Клинический протокол по нозологии Острый холецистит

Утвержден
протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013
Острый холецистит у взрослых
Код по МКБ 10:
K80.0 камни желчного пузыря с острым холециститом
K81.0 острый холецистит
K82.0 закупорка желчного пузыря
K82.2 прободение желчного пузыря
Дата разработки протокола: 28.04.2013г.
Разработчик протокола:
Тургунов Ермек Мейрамович – доктор медицинских наук, профессор, хирург высшей квалификационной категории, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗ РК, независимый аккредитованный эксперт МЗ РК.
Рецензент: Альмамбетов Амирхан Галиханович - доктор медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории, руководитель отдела хирургии № 2 АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи».

Немедикаментозное лечение: режим 1, диета 0, установка назогастрального зонда при рвоте или при полном желудке перед операцией.
14.2 Медикаментозное лечение:
Эмпирическая антибиотикотерапия при ОХ рекомендуется (уровень доказательности - I, сила рекомендации - А).
Рекомендуемый выбор антибиотиков при неосложненном ОХ (уровень доказательности - I, сила рекомендации - А):
Цефазолин 1 г в/в каждые 8 часов или Цефуроксим 1,5 г в/в каждые 8 часов.
У пациентов с аллергией к β-лактамным антибиотикам – Фторхинолоны.
При осложненном ОХ, включая высокий риск анаэробной инфекции (уровень доказательности I, сила рекомендации - А):
Цефуроксим 2 г в/в каждые 8 часов или Эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа.
Ингибиторы бетта-лактамаз:
Ампициллина натриевая соль, сульбактама натриевая соль 1,5-3 г в/в каждые 6 часов, при риске энтерококковой инфекции - комбинация с Гентамицином 240 мг в/в каждые 24 часа.
У пациентов с аллергией к β-лактамным антибиотикам - Фторхинолоны в комбинации с Метронидазолом 500 мг в/в каждые 6 часов.

Продолжительность терапии в послеоперационном периоде зависит от особенностей клинического течения. При осложненных случаях может быть пролонгирована до 5-7 суток. Переход на антибактериальную пероральную терапию возможен после восстановления функции ЖКТ (уровень доказательности - I, сила рекомендации - А).
Отсутствие лихорадки в течение 24 часов (температура тела <38ºС), способность перорального приема, нормальные показатели лейкоцитов в крови, при этом уровень палочкоядерных нейтрофилов - 3% или менее являются критериями для прекращения антибактериальной терапии (уровень доказательности - II, сила рекомендации - А).
Перечень основных лекарственных средств:
Спазмолитические препараты
Антибактериальные препараты (цефалоспорины II-III поколения)
Нестероидные противовоспалительные препараты
Кристаллоидные растворы для инфузии (солевые, 5% раствор глюкозы)
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Средства для наркоза
Расходные материалы для проведения лапароскопической и (или) открытой холецистэктомии
Набор для чрескожной пункции и дренирования желчного пузыря
Антибактериальные препараты (ингибиторы бетта-лактамаз, фторхинолоны, карбопенемы, аминогликозиды).
Раствор новокаина 0,5%-1%
Наркотические анальгетики
Коллоидные плазмозаменяющие растворы
Свежезамороженная плазма
Компоненты крови

Другие виды лечения: проведение новокаиновой блокады круглой связки печени для купирования болевого синдрома при ОХ широко рекомендуется в советских и российских руководствах, в то же время отсутствуют данные доказательной медицины об эффективности данного метода.
Хирургическое вмешательство:
Общеприняты следующие понятия:
Ранняя холецистэктомия- в течение 72 часов с момента поступления
Отсроченная холецистэктомия- - инициация лечения с консервативной терапии, включая антимикробную с последующей ХЭ через 8-12 недель.
Стандартная открытая холецистэктомия- - с помощью верхней срединной лапаротомии или поперечной лапаротомии в правом подреберье с длиной разреза на коже более 6 см.
Минилапаротомная (МЛТ) холецистэктомия- - поперечная лапаротомия в правой подреберной области с длиной разреза на коже менее 6 см.
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) - использование 10 мм субксифоидального и одного или двух 5 мм боковых троакаров для проведения холецистэктомии и 10 мм троакара для введения лапароскопической оптики.

Оптимальное время операции - ранняя холецистэктомия в течение 72 часов от момента поступления (уровень доказательности - I, сила рекомендации - А).
Объем операции - открытая холецистэктомия (лапаротомия или минилапаротомия) или лапароскопическая холецистэктомия (уровень доказательности - I, сила рекомендации - А).
В отдельных случаях как первый этап выполняется чрескожная пункционная холецистостомия или эндоскопическое дренирование ЖП.
МЛТ холецистэктомия безопасна и применима как экстренная процедура при остром холецистите имеет преимущества перед стандартной лапаротомной холецистэктомией в сроках выздоровления и косметичности (уровень доказательности – I).
ЛХЭ в сравнении с МЛТ холецистэктомией имеет большую продолжительность операции, но показывает несколько меньшую продолжительность послеоперационной госпитализации и более комфортное выздоровление (уровень доказательности – I).
Установление контрольного дренажа при технически простой и не осложненной холецистэктомии не рекомендуется (уровень доказательности - I, сила рекомендации - А).

Рекомендуется ли эмпирическая антибиотикотерапия при остром холецистите и каков уровень доказательности и сила рекомендации вашего ответа?
а) нет (УД- I, СР- А).
б) да (УД – II, СР-А)
в) нет (УД – I, СР - В)
г) да (УД – I, СР-А)
д) да(УД- I, СР-В)