Климакс. Хирургическая менопауза. Соматическая патология, ассоциируемая с постменопаузой

Определение
Климакс (климактерический период, климактерий) – возрастное физиологическое состояние организма, переход от репродуктивного периода к менопаузе
Менопауза - это последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией яичников (дату устанавливают ретроспективно, а именно после 12 месяцев отсутствия менструации).

В переходном периоде выделяют:
Пременопауза – период жизни, когда появляются климактерические симптомы (нейровегетативные, психоэмоциональные, обменно-эндокринные), до прекращения менструаций.
Менопауза - время последней менструации
Постменопауза - отсутствие менструаций в течение 12 мес и более. Выделяют раннюю постменопаузу (первые 2 года) и позднюю (продолжительность более 2 лет)
Перименопауза - период включающую пременопаузу и 2 года после менопаузы.

В настоящее время доминирует гипотеза о первичной недостаточности продукции
ингибина стареющими яичниками. Этот процесс, вероятно, контролируется геном
старения.
ингибина
ФСГ, а затем и ЛГ
появлению ановуляторных циклов и атрезии фолликулов
нарушает циклическую секрецию эстрадиола и прогестерона
наступает склероз яичников и необратимо нарушается фертильность.

Изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой с-ме
повышается порог чувствительности
гипоталамуса к эстрогенам,
утрачивается цирхоральный ритм выделения ГнРГ,
увеличивается выработка ФСГ и ЛГ
уменьшается синтез ингибина
формируется резистентность фолликулов к
гонадотропинам.
меняется соотношение и секреция эстрогенов (основной-эстрон, образуется из
андростендиона, секретируемого, в основном, надпочечниками и в меньшей
степени яичниками)
в постменопаузе не вырабатывается прогестерон
В пременопаузе постепенно возникает
недостаточность желтого тела,
прогрессирующе нарастает число ановуляторных
циклов, истощаются фолликулярные резервы.
Прекращение циклической функции яичников
совпадает с менопаузой.

Лабораторная диагностика климакса
Низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови (менее 30пг/мл)
Повышенная значения ФСГ (20 – 100 и выше мЕд/мл
Соотношение ЛГ /ФСГ менее 1
ЛГ выше 16-53 мЕд/мл
Соотношение гомонов эстрадиол/эстрон менее 1
Повышенный уровень мужских половых гормонов
Низкий уровень ингибина

Изменения в органах-мишенях
Органы-мишени к половым гормонам:
Половые органы
Молочные железы
Костно-мышечная система
Печень (метаболизм
липидов, ПССГ,
коньюгация метаболитов)
Кожа и волосы
Мозг
Сердечно-сосудистая
система
Толстый кишечник
Уретра и мочевой пузырь

Изменения в половых органах
Матка уменьшается на ⅓ своего объема
Эндометрий и миометрий постепенно атрофируются
Маточные трубы постепенно атрофируются, исчезает их проходимость
Ослабевают связки и мышцы
Уменьшается яичник, заменяется соединительной тканью
Постепенная потеря эластичности, упругости и истощения влагалища
Уменьшение выделения влагалищного секрета
Меняется кислотность влагалищной слизи (приводит к нарушению
микрофлоры и увеличивает риск ИППП)
Большие половые губы становятся дряблыми, малые половые губы атрофи-
руются, редеют лобковые волосы

Хирургическая менопауза- синдром возникающий после тотальной овариоэктомии.
Частота 70-80%
симптомы начинаются внезапно и быстро развиваются в
отличии от естественной менопаузы
чаще выявляют у оперированных в перименопаузе и у
пациенток с сопутствующей патологией
средний возраст 40 лет
большое количество
психо- эмоциональных
расстройств

Ведущий патогенетический фактор- гипоэстрогения
Даже при полном удалении яичников содержание эстрадиола в периферической крови не является драматически низким и часто превышает уровни его у более пожилых женщин с естественной менопаузой (очевидно за счет периферической конверсии надпочечниковых андрогенов в эстрогены).
Нарушения в гипоталамо-гипофизарной области (регулирующих кардиальную, васкулярную и температурную реакции организма)
Значительное повышение активности ЛГ и ФСГ
Дезорганизация адаптационных процессов может приводить к повышению уровня ТТГ и АКТГ
Дегенеративные процессы в мочевыделительной системе (атрофия мышечной и соединительной ткани, снижение васкуляризации)
Прогрессирование остеопороза

СИНДРОМ ПОСЛЕ
ТОТАЛЬНОЙ ОВАРИОЭКТОМИИ
Психо-эмоциональные
Нейро-вегетативные
Обменно-эндокринные
астенические
депрессивные
фобические
паранойяльные
истерические
проявления
проявляется приливами жара,
ознобом,
ощущением ползания мурашек
плохая переносимость жаркой
погоды
нарушение сна
боязнь замкнутых пространств
тахикардии
субъективных жалоб на сердцебиение
сжимающих болей в области сердца
повышения систолического АД
содержание общего
холестерина (на 20%),
ЛПНП(на 35%)
риска АГ, ИБС, ИМ
Урогенитальные рас-ва
(диспареуния,
дизурические явления,
кольпит, пролапс)
Ускорение остеопороза

Соматическая патология, ассоциируемая с постменопаузой
Без достаточного количества эстрогенов в периоде климакса нарушается
костеобразование, при этом кость постепенно разрушается. Также в результате
менопаузы нарушается усвоение Ca и P.
Потеря костной ткани достигает
1,1-3,5% в год
Возникает постепенно и бессимптомно
Остепороз ( у 40%)
Эстрогены оказывают геномный и негеномный эффекты на костную ткань.
Геномный эффект осуществляется посредством влияния на ЭР, негеномный — на
процессы апоптоза. В процесс костного ремоделирования вовлечено множество
эстрогензависимых факторов роста и цитокинов.
Эстрогены оказывают модулирующее
влияние на ряд цитокинов, стимулирующих
резорбцию кости (инсулинподобный
фактор роста 1 и 2, колониестимулирующий
фактор, остеопротегерин,
трансформирующий факторβ).
.

СВЯЗЬ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ
И БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА
Половые гормоны влияют на миелинизацию, воздействуя на олигодендроциты и
шванновские клетки.
от половых гормонов зависит количество дендритов и их разветвлений в нейроне
и количество синаптических связей, возникающих между нейронами.
влияют на формирование синапсов (синаптогенез) в тех областях ЦНС, которые
участвуют в регуляции репродуктивного поведения и в миндалевидном ядре), а
также в областях, которые регулируют синтез и выделение гормонов гипофизом
(в аркуатном гипоталамическом ядре и в преоптической области).
Кроме того, половые гормоны могут влиять на формирование контактов между
нейронами в когнитивных областях - гиппокампе и в коре головного мозга.
В целом активность всех нейротрансмиттерных систем, таких, как
адренергическая, дофаминергическая, ГАМК-ергическая, холинергическая и
серотониновая, регулируются половыми стероидными гормонами.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ
Эстрогены, действуя на специфические рецепторы в сосудистой стенке,
оказывают вазодилятирующий эффект за счет:
возможной блокады Сa- каналов
воздействия на эндотелиальные вазоактивные факторы;
обладают антипролиферативным влиянием на гладкомышечные клетки сосудов
и подавляют миграцию этих клеток.
Прогестерон также оказывает вазодилатирующее действие и снижает
реабсорбцию натрия в почечных канальцах вследствие антиальдостеронового
эффекта.
Гиперинсулинемия также ведет к задержке Na и воды
Особенности центральной гемодинамики (гипокинетический тип циркуляции и
увеличение ОПСС) способствуют повышению тонуса сосудов, обусловленного
нарастанием концентрации Na в клетках и снижением эстрогенов, обладающих
вазодилатирующими свойствами.
АГ

Схема патогенеза

Изменения метаболизма липидов и ЛП в постменопаузе
ТАГ
Общий холестерин
ЛННП
ЛПВП-3
ЛП(а)
ХС ЛПОНП
Апопротеины B, С- III
Липопротеины B, С- III
Общие ХС ЛПВП
ЛПВП-2
Гормональный дисбаланс у женщин в постменопаузе может изменять
метаболизм липидов и липопротеинов, усугубляя развитие атеросклероза.

Инсулинорезистентность периферических тканей и гиперинсулинемия являются
патогенетической основой метаболического сердечно-сосудистого синдрома, в
состав которого входят АГ, андроидное ожирение, сахарный диабет 2 типа и
дислипидемия.
Характеристика обмена инсулина в постменопаузе
Концентрации инсулина
Инсулин-резистентности
Центрального ожирения
Секреции инсулина
Элиминации инсулина
Инсулин-
чувствительности в
периферических тканях

УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Атрофический вагинит
сенильный уретрит,
цистоуретрит
восходящая рецидивирующая урологическая инфекция
опущение стенок влагалища
недержание мочи
Клиническая картина:
никтурия
частые мочеиспускания
безотлагательность позыва с
недержанием мочи или без него
стрессорное недержание мочи
гиперрефлексия
"переполненный" атоничный
мочевой пузырь
дизурия
невозможность полового акта