарных артерий.

Около 10 млн. трудоспособного населения в РФ страдает ИБС, но только 40-50% из них знают о своем заболевании.
Удельный вес ИБС в структуре общей смертности в РФ составляет более 26%.
В 25% случаев ИБС манифестирует внезапной сердечной смертью.
25% больных умирают от внезапной сердечной смерти при ранее диагностированной ИБС.
Остальные 50% - от прогрессирования ХСН.

Клиническая классификация ИБС.
1. Внезапная сердечная смерть.
2. Стенокардия напряжения:
2.1 Стенокардия напряжения впервые возникшая.
2.2 Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса).
2.3 Стенокардия напряжения прогрессирующая.
2.4 Стенокардия спонтанная (ст. Принцметала).
3. Ранняя постинфарктная стенокардия.
4. Инфаркт миокарда.
4.1 Крупноочаговый ИМ (Q-ИМ).
4.2 Мелкоочаговый ИМ (nonQ-ИМ).
5. Постинфарктный кардиосклероз.
6. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).
7. Сердечная недостаточность (с указанием функционального класса и стадии).

Внезапная сердечная смерть – неожиданная смерть от сердечных причин, произошедшая в течении 1 часа от появления симптомов у пациента с заболеванием сердца или без него.
Важнейшие характеристики внезапной сердечной смерти – мгновенность и непредсказуемость.
Самая частая непосредственная причина – фибрилляция желудочков.
Стенокардия – кратковременный клинический синдром, характеризующийся приступом ангинозной боли, которые обусловлены преходящей ишемией миокарда.

Стабильная стенокардия напряжения - характеризуется стабильным течением. В зависимости от нагрузки, вызывающей болевой приступ, различают четыре функциональных класса ее проявления.
Впервые возникшая стенокардия напряжения - характеризует начальный период ИБС. Длительность заболевания не превышает 30-ти дней.
Спонтанная (вазоспастическая, вариантная) стенокардия - возникает в покое без повышения ЧСС и АД. Классическим вариантом является стенокардия Принцметала (описана американским кардиологом Майроном Принцметалом в 1959 г.).
Прогрессирующая стенокардия напряжения – характеризуется:
1. Увеличением частоты ангинозных приступов;
2. Их возникновением в ответ на меньшую, чем ранее, нагрузку;
3. Нарастанием силы и продолжительности боли;
4. Появлением новых зон локализации и иррадиации;
5. Снижением эффекта от приема нитратов;

Нестабильная стенокардия:
1. Впервые возникшая стенокардия (не ниже III функционального класса); 2. Прогрессирующая стенокардия (утяжеление не менее чем до III функционального класса);
3. Спонтанная стенокардия;
Нестабильная стенокардия ассоциируется с неблагоприятным прогнозом – высоким риском развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смертью. Основы концепции нестабильной стенокардии заложил Фейл, описавший в 1937 г. синдром тяжелой и длительной ангинозной боли.

Инфаркт миокарда – ишемический некроз сердечной мышцы, вызванный острой недостаточностью коронарного кровообращения.
Постинфарктный кардиосклероз - результат перенесенного инфаркта миокарда, проявляющийся замещением некротизированного миокарда рубцовой тканью. Диагноз ставится через 2 месяца после развития ИМ. Клиническими проявлениями могут быть сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма.
Безболевая ишемия миокарда - эпизоды ишемии миокарда, не сопровождающиеся приступами стенокардии или ее эквивалентами. Выявляются с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ. Безболевая ишемия миокарда обнаруживается:
1. У больных нестабильной стенокардией (практически у всех);
2. У 40% больных стабильной стенокардией;
3. У больных с сахарным диабетом (часто);

Боль при ОКС имеет 7 характеристик:
Локализация;
Иррадиация;
Интенсивность;
Связь с физической нагрузкой;
Продолжительность;
Снижение или отсутствие эффекта от приема нитратов;
Изменение индивидуального стереотипа (эта характеристика является важнейшей);

Витальная окраска приступа стенокардии подчеркивалась еще древними авторами.
Античные врачи называли это заболевание «meditation mortis» – ожидание смерти.
Римский философ Луций Сенека-младший (4 г. до н.э. – 65 г. н.э.) дал красочное описание болезни:
«Я перенес все телесные немощи и опасности, но ни одна из них мне не кажется более ужасной. Почему? Потому что иметь любое другое расстройство – только болеть. Иметь же это – значит умирать.»

Уильям Геберден, основоположник изучения коронарной болезни сердца, в 1768 г. писал:
«У тех, кто подвержен грудной жабе, при ходьбе, особенно особенно после еды, возникают болезненные наиболее неприятные ощущения в груди, которые, как кажется, отнимут жизнь, если только усилятся или продолжатся…»

Чувство страха – непосредственное проявление ишемии миокарда. Даже при слабой ангинозной боли человек не может заснуть. Это важная черта, позволяющая отличить ангинозную боль от, например, психогенной кардиалгии.

ЭКГ-диагностика ОКС.
У больного с ОКС регистрируют ЭКГ в течении первых 10-ти минут от момента прибытия бригады СМП.
Необходимо записать ЭКГ во время приступа боли, после купирования боли и сравнить эти показатели со «старыми» пленками ЭКГ, если они доступны.
NB! На этапе СМП наиболее точным диагностическим критерием является динамика изменения положения конечной части желудочкового комплекса (ST-T) во время ангинозного приступа при сравнении с предыдущими ЭКГ.