Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови у беременных

ДВСсиндром
это универсальный, неспецифический синдром, характеризующийся прижизненным образованием тромбоцитарно­фибриновых тромбов в системе микроциркуляции, ведущий к развитию тромбозов, геморрагий и глубокому нарушению функций органов и систем.

КЛАССИФИКАЦИЯ
ДВСсиндром может протекать в виде хронической, подострой и острой форм, что соответствует I, II и III фазам его развития.

ЭТИОЛОГИЯ
Развитие хронической формы (I фазы) ДВСсиндрома возможно при:
●доброкачественных опухолях матки и придатков;
●неразвивающейся беременности в I и начале II триместров гестации, у пациенток с указанием в анамнезе на наличие АФС и циркуляцию волчаночного антикоагулянта и антифосфолипидных АТ;
●сопутствующих экстрагенитальных заболеваниях — пороках сердца, артериальной гипертензии и патологии сосудов, посттромбофлебитическом синдроме;

ЭТИОЛОГИЯ
Развитие хронической формы (I фазы) ДВСсиндрома возможно при:
● системных заболеваниях: сахарный диабет 1–2го типов, метаболический синдром, системная красная волчанка, заболевания почек, печени, обструктивные заболевания лёгких и бронхиальная астма;
●длительном приёме гормональных средств в связи с онкологическими заболеваниями, на фоне химиотерапии и лучевого лечения;
●СГЯ при ЭКО (лёгкие формы при диаметре яичников менее 6 см, средней тяжести — при диаметре 6–12 см;

ЭТИОЛОГИЯ
Развитие хронической формы (I фазы) ДВСсиндрома возможно при:
● гормональной контрацепции с использованием эстроген­гестагенных препаратов и ЗГТ перименопаузального периода;
●тромбофилических проявлениях в анамнезе
●скрытых формах тромбофилии
●при синдроме системного воспалительного ответа.

ЭТИОЛОГИЯ
после оперативного вмешательства, провоцирующего развитие активации свёртывания крови, при воздействии физических форм хирургической энергии (электрокоагуляция, лазерная коагуляция), медикаментозного склерозирования сосудов миоматозного узла.

ЭТИОЛОГИЯ
Развитие подострой формы (II фазы) ДВСсиндрома в гинекологической практике возможно при:
●при онкологии, за счёт выброса тканевого фактора, факторов некроза опухоли, блокады ингибиторной активности антитромбина III, протеинов С и S.

ЭТИОЛОГИЯ
подострой формы (II фазы) ДВСсиндрома
●при тяжёлых формах СГЯ (диаметр яичника более 12 см)
●при геморрагическом шоке;
●длительная задержка погибшего плода в матке (более 3–4 нед);
●гнойно-септические заболевания
осложнения в послеоперационном периоде и септический аборт.

ЭТИОЛОГИЯ
подострой формы (II фазы) ДВСсиндрома
некроз миоматозного узла
длительное лечение антибиотиками, глюкокортикоидами, неэффективное лечение антикоагулянтами или передозировка непрямых антикоагулянтов.

ЭТИОЛОГИЯ
Острая форма (III фаза) ДВСсиндрома возможна при:
●геморрагическом шоке;
●септическом шоке;
●анафилактическом шоке;

ЭТИОЛОГИЯ
Острая форма (III фаза) ДВСсиндрома возможна при:
●при HELLPсиндроме и тромбоцитопенической пурпуре как самостоятельных проявлениях катастрофического АФС.
Особенность этих состояний - генерализованный микротромбоз.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
ДВС-СИНДРОМА:
биологическая сущность — тромбообразование в системе микроциркуляции и нарушение функций жизненно важных органов и систем в ответ на повреждающее действие пусковых факторов (тканевого тромбопластина системы гемостаза).

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
хроническое течение ДВСсиндрома (I фаза) : умеренно выраженные признаки тромботического поражения микроциркуляции в различных органах и тканях - незначительные проявления синдрома полиорганной недостаточности
Геморрагических симптомов при этой форме не бывает.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
хроническое течение ДВСсиндрома (I фаза) :
лабораторно D-димер,
умеренное снижение активности антитромбина III;

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
хроническое течение ДВСсиндрома (I фаза) :
● общая свёртываемость крови соответствует гиперкоагуляции, но может и не отличаться от нормы;
●содержание фибриногена обычно повышено или не отличается от нормы;
●выраженная гиперагрегация тромбоцитов.

II фаза ДВСсиндрома (подострое течение)
спонтанных геморрагий, как правило, еще не отмечают, но при выполнении инвазивных манипуляций и операций возможно развитие интраоперационного кровотечения.
кровоизлияния под слизистые и конъюнктиву.
Без проведения заместительной терапии данных нарушений в системе гемостаза СЗП и ингибиторами протеиназ (апротинином), транексамовой кислотой оперативное вмешательство практически всегда осложняют геморрагии различной степени выраженности.

II фаза ДВСсиндрома (подострое течение)
●образованием значительных концентраций активного тромбина;
●активацией фибринолиза — выраженное увеличение содержания D-димера более 3,0–6,0x106 г/л (норма до 0,5x106 г/л);
●начальными проявлениями коагулопатических тенденций - снижение факторов свёртывания крови
● удлинение показателей АЧТВ до 55–70 с,
снижение активности антитромбина III (70–80%, норма 100–120%)
уменьшение величины ПИ до 80–90% (100–105%);

II фаза ДВСсиндрома (подострое течение)
● признаки тромбоцитопатии потребления — снижение интенсивности агрегации тромбоцитов до 20–25% (норма 30–50%), достаточное количество тромбоцитов в крови — 200–300x109/л;
●содержание фибриногена, как правило, нормальное или незначительно снижено (1,8–2,0 г/л) по сравнению с данными предварительных исследований, если их проводили ранее;
●время свёртывания крови (по Ли–Уайту) часто более 15 мин

острая форма (III фаза) ДВСсиндрома
Генерализованная кровоточивость из мест инъекций, послеоперационных ран (швов).
Кровоизлияния под кожу и слизистые оболочки, желудочное и кишечное кровотечение, гематурия, носовые кровотечения и другие проявления.
Резистентность к диатермокоагуляции, аппликациям желатиновой губки, другим местным гемостатическим средствам и ингибиторам фибринолиза.
Признаки полиорганной и полисистемной недостаточности.

острая форма (III фаза) ДВСсиндрома
Лабораторно :
●удлинение показателя активности факторов свёртывания крови — АЧТВ;
●снижение общей свёртываемости крови до отсутствия образования фибринового сгустка;
●значительно удлинены показатели времени свёртывания крови и времени кровотечения.

острая форма (III фаза) ДВСсиндрома
реальная гипокоагуляция (коагулопатия, тромбоцитопатия и тромбоцитопения потребления)

ЛЕЧЕНИЕ
●Устранение причины, вызвавшей активацию системы гемостаза.
●Хирургическое лечение в тех случаях, когда эта причина становится самостоятельным триггерным фактором — опухоли матки и придатков, неразвивающаяся беременность, гнойно-септические заболевания и осложнения после оперативных вмешательств и искусственных абортов.
●Отмена приёма гормональных препаратов, контрацептивов и ЗГТ способствует стабилизации системы гемостаза.

ЛЕЧЕНИЕ
●Проведение заместительной терапии при подострой и острой форме ДВСсиндрома препаратами СЗП с одновременным использованием поливалентных ингибиторов протеиназ и гемостатических препаратов.

ЛЕЧЕНИЕ
●начать проведение терапии с обязательной инактивации тромбина!
Большие дозы поливалентных ингибиторов протеиназ — антифибринолитиков или ингибиторов фибринолиза (апротинина: контрикала© в начальной дозе 100 000–300 000 АТрЕ или гордокса© 500 000 КИЕ, с последующим повтором при необходимости в половинной дозе).

ЛЕЧЕНИЕ
СЗП используют сразу после введения ингибиторов протеиназ. Чем раньше принято решение о заместительной терапии плазмой и чем интенсивней её проводят под прикрытием ингибиторов фибринолиза, тем быстрее и с меньшими последствиями, удастся перевести нарушения в системе гемостаза из острой формы в хроническую.
Количество СЗП подбирают исходя из массы тела больных (не менее 10 мл/кг).
Также следует стараться избегать технических ошибок при размораживании и введении плазмы (СЗП переливают струйно, в центральную вену и с подогревом до 30 °С, вслед за каждой дозой плазмы вводят 10 мл 10% раствора кальция хлорида для нейтрализации цитрата натрия).

ЛЕЧЕНИЕ
●Антифибринолитик транексамовая кислота непосредственно перед операцией и во время операции. Суточная доза препарата, введённого в/в,
1–2 г (5% раствор 20,0–40,0 мл).
Она может быть введена дробно в два приёма, что зависит от объёма операции и ее продолжительности.

ЛЕЧЕНИЕ
●Во время операции - орошение раневой поверхности ингибиторами фибринолиза: эпсилон-аминокапроновой или транексамовой кислотой, или применения абсорбирующих пластин, содержащих коллаген и компоненты фибринового клея (тахокомб©), что тоже даёт местный гемостатический эффект.

ЛЕЧЕНИЕ
В последнее время гемостатическое средство при острых формах ДВС – рекомбинантный активированный фактор VII — эптаког альфа (НовоСэвен©).
Механизм гемостатического эффекта: усиление образования фактора Ха, тромбина и фибрина.
Дозу определяют согласно инструкции производителя.
При развитии выраженного геморрагического синдрома наибольшая эффективность препарата НовоСэвен© отмечена при одномоментном введении СЗП в количестве 900–1200 мл.

Противотромботическая терапия.
●Для профилактики и лечения хронических форм ДВСсиндрома традиционно используют малые дозы гепарина© (до 20 000 ЕД в сутки по 5 000 ЕД под кожу передней брюшной стенки 3–4 раза в день) и антигреганты ацетилсалициловую кислоту до 300 мг в сутки или через 24–48 ч.
Применение более эффективного и безопасного НМГ (низкомолекулярный гепарин надропарина кальция — фраксипарина© 0,3–0,4 мл или 0,6–0,9 мл).

ЛЕЧЕНИЕ
●Для длительной профилактики тромботических осложнений в послеоперационном периоде в настоящее время широко используют непрямые антикоагулянты.
Наиболее эффективным из них является варфарин. Способность связываться с белками плазмы до 95%, не подвергается биотрансформации, абсорбция после приёма составляет 90 мин, эффект кумулирования выражен менее значительно, чем у других препаратов.

ЛЕЧЕНИЕ
●Варфарин показан пациенткам с хронической тромбофилией, рецидивирующими тромбозами, перенёсшим тромбоэмболию лёгочной артерии, инфаркт миокарда, после курса антикоагулянтной терапии с помощью НМГ в сочетании с антиагрегантами.
Перевод пациентов на лечение варфарином необходимо начинать за 3–5 сут до отмены НМГ или НГ. С помощью нагрузочной дозы, которая обычно составляет 5–7,5 мг, можно спустя 2–3 сут достичь необходимого терапевтического значения МНО, равного 2,0–3,0. контрольные исследования МНО проводить каждые 4–6 нед.