kora_SMZh_okonch_variant

Кора головного мозга
Кора больших полушарий головного мозга — эволюционно наиболее молодое образование, достигшее у человека по отношению к остальной массе головного мозга наибольших величин
У человека масса коры больших полушарий составляет в среднем 78% от общей массы головного мозга
Кора больших полушарий имеет исключительное значение в регуляции жизнедеятельности организма, осуществлении сложных норм поведения и в становлении нервно-психических функций
Кора больших полушарий может нормально
функционировать лишь в тесном взаимодействии с
подкорковыми образованиями

Цитоархитектоническая и миелоархитектоническая схема коры головного мозга
.

Клетки коркового вещества в значительно меньшей степени специализированы, чем ядра подкорковых образований
Компенсаторные возможности коры весьма высоки — функции пораженных клеток могут брать на себя другие нейроны; поражение довольно значительных участков коркового вещества может клинически проявляться очень стерто (клинические немые зоны)
Отсутствие узкой специализации корковых нейронов создает условия для возникновения самых разнообразных межнейронных связей, формирования сложных «ансамблей» нейронов, регулирующих различные функции; в этом важнейшая основа способности к обучению
Теоретически возможное число связей между десятками миллиардов клеток коры головного мозга настолько велико, что в течение жизни человека значительная часть их остается неиспользованной
.

Строение анализатора
Первичные, вторичные и третичные поля
Связь коры с «периферическими» образованиями – рецепторами и эффекторами – обусловливает специализацию отдельных ее участков Различные области коры связаны со строго определенными типами рецепторов, образуя корковые отделы анализаторов
Анализатор – специализированная физиологическая система, обеспечивающая прием и переработку определенного типа раздражений
Различают периферический отдел – собственно рецепторные образования и совокупность промежуточных центров
Наиболее важные центры расположены в зрительном бугре, являющемся коллектором всех видов чувствительности, и в коре больших полушарий
По И. П. Павлову, мозговой центр, корковый отдел анализатора, состоит из «ядра» и «рассеянных элементов»
«Ядро» - однородная в морфологическом отношении группа клеток с точной проекцией рецепторных полей. «Рассеянные элементы» находятся в окружности или в определенном отдалении от «ядра»: ими осуществляется более элементарный и менее дифференцированный анализ и синтез поступающей информации
.

Строение анализатора
Первичные, вторичные и третичные поля
Каждый анализатор представлен в симметричных отделах правого и левого полушарий мозга
Двигательный и чувствительный анализаторы связаны с противоположной половиной тела
Корковые представительства слухового, вкусового и обонятельного анализаторов в каждом полушарии имеют связи с обеими сторонами
В зрительную кору проецируется информация от половины поля зрения каждого глаза, причем в левое полушарие – от правых половин, в правое – от левых половин полей зрения
.

Функциональная асимметрия мозга
В случае выраженной леворукости доминантное правое полушарие
В процессе воспитания большинство родителей приучают детей пользоваться правой рукой
Амбидекстрия – одинаковое владения обеими руками
.

Функциональная асимметрия мозга
При доминировании правого полушария преобладает синтез, образное мышление.
Перескакивают с одного на другое, часто оставляют дела незавершенными

Первая и вторая сигнальные системы
Первая сигнальная система связана с деятельностью отдельных анализаторов и осуществляет первичные этапы гнозиса и праксиса, интеграцию сигналов, поступающих по каналам отдельных анализаторов, и формирование ответных действий с учетом состояния внешней и внутренней среды, а также прошлого опыта
Вторая сигнальная система – объединяет системы различных анализаторов, делая возможным осмысленное восприятие окружающего, отношение к окружающему миру «со знанием и пониманием»
Этот уровень интеграции связан с речевой деятельностью, причем понимание речи (речевой гнозис) и использование речи как средства обращения и мышления (речевой праксис) не только взаимосвязаны, но и обусловлены различными нейрофизиологическими механизмами
.

Строение анализатора
Первичные поля
Микроскопическая структуры корковых отделов анализаторов: в каждом отделе существуют 2 типа клеточных зон
Нижние слои коры имеют связи с периферическими рецепторами (IV слой) и с мускулатурой (V слой) и носят название «первичных», или «проекционных» корковых зон вследствие их непосредственной связи с периферическими отделами анализатора
Такая структура обнаруживается в затылочной зоне, куда проецируются зрительные пути, в височной, где заканчиваются слуховые пути, в задней центральной извилине — корковом отделе чувствительного анализатора, в передней центральной извилине — корковом двигательном центре
В первичных, или проекционных, зонах наблюдается высокая избирательность в приеме информации и специальная представленность отдельных рецепторных зон
.

Строение анализатора
Вторичные поля
Над «первичными» зонами надстраиваются системы «вторичных» зон (II и III слои), в которых преобладают ассоциативные связи с другими отделами коры - проекционно-ассоциативные
Для них характерны гораздо меньшая специализированность в приеме информации и отсутствие прямой связи с периферией,
они способны образовывать внутри себя сложные комплексы,
в которых фиксируется прошлый опыт
Вторичные клеточные зоны обеспечивают более сложную обработку информации и формируют при каждом анализаторе специализированные блоки памяти
.

Строение анализатора
Третичные поля
«Зоны перекрытия» корковых представительств отдельных анализаторов
У человека они занимают весьма значительное место и расположены в теменно-височно-затылочной области и в лобной зоне
Третичные зоны обеспечивают выработку сложных, интегративных реакций, среди которых у человека первое место занимают — осмысленные действия
В третичных зонах
происходят операции планирования и контроля
формируются центры речи, письма, счета, зрительно-пространственной ориентировки
фиксируются навыки, приобретенные человеком в процессе его социального обучения
проводится анализ средовых воздействий
организация ответных реакций и обучения
.

Гнозис и праксис
Гнозис (узнавание): анализ средовых воздействий на высшем уровне – распознавание - сопоставление получаемой информации с накопленной ранее
Операции гнозиса могут осуществляться как в пределах 1 анализатора, так и при взаимодействии анализаторов
Праксис (действие): выработка программ действий и осуществление этих программ, ибо ни одно действие невозможно без рецепторного контроля
Память необходима в операциях гнозиса и праксиса
Построение программы действий – это прежде всего подбор готовых шаблонов, опять-таки хранящихся в памяти; блоки памяти существуют при каждом анализаторе, а также на уровне межанализаторных систем
Особое место занимает смысловая память, являющаяся основой языка и мышления
.

Типы личности (по И.П. Павлову)
Художественный (первосигнальный)
Мыслительный (второсигнальный)
Средний (промежуточный) типы
Любой ребенок в процессе развития совершает эволюцию от холерического, художественного темперамента к уравновешенному, мыслительному
Существуют дети явно возбудимые и явно заторможенные, энергичные и пассивные, самоуверенные и робкие, выносливые и утомляемые

Основные центры коры больших полушарий
Лобная доля
Двигательный анализатор располагается в передней центральной извилине и парацентральной дольке
В средних слоях расположен анализатор кинестетических раздражений, поступающих от скелетных мышц, сухожилий, суставов и костей
В V и отчасти VI слое - гигантские пирамидные клетки Беца, волокна которых формируют пирамидный путь
Передняя центральная извилина имеет определенную соматотопическую проекцию. В верхних отделах извилины проецируются мышцы нижних конечностей, в нижних - лица. Туловище, гортань, глотка представлены в обоих полушариях
Центр поворота глаз и головы в противоположную сторону расположен в средней лобной извилине в премоторной области. Работа центра тесно связана с системой заднего продольного пучка, вестибулярными ядрами, образованиями стриопаллидарной системы, а также с корковым отделом зрительного анализатора
В задних отделах верхней лобной извилины представлен центр, дающий начало лобно-мостомозжечковому пути
Эта область коры участвует в обеспечении координации движений, связанных с прямохождением, сохранением равновесия стоя, сидя и регулирует работу противоположного полушария мозжечка
.

Лобная доля
Моторный центр речи (центр речевого праксиса) находится в задней части нижней лобной извилины — извилине Брока
Центр обеспечивает анализ кинестетической импульсации от мышц речедвигательного аппарата, хранение и реализацию «образов» речевых автоматизмов, формирование устной речи, тесно связан с расположенной кзади от него проекционной зоной губ, языка и гортани и с находящимся кпереди от него музыкальным моторным центром
Музыкальный моторный центр обеспечивает определенную тональность, модуляцию речи, а также способность составлять музыкальные фразы и петь
Центр письменной речи локализуется в заднем отделе средней лобной извилины в непосредственной близости от проекционной корковой зоны руки
Центр обеспечивает автоматизм письма и функционально связан с центром Брока

Топическая диагностика корковых поражений
Поражение лобной доли:
Передняя центральная извилина: проявляется в виде моноплегий, гемиплегий, недостаточности VII и XII нервов по центральному типу
Раздражение этой области вызывает фокальные судорожные припадки (так называемая моторная джексоновская эпилепсия)
Поражение заднего отдела средней лобной извилины (корковый центр взора) приводит к параличу или парезу взора — невозможности сочетанного поворота глазных яблок в сторону, противоположную локализации очага. В тяжелых случаях глазные яблоки фиксируются и крайнем отведении и «смотрят на очаг»
Раздражение в области коркового центра взора вызывает адверсивные судорожные припадки, начинающиеся с поворота головы и глазных яблок в сторону, противоположную очагу
Поражение моторного центра речи (центра Брока) сопровождается развитием моторной афазии, которая может сочетаться с аграфией
Патологические процессы в лобной доле характеризуются так же появлением контралатеральной гемиатаксии (нарушение корково-мозжечковой связи), симптомов орального автоматизма, хватательных рефлексов

Поражение лобной доли
Изменения психики: страдает целенаправленность психических процессов, утрачивается способность к перспективному планированию действий, возникают абулия (слабоволие), апатия, потеря инициативности. Часто наблюдаются эйфория, снижение самокритики, наклонность к грубым, плоским шуткам, над которыми обычно больной смеется первым (лобный юмор), неряшливость, утрата чувства дистанции в общении с людьми
В отдельных случаях психические изменения напоминают симптоматику шизофрении (индифферентность, абулия, потеря личностной активности), но чаще сопровождаются и другими признаками поражения лобной доли

Наружная поверхность полушария головного мозга
.
Ядро кожного анализатора
Ядро двигательного анализатора
Центр Вернике
Центр Брока
Центр семантической
афазии
Центр амнестической
афазии

Теменная доля
Центр кожного анализатора - в задней центральной извилине полей и коре верхней теменной области (проецируется тактильная, болевая, температурная чувствительность противоположной половины тела)
В верхних отделах проецируется чувствительность ноги, в нижних отделах — чувствительность лица
Кзади от средних отделов задней центральной извилины располагается центр стереогнозиса, обеспечивающего способность узнавания предметов на ощупь
Кзади от верхних отделов задней центральной извилины располагается центр, обеспечивающий способность узнавания собственного тела, его частей, их пропорций и взаимоположения
Центр праксиса локализуется в нижней теменной дольке слева, надкраевой извилине
В нижних отделах передней и задней центральных извилин располагается центр анализатора интероцептивных импульсов внутренних органов и сосудов, связан с подкорковыми вегетативными образованиями
.

Поражение теменной доли
В области задней центральной извилины проявляется в виде моноанестезии, гемианестезии, сенситивной гемиатаксии
Раздражение этой области вызывает фокальные сенсорные джексоновские припадки: приступы онемения, покалывания, жжения, парестезии в соответствующих участках тела
При поражении центров сенситивного гнозиса возникают астереогноз, нарушения схемы тела (аутотопагнозия, псевдополимелия), анозогнозия (неузнавание собственного дефекта), алексия, акалькулия (неспособность к счету)

Височная доля
Центр слухового анализатора располагается в средних отделах верхней височной извилины, на поверхности, обращенной к островку (извилина Гешля), обеспечивает проекцию улитки, а также хранение и распознавание слуховых образов
Акустико-гностический центр располагается в задних отделах височной доли. Обеспечивает восприятие собственной и чужой речи.
Центр вестибулярного анализатора располагается в нижних отделах наружной поверхности височной доли, является проекционным, находится в тесной связи с нижнебазальными отделами височных долей, дающими начало затылочно-височному корково-мосто-мозжечковому пути
Центр обонятельного анализатора находится в древней части-коры мозга — в крючке и аммоновом роге и обеспечивает проекционную функцию, а также хранение и распознавание обонятельных образов
Центр вкусового анализатора располагается в ближайшем соседстве с центром обонятельного анализатора, т. е. в крючке и аммоновом роге, в самом нижнем отделе задней центральной извилины, а также в островке; обеспечивает проекционную функцию, хранение и распознавание вкусовых образов
.

Поражение височной доли:
В области коркового центра слухового анализатора приводит к появлению слуховой агнозии. Поражение сенсорного центра речи Вернике наступает сенсорная афазия
Нарушение памяти (амнезия)
При раздражении височных отделов коры могут возникать нарушения памяти, сумеречные состояния, сложные психомоторные автоматизмы
Раздражение височных отделов может сопровождаться обонятельными, вкусовыми, слуховыми галлюцинациями
Поражение недоминантной височной доли ведет к нарушению распознавания выражения лица, интонации голоса, возникает прозопагнозия
Нарушение деятельности височных долей ведет к частой смене настроения непредсказуемости поведения и реакций, чрезмерная фиксация на религиозных проблемах
Ощущение уже виденного (déjà vu) или никогда не виденного (jamais vu)
Безотчетные тревоги и страхи
Приступы судорог

Внутренняя поверхность полушария головного мозга
.
Центр обоняния
Центр зрения

Затылочная доля
Центр зрительного анализатора располагается в затылочной доле
Поле 17 является проекционной зрительной зоной, поля 18 и 19 обеспечивают хранение и распознавание зрительных образов, зрительную ориентацию в непривычной обстановке
На границе височной, затылочной и теменной долей располагается центр анализатора письменной речи, который тесно связан с центром Вернике височной доли, с центром зрительного анализатора затылочной доли, а также с центрами теменной доли
Центр чтения обеспечивает распознавание и хранение образов письменной речи
.

Поражение затылочной доли
Гомонимная (одноименная) гемианопсия. Квадрантная гемианопсия: при поражении клина – нижнеквадрантная, язычной – верхнеквадрантная
Зрительная агнозия (поражение наружной поверхности затылочных долей)
Возможно развитие алексии акалькулии (оптико-агностический варианты), затылочной атаксии
Психосенсорные расстройства: метаморфопсии (восприятие предметов с искаженной формой); макропсия, микропсия, порропсия (восприятие предметов более удаленными, чем в действительности)
Утрата рефлекторных движений глазных яблок (на внезапную угрозу, во время сна) при сохранности произвольных
При раздражении внутренней поверхности затылочной доли возникают фотопсии – простые зрительные ощущения. Раздражение наружной поверхности сопутствуют более сложные зрительные ощущения и зрительные галлюцинации (фантастически, цветные и кинематографические картинки)

Гнозис и его расстройства
Наша ориентировка в окружающем мире связана с узнаванием формы, величины, пространственной соотнесенности предметов и с пониманием их значения, которое заключено в названии предмета
Рецепторный аппарат и передача сенсорных импульсов при поражениях высших гностических механизмов сохраняются, но интерпретация этих импульсов нарушается
В результате возникает расстройство гнозиса — агнозия, суть которой в том, что при сохранности восприятия предметов теряется ощущение их «знакоместа» и окружающий мир, ранее такой знакомый в деталях становится чуждым, непонятным, лишенным значения
Гнозис — это процесс непрерывного обновления, уточнения, конкретизации образа, хранимого в матрице памяти, под влиянием повторного сопоставления его с принимаемой информацией
.

Гнозис и его расстройства
Чаще нарушается гнозис в какой-либо одной анализаторной системе
Зрительные агнозии возникают при поражении затылочных отделов коры: больной видит предмет, но не узнает его
В одних случаях больной правильно описывает внешние свойства предмета (цвет, форму, величину), однако узнать предмет не может, но если дать больному предмет в руки, то он при ощупывании узнает его
Иногда больной не узнает знакомые лица; некоторые больные с подобным расстройством вынуждены запоминать людей по каким-то другим признакам (одежда, родинка и т. д.)
Нередко при зрительных агнозиях страдает и узнавание букв, цифр (алексия), возникает потеря способности к чтению
Для исследования зрительного гнозиса используют набор предметов: предъявляя их обследуемому, просят определить, описать их внешний вид, сравнить, какие предметы больше, какие меньше; применяют также набор картинок, цветных, однотонных и контурных
.

Гнозис и его расстройства
Поражении височной доли: слуховые агнозии (извилина Гешле) Больной не узнает знакомые ранее звуки: тиканье часов, звон колокольчика, шум льющейся воды. Возможны нарушения узнавания музыкальных мелодий — амузия
Поражении теменной области: сенситивные агнозии (обусловлены нарушением узнавания тактильных, болевых, температурных, проприоцептивных образов или их сочетаний)
Астереогноз. При некоторых вариантах астереогноза больной не только не может определить предмет на ощупь, но и не в состоянии определить форму предмета, особенность его поверхности
Анозогнозия - больной не осознает своего дефекта, например, паралича
Расстройства схемы тела, пальцевая агнозия Герстмана
.

Праксис и его расстройства
Под праксисом понимают целенаправленное действие. Любой двигательный акт не может быть точно выполнен без постоянного афферентного контроля; неврологической основой такого контроля является система глубокой чувствительности, информирующая двигательные центры о степени напряжения сухожилий, мышц, о положении конечностей в пространстве
Ведущую роль афферентного, кинестетического контроля в регуляции движений убедительно раскрыли выдающиеся отечественные физиологи Н.А. Бернштейн и П.К. Анохин
Благодаря кинестетической системе между исполнительным органом и командным центром образуется звено т.н. обратной связи. По каналу обратной связи постоянно поступает информация о ходе выполнения двигательных команд и тем самым создается систематическая коррекция выполняемого движения
.

Праксис и его расстройства
Апраксия – при этом расстройстве нет ни параличей, ни нарушений тонуса или координации и даже возможны простые произвольные движения, но более сложные, чисто человеческие двигательные акты нарушаются. Больной вдруг оказывается не в состоянии выполнять такие простые действия, как рукопожатие, застегивание пуговиц, причесывание, зажигание спички
Апраксия возникает при поражении теменно-височно-затылочной области доминантного полушария (предварительный афферентный анализ и синтез); при этом страдают обе половины тела
Апраксия может возникать также при поражении субдоминантного правого полушария (у правшей) и мозолистого тела, связывающего оба полушария; в этом случае апраксия определяется только слева
При апраксии страдает план действия, т. е. составление непрерывной цепочки двигательных автоматизмов
Стойкость двигательной задачи, выбор автоматизмов и формирование «кинетической мелодии» регулируются лобными долями
.

Виды апраксии
Моторная апраксия. Больной не может выполнять действий по заданию и даже по подражанию
Просят разрезать бумагу ножницами, зашнуровать ботинок, разлиновать бумагу при помощи карандаша и линейки (больной, хотя и понимает задание, не может его выполнить, проявляя полную беспомощность)
Иногда невозможно выполнение таких простых действий, как приседание, повороты, хлопанье в ладоши
Идеаторная апраксия. Больной не может выполнять действия по заданию с реальными и воображаемыми предметами (например, показать, как причесываются, размешивают сахар в стакане и т. д.), в то же время действия по подражанию сохранены. Иногда больной может автоматически выполнять определенные действия. Например, целенаправленно не может застегнуть пуговицу
Конструктивная апраксия. Больной может выполнять различные действия по подражанию и по устному приказу, но оказывается не в состоянии создать качественно новый двигательный акт, сложить целое из частей, (составить из спичек определенную фигуру, сложить пирамиду)
Для исследования праксиса предлагают ряд заданий (присесть, погрозить пальцем, причесаться и т. д.). Предъявляют также задания на действия с воображаемыми предметами (просят показать, как едят, как звонят по телефону, как пилят дрова и т. д.).
.

Речь и ее нарушения
Речь — важнейшая функция человека, поэтому в ее осуществлении принимают участие корковые речевые зоны, расположенные в доминантном полушарии (центры Брока и Вернике), двигательные, кинетические, слуховые и зрительные области, а также проводящие афферентные и эфферентные пути, относящиеся к пирамидной и экстрапирамидной системам, анализаторам чувствительности, слуха, зрения, бульбарные отделы мозга (зрительный, глазодвигательный, лицевой, слуховой, языкоглоточный, блуждающий и подъязычные нервы). Речевые механизмы имеют сложную и многоступенчатую организацию
При нарушении иннервации речевого аппарата возникает дизартрия — нарушение артикуляций, которая может быть обусловлена центральным или периферическим параличом речедвигательного аппарата, поражением мозжечка, стриопаллидарной системы.
Дислалия — фонетически неправильное произношение отдельных звуков, может носить функциональный характер и при логопедических занятиях довольно успешно устраняется
Под алалией понимают задержку речевого развития. Обычно к 1,5 годам ребенок начинает говорить, но иногда это происходит значительно позже, хотя ребенок хорошо понимает обращенную к нему речь. Задержка речевого развития влияет и на психическое развитие, поскольку речь - важнейшее средство информации для ребенка
Под мутизмом понимается немота, которая возникла у больного, владеющего речью. В детском возрасте встречается реактивный мутизм как невротическое проявление
.

Речь и ее нарушения
Афазия:
экспрессивную (моторную) афазия Корковое нарушение моторной речи является речевой апраксией.
импрессивную (сенсорную) афазия. Корковое нарушение сенсорной речи — речевой агнозией.
.

.
Речь и ее нарушения
Сенсорная афазия (афазия Вернике), или словесная «глухота», возникает при поражении левой височной области (средние и задние отделы верхней височной извилины)
(логорея) с большим количеством парафазии (искажение, неточное употребление слов) и с персеверациями, когда больной на различные по смыслу вопросы отвечает одним и тем же словом. Тот же характер носит нарушение понимания письменной речи (алексия). Больной не в состоянии читать.

Речь и ее нарушения
Встречаются особые формы моторной афазии, когда нарушена только устная речь (чистая моторная афазия) при полной сохранности письменной речи или когда нарушены произвольная речь и письмо, а повторение и списывание сохранены. Тотальная афазия возникает при обширных повреждениях доминантного полушария головного мозга. Больной лишается способности употреблять и понимать слова в связи с поражением как сенсорного, так и моторного центра речи.
Амнестическая афазия. Развивается при поражении задне-височных и передне-теменных отделов мозга. Забываются наименования предметов и явлений. Может встречаться у здоровых людей. Подсказка помогает экфории (воспроизведению) целого слова.
.

Ликвор (цереброспинальная жидкость, спинномозговая жидкость)
Цереброспинальная жидкость циркулирует в субарахноидальном (подпаутинном) пространстве головного и спинного мозга.
Это пространство представляет собой замкнутую систему, омывающую головной и спинной мозг и сообщающуюся с желудочками мозга посредством парных отверстий Люшке и непарного Мажанди.

Циркуляция ликвора
Ликвор обновляется в течение суток 5-10 раз, что способствует удалению продуктов обмена при функционировании головного и спинного мозга
Поэтому, при различных заболеваниях нервной системы ликвор подвергается значительным изменениям
Эти изменения проявляются в нарушении физических свойств ликвора и его химического состава

Назначение ЦСЖ
ЦСЖ защищает мозговую ткань от внешних воздействий – механических травм (роль жидкого буфера)
Обеспечивает постоянство внутренней среды мозга: поддерживает и регулирует осмотическое равновесие нервной ткани; служит питательной средой для нервной системы; служит посредником при удалении продуктов обмена нервной ткани
Выполняет защитную функцию, обладая литическими и бактерицидными свойствами
Является местом накопления антител (компонентом иммунной системы мозга)

Назначение ЦСЖ
ЦСЖ защищает мозговую ткань от внешних воздействий – механических травм (роль жидкого буфера)
Обеспечивает постоянство внутренней среды мозга: поддерживает и регулирует осмотическое равновесие нервной ткани; служит питательной средой для нервной системы; служит посредником при удалении продуктов обмена нервной ткани
Выполняет защитную функцию, обладая литическими и бактерицидными свойствами
Является местом накопления антител (компонентом иммунной системы мозга)

Люмбальная пункция:
противопоказания
Абсолютные - инфекционные процессы в поясничной области, эпидуральный абсцесс
Относительные:
Интракраниальный объемный процесс в задней черепной ямке
Внутричерепная гипертензия (застойные соски зрительных нервов, смещение срединных структур на ЭХО-ЭС более чем на 2 мм, данные КТ, МРТ)
Клинические признаки вклинения
Состояния, сопряженные с возможностью геморрагических осложнений (коагулопатии, тромбоцитопения, антикоагулянтная терапия)

Люмбальная пункция:
противопоказания
Однако при подозрении на гнойный менингит и при доброкачественной ВЧГ застойные соски ЗН не являются противопоказанием к ЛП
При приеме больным гепатина до проведения ЛП требуется не менее 6 часов его отмены (для нормализации у пациента показателей свертываемости крови)

Исследование ликвора
Большинство заключений может быть сделано на основании оценки внешнего вида ЦСЖ, ее давления, цитоза, уровня белка и глюкозы.
В норме ликвор прозрачен, бесцветен, не имеет запаха
При патологии цвет ликвора меняется:
Мутная – от примеси большого количества форменных элементов крови, белка
Красный цвет – от примеси крови (от розового до ярко-красного при примеси свежей крови, темно-вишневый – содержание большого количества старой крови)
Ксантохромный (от желтоватого до желтовато-розового) – через несколько дней после кровоизлияния от разрушения в результате гемолиза эритроцитов), при опухолях, менингитах

Исследование ликвора
Путевая кровь (проба трех пробирок, при повреждении сосуда во время пункции) – проба капли
Зеленовато-желтая окраска ликвора – характерна для гнойных менингитов
В случае большого содержания фибриногена и повышения свертываемости в пробирке на поверхности жидкости образуется нежная пленка фибрина

Исследование ликвора (химические свойства)
рН ликвора -7,4-7,6
Удельный вес 1006-1008
Содержание белка 0,15-0,33 г/л (не выше 0,45 г/л
Цитоз – 0-1-5 в 1 мкл
Содержание глюкозы – 2,5-4,4 ммоль/л
Хлориды -120-130 ммоль/л

Исследование ликвора
В положении лежа на боку в норме давление ЦСЖ в поясничной цистерне составляет 80-180 мм водного столба (в желудочках мозга – 70-100 мм водн. ст.)
Для определения проходимости спинальных ликворных путей используют ликвородинамические пробы: Квеккенштедта (сдавление яремных вен на шее приводит к повышению дикворного давления на 180-200 мм водн. ст.
Проба Стуккея – давление на брюшную стенку в области пупка – повышение давления на 60-80 мм водн. ст.
Проба Пуссепа – пассивный наклон головы вперед

Исследование ликвора
В положении лежа на боку в норме давление ЦСЖ в поясничной цистерне составляет 80-180 мм водного столба (в желудочках мозга – 70-100 мм водн. ст.)
Для определения проходимости спинальных ликворных путей используют ликвородинамические пробы: Квеккенштедта (сдавление яремных вен на шее приводит к повышению дикворного давления на 180-200 мм водн. ст.
Проба Стуккея – давление на брюшную стенку в области пупка – повышение давления на 60-80 мм водн. ст.
Проба Пуссепа – пассивный наклон головы вперед

Синдромы поражения
Синдром внутричерепной гипертензии
Распирающая головная боль (особенно по ночам, в положении лежа)
Тошнота, рвота
Брадикардия
Отек дисков зрительных нервов
Остеопороз спинки турецкого седла, усиление рисунка пальцевых вдавлений (при ренгенографии черепа)

Постпункционный менингизм
Преходящая дисфункция в следствие развития внутричерепной гипотензии из-за истечения жидкости через пункционное отверстие и натяжения чувствительных к боли мозговых оболочек и сосудов
проявляющаяся постпункционной головной болью (возникает через 12-24 часа после пункции и сохраняется до 4-7 дней)
Тошнота, рвота, головокружение, звон в ушах, умеренная ригидность шейных мышц, субфебрилитет, вегетативная лабильность

Синдром клеточно-белковой диссоциации
Значительное увеличение количества клеточных элементов (плеоцитов) на фоне нормального или умеренного повышения количества белка
Жидкость мутная
выраженный плеоцитоз (за счет нейтрофилов) характерен для инфекционного заболевания ЦНС (бактериальный менингит, менингоэнцефалиты, разрыв абсцесса и т.п.)
Лимфоцитарный цитоз характерен для туберкулезного и грибкового менингита, герпетического энцефалита, обострения РС
Эозинофелия встречается при гельминтозах, цистицеркозе, туберкулезном менингите, лимфомах ЦНС и инородных телах

Синдром белково-клеточной диссоциации
Значительное увеличение количества белка на фоне нормального или умеренного повышения клеточных элементов
Белковые коллоидные реакции (Нона-Апельта, Панди и др.) резко положительны.
Ксантохромное окрашивание ликвора, наклонность к его свертыванию
Наблюдается при нарушении ликвороциркуляции, опухолях, при синдроме Гийена-Барре и ХВДП

Бактериальный менингит – нейтрофильный цитоз, высокое содержание белка, низкое содержание глюкозы
Туберкулезный менингит – лимфоцитарный цитоз, высокое содержание белка, низкое содержание глюкозы, появление фибринной пленки в жидкости спустя 12-24 часа
Вирусный менингит (энцефалит) – лимфоцитарный цитоз, повышенное содержание белка, нормальное содержание глюкозы

Исследование ликвора
Микробиологическое исследование ликвора – его посев – для выявления микроорганизмов, вызвавших патологию и для определения чувствительности флоры к антибиотикам (при грибковых, бактериальных инфекциях). На посев берется 10-20 мл ликвора.

Менингеальный синдром — симптомокомплекс, обусловленный поражением мягкой и паутинной оболочек головного мозга, развивающийся вследствие повышения внутричерепного давления, воспалител­ного или токсического поражения, субарахноидального кровоизлияния.
В основе менингеального синдрома лежит раздражение рецепторов сосудов оболочек, хориоидальных сплетений, чувствительных окончаний тройничного, блуждающего нервов, симпатических волокон.
МС складывается из общемозговых и собственно менингеальных симптомов.

Менингеальные симптомы и способы их исследования
Менингеальный синдром – раздражение мозговых оболочек – сочетание клинических менингеальных симптомов и воспалительных изменений ЦСЖ
Головная боль
Рвота
Общая гиперестезия
Менингитическая поза (поза «легавой собаки») –лежит на боку, голова запрокинута кзади, руки согнуты, ноги прижаты к животу, живот втянут)
Ригидность мышц шеи – привести подбородок к груди не удается

Менингеальный синдром
Симптом Кернига – у больного, лежащего на спине, сгибают ногу в коленном и тазобедренном суставах. При попытке ее разогнуть, врач испытывает сопротивление. Разгибание ограничено из-за напряжения задней группы мышц бедра (сгибательная контрактура)
Верхний симптом Брудзинского – у больного, лежащего на спине, врач пытается наклонить голову вперед – сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах.
Средний симптом Брудзинского – у больного, лежащего на спине, врач оказывает давление на лобок - сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах.