Изоантигенная несовместимость крови матери и плода. ВИЧ в акушерстве. Перинатальные инфекции

ИЗОАНТИГЕННАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА
это образование антител в крови матери в ответ на проникновение плодовых антигенов,
несовместимых либо по группе, либо по резус-фактору крови.
Вследствие проникновения факторов крови плода, обладающих антигенными свойствами, в кровоток матери, у которой они отсутствуют, в ее организме вырабатываются аллоиммунные антитела, которые через плаценту проникают к плоду, и в его организме возникает реакция антиген—антитело.
Подобная реакция приводит к агглютинации и гемолизу эритроцитов плода, анемии, образованию
непрямого билирубина — к гемолитической болезни плода и новорожденного.
Несовместимость по антигенам эритроцитов матери и плода не отражается на течении первой беременности. Однако во время нее происходит сенсибилизация материнского организма к чужеродным антигенам плода (чужеродный по группе крови или по система резус-фактора

несовместимость по группе крови (система АВО);
несовместимость по резус-фактору (система CDE, cde);
несовместимость по редким факторам крови: Келл, Даффи, MNSs и др.
ЭТИОЛОГИЯ

Риск сенсибилизации женского организма чаще всего возникает при:
искусственных абортах и самопроизвольных выкидышах, когда срок беременности составляет 8 нед и более (у плода к этому времени образовались группа крови и резус-фактор);
Роды (при совместимости и несовместимости по системе АВО)
акушерских инвазивных вмешательствах во время беременности
(биопсия хориона, амниоцентез);
переливании крови, эритроцитной массы без учета резус- принадлежности;

Изоиммунизация по системе АВО
возможна, если мать имеет 0(I) группу крови, а плод — А(II) или В(III).
Антитела к А- и В-антигенам всегда присутствуют в организме человека с 0(I) группой крови, поэтому предварительной сенсибилизации для их образования не нужно.
Во время первой беременности антитела к А- или В-антигенам могут проникать в кровоток плода и, связываясь с его эритроцитами, приводить к гемолизу и анемии.
Гемолитическая болезнь новорожденного по системе АВО не протекает так тяжело, как при несовместимости по антигенам системы резус (Rh).

МЕХАНИЗМ РЕЗУС-КОНФЛИКТА

Перечень основных диагностических мероприятий
- После первого визита по постановке на учет по беременности показано определение групповой и резус принадлежности крови женщины. При выявлении/подтверждении резусотрицательной принадлежности крови показано определение групповой и резус принадлежности крови отца. В случае резус-отрицательной
принадлежности крови отца, беременность ведется как неосложненная и профилактика резус- изоиммунизации при данной беременности не показана.

При отсутствии резус-конфликта матери и
при резус-положительной или неизвестной принадлежности крови отца каждые 4 недели показано проведение скрининговых исследований крови матери на наличие анти-Rh-антител вплоть до 28 недели беременности.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КЛАССА АНТИТЕЛ- IgG-могут вызвать ГБП!

Определение группы крови и титра
антиэритроцитарных антител в тесте Кумбса.
Резус-сенсибилизация определяется при титре 1:4 и более.
Риск для плода значим при титре
антител 1:16 и более.
Титр непрямой пробы Кумбса 1:32 и более является значимым.
Критический уровень титр 1:16-1:32 и более.

Ведение беременных
Определение в крови беременной наличия антител, а также на определении их
количественной характеристики (титр антител)-ежемесячно!
Обнаружение в крови беременной резус – антител свидетельствует о сенсибилизации организма. При резус – отрицательной принадлежности крови, отсутствует антиген D или Rh0.
В случае отсутствия резус-изоиммунизации у матери на 28 неделе беременности показана антенатальная профилактика - внутримышечное введение одной дозы анти- Rh(D)- иммуноглобулина (1250-1500 МЕ - 250-300 мкг).
После антенатального профилактического введения aнти-Rh(D)-иммуноглобулина в
течении 12 недель возможно выявление следовых уровней титра анти-Rh-антител, что делает ввиду ложно-положительных результатов проведение скрининговых
исследований нецелесообразными!!!
Величина титра антител не может служить достоверным показателем тяжести заболевания плода, а является указанием лишь на возможность развития гемолитической болезни и на необходимость проведения других лечебно-профилактических мероприятий!

Ведение резус-иммунизированных
(сенсибилизированных) беременных

Инструментальные исследования:
УЗИ
Ультразвуковое исследование целесообразно проводить начиная с 18-20 недель беременности – возможно выявление ранних
признаков ГБП.
Повторные исследования в 24-26 недель, 30-32 недель, 34-36 недель беременности и непосредственно перед родоразрешением.
При необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1-2 недель, а при тяжелых формах заболевания – до 1–3 дней.

Наиболее ранние УЗИ признаки ГБП:
Полигидрамнион (многоводие);
Гепатоспленомегалия плода;
Повышение эхогенности кишечника как следствие гипоксии и отека стенки;
Смещение желудка увеличенной печенью плода;
Наличие асцита и гидроторакса;
Отек подкожной жировой клетчатки головы и конечностей (двухконтурность);
Патологическое положение плода — «поза Будды», когда имеет место вздутый
большой живот, а конечности плода согнуты и располагаются в стороне от живота.
Расширение диаметра вены пуповины (до 10 мм и более)
Увеличение вертикального размера печени (более 45 мм)
Повышение скорости кровотока в нисходящей части аорты (тем выше, чем более выражена анемия у плода).

Допплерометрия МППК
Увеличение максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода для соответствующего срока беременности с высокой
чувствительностью и специфичностью свидетельствует о развитии у плода
гипердинамического типа кровообращения, а повышение значений этого показателя более 1,5 МоМ характерно для выраженной анемии!

Кардиотокография
с определением показателя состояния плода : монотонный ритм при среднетяжёлой и тяжёлой формах ГБП и «синусоидальный» ритм при отёчной форме ГБП.

Исследование околоплодных вод, взятых путем амниоцентеза
Показания к амниоцентезу:
отягощенный акушерский анамнез (анте-, интраили постнатальная гибель детей от тяжелых форм гемолитической болезни);
наличие детей, перенесших заменное переливание крови в связи с
гемолитической болезнью;
обнаружение ультразвуковых маркеров гемолитической болезни плода;
титр антител в крови матери 1:16 и выше.
Использование спектрофотометрического исследования околоплодных вод в оценке тяжести гемолитической болезни плода позволяет правильно установить диагноз более чем в 90% исследований

Зона I (нижняя) – уровень гемоглобина в пуповинной крови выше 120 г/л. Не требует досрочного родоразрешения. Плод не имеет повреждений.
Зона II (средняя) – уровень гемоглобина в пуповинной крови 80-120 г/л. Досрочное родоразрешение не проводят пока уровень билирубина не повысится до границы III зоны, либо пока плод не достигнет 32 недель беременности.
Досрочное родоразрешение показано:
Легкие плода зрелые
Предыдущая внутриутробная гибель плода произошла в те же сроки
Резкое повышение оптической плотности амниотической жидкости
Зона III (верхняя) – уровень гемоглобина в пуповинной крови ниже 90 г/л. Возможная антенатальная гибель
плода в течение 7-10 суток. Должна быть проведена трансфузия крови или родоразрешение.
По шкале Лили выделяют 3 прогностические зоны:

Состояние плода и общий показатель оптической плотности околоплодных вод при длине волны 450 нм и содержания билирубина в амниотической жидкости.
низкий

Кордоцентез
1. соответствие оптической плотности
билирубина зоне 3 или 2С шкалы Лили,
ультразвуковые маркеры гемолитической болезни плода,
титр антител 1:32 и выше, отягощенный анамнез (анте-, интраили постнатальная смерть детей от тяжелых форм гемолитической болезни;
рождение детей, перенесших заменное переливание крови в связи с гемолитической болезнью).
ПОКАЗАНИЯ

Кордоцентез позволяет определить:
Группу крови , резус-принадлежность
Уровень гемоглобина, гематокрита и билирубина
Прямую проба Кумбса
Уровень сывороточного белка
Количество ретикулоцитов
КОС

Тактика ведения беременности:
В сроке беременности 34 недель при наличии у пациентки дельта ОП-450нм в зоне III или
уровня фетального Ht ниже 30%, признаках водянки плода –РОДОРАЗРЕШЕНИЕ.
В гестационный срок менее 34 нед при аналогичных показателях требуется либо
внутриматочная гемотрансфузия, либо родоразрешение.
Если нет условий для проведения внутриматочных гемотрансфузий, следует провести
профилактику респираторного дистресс-синдрома кортикостероидами в течение 48 ч.
Родоразрешение может быть предпринято спустя 48 ч после введения первой дозы
кортикостероидов.
Если срок гестации менее 34 нед, легкие плода незрелые и есть возможность для
проведения внутриматочных гемотрансфузий, то приступают к их проведению.

Существуют 2 метода проведения внутриматочных гемотрансфузий:
внутрибрюшинная - введение эритроцитной массы непосредственно в брюшную
полость плода (метод в настоящее время практически не используется);
внутрисосудистая - введение эритроцитной массы в вену пуповины.
Эритроцитарная масса
О (I) первой группы, Rh (-) отрицательным фактором крови
Проверена на ВИЧ,Гепатит С,В, цитомегаловирус
Совместима с матерью и плодом
ЦЕЛЬ
пролонгирование беременности до более зрелого гестационного возраста плода и рождение жизнеспособных новорожденных.
Подавление продукции фетальных эритроцитов

Гемолитическая болезнь новорожденных
При отсутствии лечения ГБП, после рождения ребенка развивается ГБН
По клиническим проявлениям выделяют формы заболевания:
гемолитическая анемия без желтухи и водянки;
гемолитическая анемия с желтухой;
гемолитическая анемия с желтухой и водянкой.

Гемолитическая анемия без желтухи и водянки
наиболее легкая форма заболевания. У детей при
рождении отмечается бледность
кожных покровов, в крови снижен уровень гемоглобина (менее 140 г/л).
Желтуха отсутствует или проявляется на 2-3-и сутки, выражена незначительно и
исчезает к 7-10-му дню.

Гемолитическая анемия с желтухой
сопровождается желтушным
окрашиванием кожных покровов и слизистых оболочек при рождении или вскоре после рождения (в отличие от физиологической желтухи, которая проявляется на 2-3-и сутки).
Отмечаются увеличение печени и
селезенки; наряду со снижением гемоглобина в периферической крови новорожденного наблюдается
гипербилирубинемия.

Гемолитическая анемия с желтухой
и водянкой
наиболее тяжелая форма заболевания, она нередко заканчивается внутриутробной гибелью плода или смертью новорожденного.
При этой форме наблюдаются выраженная анемия и тромбоцитопения, генерализованные отеки, скопление жидкости в серозных полостях (асцит, гидроперикард, гидроторакс) и геморрагический синдром. Печень, селезенка резко увеличены и уплотнены вследствие очагов экстрамедуллярного кроветворения.

Лечение ГБН
1.Фототерапия
направлена на разрушение в коже новорожденного непрямого билирубина до его водорастворимых дериватов.
Для светолечения используют лампы дневного или синего света с длиной волны 460-480 нм. Фототерапия проводится в кювезе в непрерывном или импульсном режиме.

Показания к проведению фототерапии у новорожденных в зависимости от уровня непрямого билирубина, МТ

2. Заменное переливание крови
й
показана при отечной форме ГБН и при
неэффективности фототерапии для лечения
желтушной формы.
Существует раннее ОЗПК, которое выполняют в первые двое суток жизни, и позднее ОЗПК – с третьих суток жизни.
Показаниями к раннему ОЗПК являются: уровень билирубина в пуповинной крови выше 100 мкмоль/л; почасовой прирост билирубина у доношенных детей более 9 мкмоль/л. 8 мкмоль/л для недоношенного ребенка.
Показанием к позднему ОЗПК служит критически уровень билирубина: у доношенного 308-340 мкмоль/л и более 272-290 мкмоль/л у недоношенного
ребенка с массой тела более 2000 г.

Требования к крови для ЗПК
При резус-конфликте для ОЗПК используют резус-отрицательную одногруппную с кровью ребенка эритроцитарную массу и
свежезамороженную плазму (возможно использование плазмы АВ (IV).
При групповом конфликте используют эритроцитарную массу, совпадающую с группой крови матери (чаще всего 0(I) группы), совпадающей по резусу с кровью ребенка и плазму АВ(IV), или одной группы с группой крови ребенка.
При сочетании резус-конфликта и конфликта по группе крови используют резусотрицательную эритроцитарную массу 0(I) группы и плазму АВ(IV) или одной группы с кровью ребенка.

Специфическая профилактика резус-иммунизации
В I триместре беременности (10—13 нед) вводят 50 мкг антирезус-D-иммуноглобулина
В 28 нед беременности все неиммунизированные беременные с резус-отрицательной кровью при условии, что отец плода резус-
положительный, должны получать профилактически 300 мкг анти- Rh0(D)-иммуноглобулина
Препарат вводят по одной дозе (300 мкг) внутримышечно однократно: родильнице - не позже чем через 72 ч после родов.

ВИЧ-инфекция в акушерстве.

ВИЧ- антропонозная инфекция, характеризующаяся
прогрессирующим поражением иммунной системы, приводящим к развитию синдрома
приобретенного иммунодефицита (СПИД) и смерти от вторичных заболеваний. Возбудителя относят к семейству ретровирусов (Retroviridae), подсемейству
медленных вирусов(Lentivirus).

Перинатальная передача вируса (от инфицированной матери к ребенку) может происходить:
антенатально (трансплацентарно, через амниотические оболочки и околоплодные воды, при диагностических инвазивных манипуляциях);
интранатально (во время родов);
постнатально (в период грудного вскармливания).

Российская клиническая классификация ВИЧ- инфекции (В.И. Покровский, 2001 г.)
1. Стадия инкубации-
период от момента
заражения до появления признаков острой
инфекции и/или выроботки
антител
2. Стадия первичных
проявлений
А. Бессимптомная;
Б. Острая ВИЧ-инфекция без
вторичных заболеваний;
В. Острая инфекция с вторичными
заболеваниями.
3.Субклиническая
Медленное прогрессирование иммунодеф.с постепенным снижением ур CD4 лимф.
Незначительная лимфааденопатии
4.Стадия вторичных
заболеваний.
Продолжающаяся репликация ВИЧ приводящие к развитию вторичных инфекционных и/или онкологических заболеваний
4А,Б,В стадии
5. Терминальная стадия.
Вторичные заболевания приобретают необратимое течение, терапии не дает результатов, пациенты погибают в течение нескольких месяцев

Диагностика ВИЧ-инфекции включает 2 этапа:
1. Установление собственно факта зараженности ВИЧ;
2. Определение стадии, характера течения и прогноза заболевания.

Лабораторные исследования
Иммуноферментный анализ
Иммунный блоттинг
ПЦР применяют для уточнения прогноза и тяжести
ВИЧ-инфекции.

Иммунологические методы, позволяющие определить стадию заболевания на основании:
общего количества лимфоцитов;
количества Т-хелперов (CD4);
количества Т-супрессоров (CD8);
иммунорегуляторного индекса -
соотношения CD4/CD8.

Рекомендуется обследовать на антитела к ВИЧ:
всех женщин, у которых диагностирована беременность;
половых партнеров всех женщин, поставленных на учет по беременности.

Частота обследования на антитела к ВИЧ беременных и их половых партнеров:
всех беременных - при постановке на учет по беременности, а также на сроке гестации
28-30 нед;
беременных, не обследованных ранее во время беременности или обследованных только до 28-й недели беременности - при обращении в медицинские учреждения, при поступлении на роды (экспресс-методом с дальнейшим подтверждением Стандартным методом);
беременных, имеющих ВИЧ-инфицированных партнеров, а также беременных,
употребляющих психоактивные вещества, обследовать на антитела к ВИЧ при постановке на учет, затем через каждые 3 мес, а также тестировать экспресс-методом (с дальнейшим подтверждением стандартным методом) при поступлении на роды, независимо от количества исследований во время беременности;
половых партнеров - однократно при постановке беременной на учет.

У большинства здоровых взрослых людей минимальное число CD4-лим-фоцитов составляет около 1400 в 1 мкл.
Уменьшение количества Т-хелперов до 500 в 1 мкл свидетельствует о развивающейся иммуносупрессии, а в стадии СПИДа их может быть менее 200.
Содержание Т-хелперов - важный прогностический признак: риск развития СПИДа и смерти в ближайшие 24 мес у больных с количеством CD4- лимфоцитов менее 500 в 1 мкл составляет 5%, а у лиц с количеством менее 50 в 1 мкл - 70%.
Уровень Т-хелперов помогает оценить потребность в антиретровирусной терапии, а повышение содержания Т-хелперов через 1 мес после начала терапии считают критерием ее эффективности.
Коэффициент CD4/CD8 у здоровых людей составляет 1,8–2,2, его снижение свидетельствует об иммуносупрессии.

Тестирование беременных осуществляют
ПЕРВЫЙ РАЗ -при постановке на учет по беременности (при первом обращении)
ВТОРОЙ РАЗ- в срок беременности
30–32 нед.
ТРЕТИЙ РАЗ- при поступлении женщины на роды.

Выделяют 2 основные группы показаний к антиретровирусной терапии у беременных:
антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции;
химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ.

Показания к антиретровирусной терапии определяют с учетом:
стадии ВИЧ-инфекции;
уровня CD4-лимфоцитов;
количества вирусных копий;
срока беременности.

При сроке беременности до 10 нед лечение следует начинать:
в стадии IIА, IIБ и IIВ при вирусной нагрузке выше 100 000 копий в 1 мл;
в стадии III и IVА при количестве CD4 менее 100 в 1 мкл, вирусной нагрузке выше 100 000 копий в 1 мл;
в стадии IVВ независимо от количества CD4 и уровня вирусной нагрузки
При более благоприятных стадиях заболевания, если уровень CD4-лимфоцитов составляет не менее 200 в 1 мкл, проводимое лечение следует прервать до завершения 13 нед беременности. Однако, если в этот период болезнь будет прогрессировать, лечение следует возобновить.

Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку
Схема с зидовудином: химиопрофилактику начинают при сроке беременности 28 нед. Если ВИЧ-инфекция у беременной была выявлена в более поздние сроки, химиопрофилактику начинают как можно раньше (с момента установления диагноза):
зидовудин внутрь по 200 мг 3 раза в сутки на весь срок беременности;
при непереносимости - фосфазид по 200 мг 3 раза в сутки на весь срок беременности.
Схема с невирапином: таблетка 0,02 г однократно при начале родовой деятельности (прием зидовудина, если пациентка получала его во время беременности, не прекращают до завершения родов).
Схема с внутривенным введением зидовудина: в форме раствора для внутривенного введения назначают при начале родовой деятельности. В течение 1-го часа вводят из расчета 0,002 г/кг, затем (если необходимо) - из расчета 0,001 г/(кг×ч) до завершения родов.

Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку во время родов
Во время родов для предотвращения передачи ВИЧ используется усиленная химиопрофилактика. В родах всем женщинам следует назначить внутривенно зидовудин, независимо от наличия и схемы АРВТ.
при плановом КС расчет дозы как при естественных родах, введение
препарата начинают за 3 часа до операции.

Профилактические мероприятия в отношении ребёнка
Независимо от метода родоразрешения сразу после рождения ребенку необходимо промыть глаза водой и провести
гигиеническое купание в растворе хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 л воды);
при невозможности использования хлоргексидина ребенка купают в воде с мылом.

Для предотвращения заражения детей, рожденных ВИЧ-инфицированными
женщинами, не следует прикладывать их к
груди и кормить материнским молоком, а сразу после рождения переводить исключительно на искусственное
вскармливание!!!

Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции новорождённому
Ребенку с первых 6-8 ч жизни назначается препарат
СХЕМА №1: Азидотимидин форме сиропа перорально 0,002 г препарата (что соответствует 0,2 мл сиропа) на 1 кг веса ребёнка, строго каждые 6 часов в течение 6 недель
СХЕМА №2: Невирапин форме суспензии для перорального приема из расчёта по 0,002 г препарата (0,2 мл суспензии) на 1 кг веса ребёнка 1 раз в день в течение 3 дней с интервалом в 24:00 часа

Перинатальные инфекции

ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ВУИ) - группа
инфекционно-воспалительных заболеваний плода и новорождённого, вызванных различными
возбудителями, при которых инфицирование плода произошло в анте- или интранатальный период.

Для обозначения ВУИ также может быть использован термин
«TORCH-синдром»,
этим термином описывают врожденные инфекционные заболевания, этиология которых
остается нерасшифрованной
Т - токсоплазмоз (Toxoplasmosis)
О - другие инфекции (Other)
R - краснуха (Rubella)
С - цитомегалия (Cytomegalia),
H - герпес (Herpes)
К другим относят сифилис, листериоз, вирусные гепатиты, хламидиоз, ВИЧинфекцию,
микоплазмоз и др.

Пути проникновения инфекционного агента к плоду
гематогенный (трансплацентарный) путь проникновения;
восходящий путь заражения –возбудитель проникает в полость матки, поражает оболочки плода, попадает в околоплодные воды;
нисходящий путь заражения – инфекционный агент проникает через маточные трубы, а далее – как и при восходящем пути инфицирования;
интранатальный– в процессе рождения, через естественные родовые пути, например при генитальном герпесе, кандидозном кольпите;
) контактный – через инфицированные околоплодные воды

Классификация ВУИ
По этиологии: краснуха, ЦМВ и др.
По распространенности : Локализованная и генерализованная форма
По топике восполительного процесса: Дерматит, пневмония, гепатит, энцефалит и
др.
По течению:
Молниеносное(в течении 2х дней жизни)
Острое(до месяца)
Подострое(более месяца)
Хроническое

Характеристика внутриутробных поражений
Тип поражения: Бластопатии
Срок гестации: 0-14 день
Характер поражения: Гибель зародыша, выкидыш или формирование
системной патологии, сходной с генетическими заболеваниями.
Тип поражения: Эмбриопатии
Срок гестации: 15-75 день
Характер поражения: Пороки развития на органном или клеточном уровне (истинные пороки). Выкидыш.

Тип поражения: Ранние фетопатии
Срок гестации: 76-180 день
Характер поражения: Развитие генерализованной воспалительной реакции с преобладанием альтернативного и экссудативного
компонентов и исходом в фиброзно-склеротические деформации органов
(ложные пороки). Возможно прерывание беременности.
Тип поражения: Поздние фетопатии
Срок гестации: С 181 дня до родов
Характер поражения: Развитие манифестной воспалительной реакции с поражением различных органов и систем (гепатит, энцефалит, тромбоцитопения, пневмония и др.)

ЭТИОЛОГИЯ ВУИ
Вирусы краснухи, вирусы семейства Herpesviridae (простого герпеса, цитомегалии, VZV), вирусы гепатитов В и С,
энтеровирусы ECHO и Коксаки, парвовирусы
Бактерии: листерии, бледная трепонема, хламидии, микоплазмы, стрептококки
Простейшие: токсоплазмы (toxoplasma gondii), малярийные плазмодии (в тропических странах)
Грибы: Candida

ДИАГНОСТИКА ВУИ
1. Акушерский анамнез
Изменение околоплодных вод
Инфекционные заболевания матери во время гестации
Длительный безводный период
Преждевременные роды
Неоднократная угроза прерывания беременности

2. Клинические проявления:
Абсолютные признаки:
Появление в первые два дня жизни на коже ребенка экзантемы;
Наличие при рождении гепато- или гепатоспленомегалии;
Желтушность кожных покровов с рождения при отсутствии ГБН;
Врожденные пороки развития

3. Данные лабораторного обследования
Выявление возбудителя (используются вирусологические, бактериологические, цитологические методы)
Определение специфических антигенов возбудителей болезни (используется иммуноферментный анализ)
Обнаружение ДНК или РНК инфекционного агента ПЦР
Регистрацию иммунного ответа - по нарастанию в сыворотке крови титра специфических антител (РПГА, РН, РСК, ИФА)

4. Инструментальное обследование:
УЗИ беременных и новорожденных
Нейросонография у новорожденных
Проведение амниоцентеза

ЛЕЧЕНИЕ ВУИ
1. Этиотропное
При бактериальных инфекциях - антибиотики
При вирусных инфекциях - противовирусные препараты

Иммунотерапия:
Специфические иммуноглобулины: цитотект, пентаглобин;
Неспецифические иммуноглобулины;
Интерфероны: риальдирон, реаферон, интрон А;
Патогенетическая терапия 4. Симптоматическая терапия

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ (ЦМВ) ИНФЕКЦИЯ
ДНК-вирус герпетичной природы
Источником является мать (носитель, или больная), в частности, биологические жидкости и выделения (кровь, слюна, моча, грудное молоко, влагалищный секрет).
Инфицирование: трансплацентарным путем, при
прохождении через родильные пути (колонизация шейки матки), при кормлении грудным молоком, при
гемотрансфузиях.
Без сомнения, характерной является передача ЦМВ-инфекции
через слюну во время поцелуев ("болезнь поцелуев").

Очень часто характерной является тетрада:
желтуха;
гепатоспленомегалия;
геморрагический синдром (тромбоцитопения);
тяжелая форма поражения нервной системы.

ЛЕЧЕНИЕ ЦМВ
Цитотект (специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин) - по 2
мл/кг каждых два дня или 4 мл/кг каждых 4 дня внутривенно, к уменьшению клинических
симптомов. Применяют поливалентные
иммуноглобулины: пентаглобин, сандоглобин, интерглобин - для внутривенного введения.
Ганцикловир (цимевен) - препарат, который ингибирует репликацию вируса,
подавляя ДНК-ПОЛИМЕРАЗУ. Назначается в дозе 5 мг/кг внутривенновенно на протяжении
14-21 дня
Лаферон (интрон А, роферон, реальдерон) 50-70-100тыс. МО/кг в сутки, внутримышечно
на протяжении 7-10 дней.
Циклоферон - из расчета 6-10 мг/кг массы внутривенно или внутримышечно.

ГЕРПЕТИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Вызывается вирусом простого герпеса, ДНК-вирусом
Заражение: интранатально, трансплацентарно
Триада симптомов:
oМикро-или гидроцефлия
oПоражение глаз
oВезикулярная сыпь на коже
Лечение:
противовирусные препараты(Ацикловир,Зовиракс)
патогенетическая(Виферон)
симптоматическая терапия
При первичном инфицировании беременной в ранние сроки беременности необходимо ставить вопрос о ее прерывании.

КРАСНУХА
Возбудителем является РНК-вирус из группы миксовирусов, семейство Тогавирус, род
Рубивирус.
Путь заражения(врожденной формы) - трансплацентарный
ИИ-человек/носитель(больной заразен 2-3 дня до появления сыпи и в течении 5 дней
болезни)
Инфицирование на 1-8 неделе беременности предопределяет развитие патологий в 85
% случаев, инфицирование на 9-12 неделе - формирование патологий в 34 % случаев,
до 24 недель - в 20 %, до 28-36 недель - в 12 %.
Принимая во внимание высокий риск возникновения эмбриопатий в случае развития
заболевания в первые 3 мес беременности, необходимо ее прерывать!

Norman Gregg выделил триаду,
характерную для врожденной краснухи
1.Катаракта 2.Пороки сердца 3.Глухота
Мерой профилактики является иммунизация вакциной краснухи школьниц и женщин детородного возраста.
Специфического лечения НЕТ.

ТОКСОПЛАЗМОЗ
Токсоплазмоз чаще возникает у женщин, тесно контактирующих с животными (овцами, кошками).
Заражение человека происходит: контактным, алиментарным, парентеральным путем
Передача инфекции плоду происходит трансплацентарно.
Характерная триада симптомов:
гидроцефалия,
хориоретинит
менингоэнцефалит с внутримозговыми петрификатами.

Специфическое лечение заключается в назначении:
Сульфадимезин (сульфадиазин) в дозе 50-100 мг/кг в сутки в 2 приема + Хлоридин (пириметамин, дараприм, тиндурин) из расчета 2 мг/кг в сутки первые 2 дня, дальше 1 мг/кг в сутки на протяжении 6-ти месяцев и на протяжении 12-ти месяцев 3 раза в неделю.
По другой схеме - комбинация хлоридин+сульфадимезин в соответствующих дозах назначается на 4-6 неделю, на протяжении одного года - 4 раза. В промежутках назначают 1-1,5-месячный курс спирамицина.
Новый препарат - фансидар (пириметамин 25мг+сульфадоксим 500мг) из расчета 1-1,5мг/кг разовая доза 1 раз в неделю на протяжении 6-8 месяцев.
Рядом с препаратами этой группы назначают фоллиевую кислоту по 5мг.

Урогенитальный хламидиоз
Характеризуется:
хламидийной фетопатии (хроническая гипоксия и задержка роста плода).
У 40—50 % новорожденных выявляют клинически выраженную ВУИ —
конъюнктивит (у 35—50 %) и пневмонию (у 11—20%).
фарингит, отит, вульвовагинит, уретрит, пневмония.
Лечение беременных заключается в проведении 10— 14-дневных курсов этиотропной антибактериальной терапии. Антибиотиком выбора является эритромицин по 2 г в сутки в перерывах между приемом пищи.

Листериоз.
Инфицирование плода происходит трансплацентарно после васкуляризации плаценты
(на III месяце внутриутробной жизни).
У новорожденных клиническая картина врожденного листериоза проявляется
аспирационной пневмонией и нарушением мозгового кровообращения
Поражение органа слуха (отит), ЦНС (менингеальные явления) и печень.
Нередко выявляются характерные кожные высыпания: папулы величиной с булавочную головку или просяное зерно с красным ободком по периферии, локализующиеся на
спине, ягодицах и конечностях. Подобные высыпания при осмотре можно увидеть на
слизистой оболочке глотки, зева, конъюнктиве.
Лечение проводят антибиотиками. Ампициллин применяют в дозе 2—3 г/сут в течение недели с повторением курса через 2—4 нед

Врожденный сифилис
Инфицирование происходит трансплацентарно или во время родов - при прохождении
через инфицированные родильные пути.
Возможны последствия беременности в зависимости от срока инфицирования матери:
Женщина заразилась в канун беременности или на протяжении первых месяцев - частые
спонтанные аборты.
Заражение состоялось на 4-5 месяце беременности - преждевременные роды мертвого
плода (мацерированного).
Инфицирование на 6-7 мес. беременности - рождение ребенка с активными проявлениями
сифилиса.
Заражение в последние месяцы беременности, в канун родов - признаков инфицирования у ребенка может еще не быть, но при прохождении через родильные пути - инфицируется и развивается приобретенный сифилис.