Качество жизни онкологических пациентов

Кодекс Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения
Статья 91. «Права пациентов» утверждает, что пациенты имеют право на «облегчение страданий в той мере, в какой это позволяет существующий уровень медицинских технологий».

ЦЕЛЬ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ
Обеспечить оп­тимальный комфорт, функциональность и социальную под­держку пациентам (и членам семьи) на стадии заболевания, когда специальное, в частности противоопухолевое лечение, уже невозможно.
Повышая качество жизни больного, мы тем самым улучшаем качество жизни целой группе людей.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
это совокупность параметров, отражающих измерение течения жизни с оценкой физического состояния, психологического благополучия, социальных отношений и функциональных способностей в период развития заболевания и его лечения.

ПОЧЕМУ ЭТО ВАЖНО?
Сильная боль катастрофически снижает качество жизни:
снижение мобильности и обессиливание;
утрата аппетита;
депрессия и утрата способности общаться с другими людьми;
расстройство иммунной системы.

ПОЧЕМУ ЭТО ВАЖНО?
Боль чревата социальными последствиями как для людей, страдающих от нее, так и для тех, кто осуществляет за ними уход, что может выражаться в нехватке сна, невозможности работать, ухаживать за детьми или другими членами семьи и принимать участие в общественной деятельности.

ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА

Определение
«Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или состояние, описываемое словами такого поражения».
[Международная Ассоциация по изучению боли - IASP, 1994 г.].

острая
Причиной могут быть внешние и внутренние повреждения
Выраженность зависит от инициирующего стимула
Обычно четко локализована
Имеет четкую функцию предупреждения и защиты
хроническая
Сохраняется более 6 месяцев
Нет связи с инициирующим стимулом
Сама становится заболеванием
Утрачена функция предупреждения и защиты
ТИПЫ БОЛИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ

Ноцицептивная (соматическая и висцеральная)
Нейропатическая
Психогенная
Смешанной этиологии
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ

соматическая
Поражение мягких тканей
Поражение костей
Мышечный спазм
висцеральная
Канцероматоз серозных оболочек
Гидроторакс, асцит
Перерастяжение стенок полых органов и капсулы паренхиматозных органов
Хроническая кишечная непроходимость
НОЦИЦЕПТИВНАЯ БОЛЬ

Боль, вызванная поражением нервной системы (периферической или центральной);
Следует подчеркнуть, что речь идет о боли, которая может возникнуть при нарушении не только в периферических чувствительных нервах (например, при невропатиях), но и при патологии соматосенсорных систем на всех ее уровнях от периферического нерва до коры больших полушарий.
НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ

Совокупность расстройств, доминирующими симптомами которых являются боли психического происхождения. Это боли, возникающие в результате психической травмы и сопровождающиеся чувством тревоги или страха.
ПСИХОГЕННАЯ БОЛЬ

ПРИЧИНЫ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛИ
Ноцицептивная
Психогенная
Нейропатическая
Специфика онкологической боли в том, что большая часть онкологических пациентов страдают от нескольких видов боли одновременно.

Боль вызвана непосредственно опухолью;
Боль в результате противоопухолевой терапии;
Боль, как следствие общей слабости;
Боль при сопутствующих заболеваниях.
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БОЛИ У ПАЦИЕНТОВ С ОНКОЛОГИЕЙ

ОЦЕНКА БОЛИ
Вербальная рейтинговая шкала
Лицевая шкала боли
Визуально аналоговая шкала
Числовая шкала боли
Различные варианты опросников

Терапия хронического болевого синдрома

«неинвазивность»
«по часам»
«по восходящей»
«индивидуально»
«с вниманием к деталям»
ОСНОВНЫЕ
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛИ

ТРЕХСТУПЕНЧАТАЯ ЛЕСТНИЦА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ВОЗ
1
2
3
Сильные опиоиды
Слабые опиоиды
± адъюванты
Неопиоидные анальгетики
± адъюванты
Боль не проходит
или нарастает
БОЛЬ
Боль не проходит
или нарастает
± адъюванты
WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996

1-я ступень – СЛАБАЯ БОЛЬ
Неопиоидные анальгетики, в т.ч. НПВС
Этиопатогенетическая терапия при метастатическом поражении костей
Этиопатогенетическая терапия распространенных опухолевых процессах
Купирование прорывов боли на фоне длительной терапии опиоидами

ПРЕПАРАТЫ
Ацетилсалици-ловая кислота
Диклофенак натрия
Ибупрофен
Индометацин
Кетопрофен
Кеторолак
Лорноксикам
Метамизол натрия
Напроксен
Нимесулид
Парацетамол
Целекоксиб

Часто встречаемые побочные эффекты неопиоидных аналгетиков
Со стороны ЖКТ (тошнота, диспепсия, язвы желудка и ДПК, ЖКК, диарея)
Со стороны почек (нефриты, почечная недостаточность, артериальная гипертензия)
Со стороны крови (коагулопатии, тромбоцитопении)
Прочее (головная боль, сердечная недостаточность, бронхоспазм и др.)

Режим дозирования
Терапию начинают с рекомендованной в инструкции суточной дозой (и кратностью введения), которая в последующем не меняется.
При неэффективности препараты не меняют и дозы не увеличиваются, а переходят ко 2-й ступени обезболивания «лестницы ВОЗ».

2-я ступень – УМЕРЕННАЯ БОЛЬ
ТРАМАДОЛ
Растворы для инъекций
Таблетки
Таблетки ретард
Капсулы
Ректальные свечи

достоинства
слабо выраженные побочные эффекты опиоидов : тошнота, запоры, нет угнетения дыхания
минимальный наркогенный потенциал
не приводит к развитию лекарственной зависимости
высокоэффективен в терапии боли слабой и умеренной силы
недостатки
Эффективен только при умеренной боли
Максимально разрешенная доза 600 мг/сут.
Анальгетический потенциал 0,1
Характеристика трамадола

Побочные эффекты трамадола
Нервная система (головокружение, головная боль, утомляемость, заторможенность, депрессия, нарушение координации движения и др.)
Желудочно-кишечный тракт (сухость во рту, тошнота, метеоризм, запоры и др.)
Сердечно-сосудистая система (тахикардия, гипотензия, обморок и др.)
Аллергические реакции (крапивница, зуд и др.)
Прочее

Режим дозирования
Терапию начинают с минимальной дозы:
50 мг каждые 8 часов (3 р/сут)
Ежедневно оценивают эффективность и при необходимости увеличивают дозу до 600 мг/сут (максимальная суточная доза)

3-я ступень – СИЛЬНЫЕ ОПИОИДЫ
Морфина гидрохлорид
(1% раствор для инъекций)
Фентанил
(трансдермальная терапевтическая система)
Тримеперидин (промедол)
Фентанил (раствор для инъекций 0,005%)

достоинства
Сильный анальгетик
Аналгезия 4-6 часов
Нет «потолка» анальгетической дозы
Управляемая аналгезия, возможность быстрого подбора анальгетической дозы
недостатки
Активные метаболиты
Ярко выраженные классические для опиоидов побочные эффекты (особенно ЖКТ-ассоциирован-ные)
Гистаминоподобные реакции (бронхоспазм, крапивница и др.)
Характеристика морфина
Анальгетический
потенциал 1,0

достоинства
Наиболее сильный анальгетик (анальгетический потенциал=100)
Стабильный контроль боли (72 часа)
Нет «потолка» анальгетической дозы
Наркогенный потенциал ниже, чем у истинных опиатов
Неактивные метаболиты !!!
Реже, чем истинные опиаты вызывает расстройства функции ЖКТ (спазм сфинктера Одди, запоры)
Широкая линейка дозировок
недостатки
Длительный подбор дозы, но он облегчается наличием различных дозировок
Не следует применять при гипертермии, гипергидрозе
Возможен контактный дерматит
Характеристика фентанила
Трансдермальная терапевтическая
система фентанила (МАТРИФЕН)
12,5мкг/ч
25 мкг/ч
50 мкг/ч
75 мкг/ч
100 мкг/ч

Промедол не должен использоваться при терапии хронической боли
нейротоксичность метаболитов (нормеперидина), что оговорено в ряде зарубежных руководств, где разрешенная продолжительность терапии этим препаратом не превышает 2-3 дней
недостаточная продолжительность действия
недостаточная анальгетическая эффективность(анальгетический потенциал промедола составляет только 1/3 от потенциала морфина)

приходящие
Тошнота, рвота
Сонливость
Ступор
Галлюцинации
Острая задержка мочи
постоянные
Запоры
Сухость во рту
Физическая зависимость
Угнетение дыхания
Миоз
Потливость
Зуд
Побочные эффекты опиоидов

Младше 65 лет
10 мг морфина при нормальной функции почек каждые 6 часов
Повышение интервала до 8, 12 часов при нарушенной функции почек
Старше 65 лет
5 мг морфина при нормальной функции почек каждые 6 часов
Повышение интервала до 8, 12 часов при нарушенной функции почек
Режим дозирования морфина

Титрование дозы морфина
Препарат вводится через равные промежутки времени вне зависимости от наличия боли
При «прорыве» боли дополнительно вводится 1/6 суточной дозы морфина
На следующий день проводится переоценка лечения(суммируется суточная доза и дополнительные дозы при «прорывах» боли) и полученная доза равномерно распределяется на сутки

Режим дозирования фентанила (матрифена)
Терапию начинают с дозы 25 мкг/ч (для пациентов старше 65 лет – 12,5 мкг/ч)
Переоценку производят через 3-е суток и по необходимости увеличивают дозу на 25 мкг/ч каждые 72 часа (для пациентов старше 65 лет – на 12,5 мкг/ч)

Перевод с инъекционных форм опиоидов на трансдермальную терапевтическую систему
После аппликации ТТС фентанила – в течение 12 часов продолжают введение инъекционного опиоида в назначенной дозе
Затем в течение от 12 до 24 часов дозу уменьшают вдвое
И с 24 часов (после аппликации) инъекционную форму отменяют

Терапия нейропатической боли

Причины нейропатической боли
опухолевые повреждения ЦНС и периферических нервов
осложнения опухолевого процесса (переломы, язвы, лимфостаз и др.)
осложнения противоопухолевого лечения:
- хирургического лечения (фантомный, постмастэктомический синдромы);
- лекарственного лечения (химиоиндуцированная полинейропатия);
- лучевой терапии (лучевая миелопатия);
- фотодинамической терапии (обширные ожоговые повреждения)
системные метаболические нарушения (неопластические и паранеопластические).

Группы лекарственных препаратов
Антиконвульсанты
Антидепрессанты
Местные анестетики
Агонисты α-2 адренорецепторов
Опиаты
Неопиоидные анальгетики

Режим дозирования на примере антиконвульсантов
Прегабалин по схеме:
- 1-3 день – 75 мг 2 р/д
- 4-7 день – 150 мг 2 р/д
Через неделю проводится переоценка терапии и при недостаточной эффективности дозу увеличиваем вдвое, то есть по 300 мг 2 р/д (максимальная суточная доза – 600 мг)

Режим дозирования на примере антиконвульсантов
Габапентин по схеме:
1 день 300 мг на ночь
2 день 300 мг 2 р/д
3-7 день 300 мг 3 р/д
Через неделю проводим переоценку терапии и при недостаточном эффекте увеличиваем дозу вдвое (максимальная суточная доза – 3600 мг)

Инвазивные технологии в терапии хронического болевого синдрома
1. Интраспинальные методики (установка портов или помп):
эпидуральнное введение анальгетиков (лидокаин, маркаин, бупивикаин, морфин)
интратекальное введение анальгетиков
2. Выполнение блокад периферических нервов и нервных сплетений под УЗИ, КТ, R-навигацией
3. Нейролизис химический, феноловый, алкогольный, высокочастотный и криодеструкция нервных структур
4. Нейростимуляция на уровне спинного мозга и периферических нервов
5. Микрохирургическая криодеструкция корешков спинного мозга

Адъювантные анальгетики – или коанальгетики
Лекарственные препараты, которые дополняют и усиливают действие первичных анальгетиков:
Антидепрессанты
Противосудорожные средства
Кортикостероиды
Местные анестетики
Миорелаксанты
Антигистаминные препараты

Дайте возможность Пациентам увидеть жизнь в красках…без боли!