Лимфодиссекция в хирургии рака желудка

Определить частоту поражение лимфатических коллекторов в зависимости от локализации, распространенности, гистологического строения опухоли и стадии заболевания
Установить оптимальный объем лимфодиссекции при субтотальных резекциях желудка и гастрэктомиях
Уточнить семантические аспекты терминологии в хирургии рака желудка
Конкретизировать технические этапы радикальных оперативных вмешательств при раке желудка

78 больных с диагнозом «рак желудка» за 2010 - 2018 г.г.
МУЖЧИНЫ – 78,5% ЖЕНЩИНЫ – 21,5%
Возраст 25 - 79 лет
Кардиальный (кардио-эзофагеальный) отдел – 8 (10,2%)
Медиагастральный отдел – 17 (21,8%)
Антральный отдел – 32 (41,1%)
Пилорический канал – 21 (26,9%)
Аденокарцинома
высоко- и умеренно дифференцированная – 15 (19,3%)
низкодифференцированная (перстневидноклеточная) - 56 (71,7%)
плоскоклеточный (железисто-плоскоклеточный) рак – 7 (8,9%)

ФОРМЫ И СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Узловые формы – 65 (83,3%)
Диффузно-инфильтративные формы – 13 (17,7%)
T2 N0 M0 - 5 (6,4%)
T3 N1 M0 - 64 (82,1%)
T4 N1+2 M0 - 9 (11,5%) (прорастание в диафрагму – 2; в левую долю печени – 1; в поджелудочную железу – 4; в поперечно-ободочную кишку – 2), из них T4 N2 M+ - 3 (3,8%)

Регионарные лимфатические узлы (N1)

Регионарные лимфатические узлы (N2)
НЕ МЕНЕЕ 15 ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ!!!

Группы регионарных лимфатических узлов желудка (Японская классификация)

Метастазирование в лимфатические узлы при кардиальной (кардио-эзофагеальной) локализации опухоли (8)
Параэзофагеальные – 8
Чревного ствола – 8
Общей и собственной печеночной артерии – 7
Селезеночной артерии – 2
Ворот селезенки – 0
Парааортальные – 2 ?
Диафрагмальные (над- и под-) – 4
Медиастинальные – 0

Метастазирование в лимфатические узлы при медиагастральной локализации опухоли (17)
Параэзофагеальные – 17
Чревного ствола – 17
Общей и собственной печеночной артерии- 12
Селезеночной артерии – 2
Ворот селезенки (желудочно-селезеночная связка)– 2
Парааортальные – 0
Гепатодуоденальные - 9
Ретропанкреатические и брыжеечные – 0

Метастазирование в лимфатические узлы при пилоро-антральной локализации опухоли (48 из 53 случаев)
Параэзофагеальные – 2
Чревного ствола (левая желудочная артерия) – 37
Общей и собственной печеночной артерии- 22
Селезеночной артерии – 0
Ворот селезенки – 0
Парааортальные – 0
Гепатодуоденальные и пилорические - 32
Ретропанкреатические и брыжеечные – 0

Поражение лимфоузлов и локализация опухоли

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Дистальная субтотальная резекция желудка - 53
с лимфодиссекцией D-2,5 - 46
с лимфодиссекцией D-3 - 7
по Billroth-1 - 51
По Mayngoth – Braun – 2
с резекцией поджелудочной железы – 1
с правосторонней гемиколэктомией – 1
Гастрэктомия по Roux – 25
с лимфодиссекцией D-2,5 - 14
с лимфодиссекцией D-3 - 11
с резекцией диафрагмы – 2
с резекцией печени – 1
резекцией поджелудочной железы – 3
с резекцией ободочной кищки - 1

Повторно оперированные - 4
Перенесли дистальную резекцию желудка по «Бальфуру» (Balfur)» - 4
MTS-пораженные лимфатические узлы: гепатодуоденальной связки, парааортальные, чревного ствола, общей и собственной печеночной артерии, селезеночной артерии, параэзофагеальные, нижние диафрагмальные, верхней брыжеечной артерии
Холелитиаз - 4
Паллиативный объем вмешательства - 3 (гастро-энтероанастомоз – 2; наружная еюностомия - 1)
«радикальный» объем вмешательства - 1 (субтотальная резекция культи желудка с гастро-дуоденоанастомозом по Billroth-1)

Объем лимфодиссекции D2
(Japanese Classification of Gastric Carcinoma)

Лимфодиссекция D2
(Japanese Classification of Gastric Carcinoma)

Уровень резекции и виды анастомозов
при раке желудка
(Japanese Classification of Gastric Carcinoma)
Roux-en-Y
Billroth II

Кровоснабжение желудка и границы дистальной резекции

Варианты дистальной резекции желудка по Billroth II

Субтотальная дистальная резекция желудка

Гастрэктомия и пищеводно-тощекишечный анастомоз
(Japanese Classification of Gastric Carcinoma)

Гастрэктомия с резекцией нижнегрудного отдела пищевода

Гастрэктомия с резекцией нижнегрудного отдела пищевода

Продолжительность лимфодиссекции D 2,5 – 90 мин. (от 65 до 115 мин.)
Продолжительность лимфодиссекции D 3 – 120 мин. (от 105 до 135 мин.)
Средняя продолжительность дистальной субтотальной резекции желудка по Billroth I c лимфодиссекцией D 2,5 – 200 мин.
Средняя продолжительность гастрэктомии по Roux c лимфодиссекцией D 2,5 – 230 мин.
Средняя продолжительность гастрэктомии по Roux c лимфодиссекцией D 3 – 250 мин.
Продолжительность оперативных вмешательств по поводу рака желудка с лимфодиссекцией

Длительность лимфореи в раннем послеоперационном периоде - 8-23 суток
Раневые осложнения – 0
Перитонеальные осложнения – 0
Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза – 1
(1-?)
Общесоматические осложнения:
тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей – 2
экссудативный плеврит – 2
бронхопневмония - 1
Летальность – 0
Непосредственнные результаты оперативных вмешательств по поводу рака желудка

Отдаленные результаты оперативных вмешательств по поводу рака желудка с лимфодиссекцией
отдаленный период свыше 3 лет прослежен у 27 пациентов;
из них свыше 5 лет – у 12 пациентов;
скончались в первые 3 года от генерализации онкологического процесса 35 больных (45%).

Выводы
Зависимости между типом гистологического строения и уровнем метастазирования в регионарные лимфоузлы не выявлено.
Пилорические, парапанкреатические и лимфатические узлы гепатодуоденальной связки метастатически поражаются преимущественно при медиагастральной и дистальной локализации опухоли.
Параэзофагеальные, верхние парааортальные и диафрагмальные лимфоузлы метастатически поражаются при проксимальной (кардиоэзофагеальной) и медиагастральной локализации опухоли.
Оптимальным объемом лимфодиссекции при радикальных оперативных вмешательствах по поводу рака желудка является D-2,5.
Лимфодиссекция гепатодуоденальной связки должна сопровождаться холецистэктомией.
Дистальную субтотальную резекцию желудка целесообразно выполнять от пищеводно-желудочного сегмента по малой кривизне до верхних коротких желудочных сосудов по большой.
Реконструктивный этап дистальной субтотальной резекции желудка целесообразно выполнять по Billroth I (с термино-терминальным гастродуодено-анастомозом).
Семантические определения в хирургии желудка требуют коррекции.