Ревматойдный артрит

Артрит, неустановленной этиологии, продолжительностью более 6 недель

Распространенность ЮРА
До 14 лет 45,8:100 тыс. населения
Первичное обращение 12,6:100 тыс.
15-17 лет-116,4:100 тыс. населения
Первичное обращение 28,3:100 тыс.

Этиология ЮРА
Мультифакториальное заболевание
Семейная предрасположенность
Хроническое течение заболевания
Наличие патогенетических или ассоциированных маркеров
Вариабельность клинической картины зависить от пола и возраста

Антигены гистосовместимости
HLA: A2 B27 B 35 DR 5 DR8 DR1
Протективные маркеры
DR 2 DR7

Обследование детей с подозрением на ЮРА
Семейный , акушерский анамнез,
Анамнез заболевания
ОАК
Биохимический анализ крови:КФК, ЛДГ,альдолаза, трансаминазы)
Иммунология: СРБ, IgA, IgM,IgG,РФ,АНФ,АТ к ДНК, компоненты комплемента С3 С4, АНЦА, АТ к кардиолипинам

Исследование синовиальной жидкости
Посев крови, мочи, носоглоточной слизи, синовиальной жидкости на стерильность
ОАМ, анализ мочи по Зимницкому
Микробиологическое исследование на АГ и АТ к стрептококку, хламидиям , микоплазмам, бактериям кишечной группы, токсоплазмам, бруцеллам, трихинеллам, боррелиям
Серологическое исследование: Ат к вирусам простого герпеса, ЦМВ, гепатитам А, В, С.

Иммуногенетическое исследование (HLA система – локусы A,B,DR)
Пункция костного мозга
Инструментальное обследование:ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ суставов, брюшной полости, рентгенография грудной клетки, суставов, допплеровское исследование аорты, спирография, гастроскопия, эндоскопия толстого кишечника,ангиография
Консультации специалистов: окулист, онколог, гематолог, фтизиатр

Системный вариант ЮРА
10-20%
Начинается в любом возрасте

Цели терапии
Подавление воспалительной иммунологической активности
Купирование системных проявлений и суставного синдрома
Предотвращение или уменьшение деструкции суставов
Достижение ремиссии
Улучшение качества жизни
Минимализзация побочных эффектов терапии

Немедикаментозная терапия
Режим
Диета
ЛФК
Ортопедическая коррекция

НПВС
Синтезированны в 1883 году Баером
Вторая половина 20 века индометацин, напроксен, ибупрофен, диклофенак
21 век- синтез селективных НПВС
30 млн человек ежедневно принимает НПВС

Действие НПВС
Противовоспалительный эффект ( преимущественно подавляют эксудацию , в меньшей степени пролиферацию за исключением индометацина и диклофенака)
Анальгезия
Жаропонижающее действие
Антиагрегационное действие ( необратимое только у аспирина)
«вторичный» иммуносупрессивный эффект

Иммунодепрессанты
Угнетают Т- лимфоциты
Блокируют взаимодействие Т и В- лимфоцитов
Тормозят синтез АТ и иммунных комплексов
Нарушают синтез нуклеиновых кислот в растущих тканях
Побочное действие:
Инфекции
Снижение функции костного мозга
Хромосомные абберации
Тератогенность

Нетоксичные препараты
Плаквинил
Делагил
Соли золота
Сульфасалазин (улучшает объем движений в позвоночнике, примеяют при олигоартрите у мальчиков со спондилоартритом и серопозитивном полиартикулярном варианте) 30-40 мг/кг/сут Нельзя с НПВС с сульфогруппой ( найз, нимулид, немисулид)
Д-пеницилламин

Цитотоксические препараты
Антиметаболиты:
Метотрексат (10-15 мг/м2/нед.)
Азотиоприн
Меркаптопурин

Циклоспорин А
Сандиммун Неорал
Воздействует на клональную экспансию Т-лимфоцитов
Не действует на макрофаги – мало инфекционных осложнений
Приостанавливает деструкцию суставов
Не является цитостатиком
3,5-5 мг/кг
Недостаточно эффективен при серопозитивном варианте РА

Лефлунамид
АРАВА
Быстрое (1-2 нед) выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие
Снижает лабораторные показатели активности, улучшает клинику
Приостанавливает деструкцию суставов
Необратимо подавляет Т- лимфоциты
3 дня доза насыщения 100 мг/сут, далее 20 мг/сут
Не разрешен в детской практике

Биологические агенты
Ремикейд (Инфликсимаб)
Быстрый гормоноподобный эффект
Дозозависисмость 6-7-10 мг/кг
Гормоносберегающий эффект