Комбинированные хирургические методики Панкреатобилиарной области

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ГИБРИДНЫХ МЕТОДИК
Сложность или невозможность канюляции (более 5 минут, 5 попыток выполнения или более 1 канюляции панкреатического протока) и проведения ЭПСТ;
Трудный доступ к БДС;
Трудности реканализации стриктуры;
Невозможность литоэкстракции;
Вследствие:
Измененной анатомии верхних отделов ЖКТ (оперативные вмешательства в анамнезе)
Вид БДСК после резекции желудка Бильрот-II
Маринова Л.А., endoexpert.ru
Интрадивертикулярное расположение БДСК
Одного или множественных дивертикулов ДПК;
Множественные дивертикулы ДПК
Парапаппилярные дивертикулы
Стриктуры общего желчного протока
Маринова Л.А., endoexpert.ru
Аванесян Р.Г., Федотов Б.Л. Холедохолитиаз в нестандартных ситуациях. Диагностика и лечение. Учебное пособие, Санкт-Петербург, 2019
Опухолевой инфильтрации
Ponchon T, Valette PJ, Bory R, et al. Evaluation of a combined percutaneous-endoscopic procedure for the treatment of choledocholithiasis and benign papillary stenosis. Endoscopy 1987; 19: 164–166.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ГИБРИДНЫХ ОПЕРАЦИЙ

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ РХПГ
Предлагается для выполнения только у пациентов с подтверждёнными конкрементами желчных путей;
Сложность проведения полноценной визуализации и диагностики (УЗИ, МРХПГ, ЭУС) в течение 72-часового промежутка до ЛХЭ;
Необходимость 2 анестезиологических пособий;
Сложности дальнейшего проведения ЛХЭ (“avalanche” effect):
Частота конверсий 8-55%;
Этиология: разрушение сфинктера Одди, последующая бактериальная колонизация, воспаление и склерозирование, препятствующее полноценной диссекции области треугольника Кало;
Lapo Bencini, Cinzia Tommasi, Roberto Manetti, Marco Farsi. Modern approach to cholecysto-choledocholithiasis. World J Gastrointest Endosc 2014 February 16; 6(2): 32-40
McAlister V, Davenport E, Renouf E. (2009) Cholecystectomy deferral in patients with endoscopic sphincterotomy. Cochrane Database Syst Rev (4):CD006233. DOI: 10.1002/14651858.CD006233.pub2.
Claudio Ricci et al. Comparison of Efficacy and Safety of 4 Combinations of Laparoscopic and Intraoperative Techniques for Management of Gallstone Disease With Biliary Duct Calculi A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Surg. doi:10.1001/jamasurg.2018.1167

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РХПГ
Пациенты с низким риском холедохолитиаза, интраоперационное обнаружение конкремента или холедохолитиаз, обнаруженный после ЛХЭ
Необходимость 2 анестезиологических пособий;
Риск неполноценной санации билиарного дерева, неуспешной ЭПСТ -> необходимость повторных вмешательств;
РХПГ, проведённая после ЛХЭ, позволяет устранить подтекание желчи -> более низкая частота возникновения фистул;
Lapo Bencini, Cinzia Tommasi, Roberto Manetti, Marco Farsi. Modern approach to cholecysto-choledocholithiasis. World J Gastrointest Endosc 2014 February 16; 6(2): 32-40
Claudio Ricci et al. Comparison of Efficacy and Safety of 4 Combinations of Laparoscopic and Intraoperative Techniques for Management of Gallstone Disease With Biliary Duct Calculi A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Surg. doi:10.1001/jamasurg.2018.1167

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ РХПГ: RENDEZ-VOUS
Мерсаидова К.И., Прудков М.И., Нишневич Е.В., Багин В.А., Тарасов Е.Е., Исакова Е.В. Лапароэндоскопические вмешательства при холецистохоледохолитиазе (техника Rendezvous). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;7:36-41. https://doi.org/10.17116/hirurgia201907136
A. Tekin et al. Laparoendoscopic ‘‘rendezvous’’ versus laparoscopic antegrade sphincterotomy for choledocholithiasis. Surgery Vol. 144, 3

МЕТОДИКА ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Мерсаидова К.И., Прудков М.И., Нишневич Е.В., Багин В.А., Тарасов Е.Е., Исакова Е.В. Лапароэндоскопические вмешательства при холецистохоледохолитиазе (техника Rendezvous). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;7:36-41. https://doi.org/10.17116/hirurgia201907136

МЕТОДИКА ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Этап 1: лапароскопический
Этап 2:
Rendez-vous
F. Pereira-Graterol et al. Maniobra de ‘‘rendez-vous’’ como una opción técnica de acceso a la vía biliar: reporte de casos. Revista de Gastroenterología de México, Volume 77, Issue 4, October–December 2012, Pages 224-228
А) захват проводника корзиной Дормиа
Б) проведение из просвета в просвет

МЕТОДИКА ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Этап 3:
эндоскопический
F. Pereira-Graterol et al. Maniobra de ‘‘rendez-vous’’ como una opción técnica de acceso a la vía biliar: reporte de casos. Revista de Gastroenterología de México, Volume 77, Issue 4, October–December 2012, Pages 224-228
Erik Deslandres; Michel Gagner; Alfons Pomp; Marcel Rheault; Raymond Leduc; Richard Clermont; Jacques Gratton; Edmond J. Bernard (1993). Intraoperative endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy. , 39(1), 54–58. doi:10.1016/s0016-5107(93)70011-5
Этап 4:
Второй лапароскопический

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ РХПГ: RENDEZ-VOUS
Минимальная инвазивность;
Приемлемая кривая обучаемости:
Одноэтапность: отсутствие необходимости повторного наркоза, снижение стоимости лечения;
Снижение риска развития панкреатита в послеоперационном периоде;
Эндоскопический компонент вмешательства выполняется в положении пациента на спине; логистические проблемы
Выбор одно/двухэтапной техники вмешательства зависит от опыта и предпочтений хирурга и эндоскописта, экономики здравоохранения данного региона
Lapo Bencini, Cinzia Tommasi, Roberto Manetti, Marco Farsi. Modern approach to cholecysto-choledocholithiasis. World J Gastrointest Endosc 2014 February 16; 6(2): 32-40
Ansaloni et al. World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:25
Wakabayashi et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:73–86

РЕЗЮМЕ
Lapo Bencini, Cinzia Tommasi, Roberto Manetti, Marco Farsi. Modern approach to cholecysto-choledocholithiasis. World J Gastrointest Endosc 2014 February 16; 6(2): 32-40

Claudio Ricci et al. Comparison of Efficacy and Safety of 4 Combinations of Laparoscopic and Intraoperative Techniques for Management of Gallstone Disease With Biliary Duct Calculi A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Surg. doi:10.1001/jamasurg.2018.1167

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Ansaloni et al. World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:25

ЭУС-КОНТРОЛИРУЕМОЕ
RENDEZ-VOUS
Высокая диагностическая точность ЭУС в диагностике конкрементов общего желчного протока:
Чувствительность - 89–94%, специфичность - 94–95%;
Доступен для визуализации дистальный отдел ОЖП и БДС;
Выявляются патологические образования малых размеров (до 2 мм);
Детальная информация об анатомии желчных путей и ассоциированных панкреато-билиарных заболеваниях;
Одно анестезиологическое пособие и для диагностики, и для непосредственного лечения;
Снижение риска холангита/острого панкреатита;
Снижение длительности госпитализации и стоимости лечения при сохранении положительных исходов для пациента;
Fusaroli, P.; Lisotti, A. EUS and ERCP in the Same Session for Biliary Stones: From Risk Stratification to Treatment Strategy in Different Clinical Conditions. Medicina 2021, 57, 1019.

КАНДИДАТЫ ДЛЯ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Fusaroli, P.; Lisotti, A. EUS and ERCP in the Same Session for Biliary Stones: From Risk Stratification to Treatment Strategy in Different Clinical Conditions. Medicina 2021, 57, 1019.

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Isayama H. et al. The endoscopic ultrasonography-guided rendezvous techniquefor biliary cannulation: a technical review. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:413–420
Линейный датчик: оптимальное направление сканирования и угла пункции
Расширенный инструментальный канал
Алексеев К.И., Васильев И.В., Осипов А.С., Маады А.С., Будзинский С.А., Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Галкова З.В., Чернякевич П.Л., Андреева О.Н. Первый отечественный опыт выполнения холедоходуоденостомии под контролем эндоскопической ультрасонографии редакционные статьи // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2013. №2.
Пункционная игла 19G
Проводник

МЕТОДИКА ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НМИЦ им. В.А. Алмазова

МЕТОДИКА ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НМИЦ им. В.А. Алмазова

МЕТОДИКА ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Isayama H. et al. The endoscopic ultrasonography-guided rendezvous techniquefor biliary cannulation: a technical review. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:413–420

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ПУНКЦИИ
Трансдуоденально
(TD route)
Isayama H. et al. The endoscopic ultrasonography-guided rendezvous techniquefor biliary cannulation: a technical review. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:413–420

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ПУНКЦИИ
Shiomi H. et al. Endoscopic Ultrasound‑Guided Rendezvous Technique for Failed Biliary Cannulation in Benign and Resectable Malignant Biliary Disorders. Digestive Diseases and Sciences (2018) 63:787–796

Технический успех – 86,1%
Клинический успех – 80,8%
Частота возникновения осложнений – 14%
Shiomi H. et al. Endoscopic Ultrasound‑Guided Rendezvous Technique for Failed Biliary Cannulation in Benign and Resectable Malignant Biliary Disorders. Digestive Diseases and Sciences (2018) 63:787–796

RENDEZ-VOUS: PTE-RV
Bokemeyer et al. Percutaneous-transhepatic-endoscopic rendezvous procedures are effective and safe in patients with refractory bile duct obstruction. United European Gastroenterology Journal 2019, Vol. 7(3) 397–404

ПОКАЗАНИЯ
Хирургически изменённая анатомия верхних отделов ЖКТ;
Пациенты, которым уже выполнялось чрескожное дренирование желчных путей;
Ponte A. et al. Percutaneous Transhepatic Cholangiography Rendez-Vous Procedure to Reach the Duodenum for Enteroscopy-Assisted Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Surgically Altered Anatomy. GE Port J Gastroenterol 2017;24:305–307

RTE-RV VS PTC
Bokemeyer et al. Percutaneous-transhepatic-endoscopic rendezvous procedures are effective and safe in patients with refractory bile duct obstruction. United European Gastroenterology Journal 2019, Vol. 7(3) 397–404

Testoni PA, Mariani A, Aabakken L, et al. Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2016; 48: 657–683