Диффузное аксональное повреждение (ДАП) головного мозга

ДАП
Под диффузным аксональным повреждением понимают полные или частичные, распространенные разрывы аксонов, часто сочетающиеся с мелкоочаговыми кровоизлияниями. Такие повреждения обусловлены травмой, преимущественно инерционного типа.

Эпидемиология
По данным National Institute of Health Traumatic Coma Data Bank (США), частота ДАП составляет 28-55% от всей тяжелой ЧМТ. Летальность при различных степенях тяжести ДАП колеблется от 47-70%. Диффузное аксональное повреждение является причиной смерти 35% пострадавших с тяжелой ЧМТ.

Типичная локализация аксональных повреждений (черные кружки) и очагов геморрагии (заштрихованные участ­ки). К. Bostrom, C.G. Helander (1986).

Классификация
Первый тип тяжести (легкая) – поражение распространяется на парасагиттальные отделы лобных долей, перивентрикулярные отделы височных долей и, менее вероятно, теменные и затылочные доли, внутреннюю и наружную капсулы, мозжечок.
Второй тип (средняя) – поражения первого типа сопровождаются вовлечением мозолистого тела, его валика и тела. В процесс могут быть вовлечены обе стороны мозолистого тела. Встречается у 20% пострадавших.
Третий тип (тяжелая) – к поражениям второго типа присоединяются поражения ростральных отделов ствола мозга (верхние мозжечковые ножки, медиальная петля, кортикоспинальные тракты).

Классификация

Патоморфология
Диагноз ДАП может быть верифицирован при обязательном наличии трех типов повреждений мозга, характерных для этого вида ЧМТ:
1) диффузное повреждение аксонов;
2) очаговое повреждение мозолистого тела;
3) очаговое повреждение дорсолатерального квадранта оральных отделов ствола мозга, переходящее на ножку мозжечка.

Аксональные шары
Типичные аксональные шары. Импрегнация серебром по Билыповскому, х400.

Аксональные шары.
Импрегнация серебром по Бильшовскому. Увеличение * 100.
Очаг демиелинизации.
Окраска по Шпильмейеру. Увеличение х 200.

Клиника
Длительное коматозное состояние, возникающее непосредственно в момент травмы и имеющее тенденцию к медленному восстановлению, обычно с плохим прогнозом.
Генерализованные позотонические реакции с симметричной либо асимметричной децеребрацией или декортикацией.
Выраженная стволовая симптоматика (отсутствие корнеальных рефлексов, симптом Гертвига — Мажанди, нарушения ритма и частоты дыхания)
Вегетативные нарушения (артериальная гипертензия, гипертермия, гипергидроз, гиперсаливация).
Выпадение обеих фаз калорического нистагма из-за наличия функционального блока между корково-подкорковыми и стволовыми вестибулярными образованиями
Пирамидные нарушения (асимметрии парезов, мозаичные нарушения рефлексогенных зон, гиперрефлексии, арефлексии или гипорефлексии). Патологические стопные рефлексы часто сопровождают ДАП .

Неврологическая симптоматика
Распределение пострадавших с ДАП в зависимости от глубины комы

Неврологическая симптоматика
Распределение пострадавших с ДАП в зависимости от длительности комы

Частота стволовых симптомов у пострадавших с ДАП

Диагностика
1.Диагностика ДАП основывается на учете биомеханики черепно-мозговой травмы(если имели место автотравма, кататравма или баротравма).
2. Коматозное состояние пострадавшего, наступившее сразу после ЧМТ, с выраженными нарушениями стволовых функций, генерализованными позо-тоническими реакциями и характерной симптоматикой симметричной или асимметричной децеребрации или декортикации дает все основания предполагать именно ДАП.
Однако всегда следует подтвердить его КТ-или МРТ-исследованием.

Лечение
Пострадавшие с ДАП, подтвержденным КТ и МРТ, не подлежат хирургическому лечению, в каком бы тяжелом состоянии они ни находились.
Показания к операции при ДАП возникают лишь при обнаружении сопутствующих очаговых повреждений (вдавленные переломы, оболочечные и внутримозговые гематомы), если они вызывают опасное сдавление головного мозга

Лечение
1. ИВЛ
2. Комплексная интенсивной терапия (поддержании обменных процессов с использованием энтерального (зондового) и парентерального питания, коррекции нарушений кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса, нормализации осмотического и коллоидного давления, системы гомеостаза).

Жюль Бьянки
Французский гонщик команды Marussia и участник Академии Ferrari скончался после продолжительного нахождения в коме – врачи констатировали диффузное аксональное повреждение головного мозга. (2014г.)

Спасибо за внимание!!!