Лабораторная оценка системы гемостаза

http://www.practical-haemostasis.com/index.html

Многочисленные подводные камни преаналитического этапа (см. раздаточную литературу)
NB

Голубая вакутейнера крышка свидетельствует, что в пробирке –
цитрат натрия. Используется для проверки коагуляции.

PFA

ТРОМБОЦИТЫ

Число тромбоцитов
Ложное занижение числа тромбоцитов может быть при их агрегации, агглютинации под действием тромбоцитарных агглютининов и при прилипании тромбоцитов к лейкоцитам (тромбоцитарный «сателлитизм»).
При подсчете на гематологических анализаторах в качестве антикоагулянта используется ЭДТА. При наличии аутоантител к тромбоцитам калиевая соль ЭДТА инициирует агрегацию тромбоцитов, что проявляется псевдотромбоцитопенией, также возможна при использовании абциксимаба

Псевдотромбоцитопения:
ЭДТА
Абциксимаб

Размер тромбоцитов (мазок)
ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ + ИЗМЕНЕНИЕ РАЗМЕРА:
Гигантские – с. Бернара-Сулье
Большие – ИТП, MYH9(ген немышечного миозина)-зависимые тромбоцитопатии (с.Мея-Хеглина (+тельца Деле, аномалии мегекариоцитов), с. Фехтнера, Эпштайна (Мея-Хеглина + глухота и нефропатия), Себастиана), Монреальский синдром, с. Аахуса, средиземноморская макротромбоцитопения, с. серых тр. (дефицит α-гранул)
Маленькие – с. Вискотта-Олдрича, цирроз, апластическая анемия, В12-деф., МДС

Тельца Деле и токсигенная зернистость при воспалении

MPV 7–11 fL

Время кровотечения по Айви

Исследование агрегации тромбоцитов
Агрегацию тромбоцитов исследуют на агрегометре с использованием индукторов агрегации
Исследование агрегации проводят на плазме, богатой тромбоцитами (ПБТ, PRP). Желательно использовать ПБТ, содержащую примерно 200 клеток/нл. Это требование затрудняет оценку агрегации тромбоцитов при тромбоцитопении
Пробы помещаются в кювету агрегометра, который представляет собой оптический прибор с регистрацией проходящего света. Проба в кювете постоянно перемешивается специальной мешалкой. При формировании агрегатов повышается прозрачность плазмы и, следовательно, увеличивается поток проходящего через кювету света. Увеличение светопропускания (или, наоборот, уменьшение оптической плотности) регистрируется в виде кривой

Индукторы агрегации
АДФ
ристоцетин (гликопептидный антибиотик из Nocardia lurida) – обеспечивает соединение GP Ib-V-IX и vWF
эпинефрин
коллаген
арахидоновая кислота
серотонин
…

первичная обратимая агрегация сменяется необратимой (2-волновая кривая на агрегатограмме)

тромбастения Гланцмана

с. Бернара-Сулье

Функции vWF:
1. помогает тромбоцитам: адгезия (домен А vWF + GPIb-V-IX), в меньшей степени, агрегация (домен С vWF + GPIIb/IIIa)
2. помогает фактору VIII
стимулятор vWF + GPIb-V-IX - РИСТОЦЕТИН
ослабление vWF + GPIb-V-IX имеет место при болезни Виллебранда 2А типа, усиление при - 2В типе
ослабление взаимодействия vWF + фактор VIII имеет место при болезни Виллебранда 2N типа
усиливают
высвобождение
ДЕСМОПРЕССИН,
ОРАЛЬНЫЕ
КОНТРАЦЕПТИВЫ
Вальпроевая кислота (используется в препаратах для лечения эпилепсии) может вызвать
тромбоцитопению, уменьшение уровня фибриногена, состояние, имитирующее болезнь Виллебранда II типа

в данном случае оценивается оптическая плотность, а не светопропускание (как на прошлых рисунках), поэтому кривые –нисходящие (образуются тромбы, свет лучше проходит, оптич. плотность падает)
Примеры агрегатограмм. Влияние аспирина (желтый график) и тиенопиридинов (красный) на агрегацию с АДФ, эпинефрином, коллагеном, арахидоновой кислотой
отсутствие 2 волны

Исследования агрегации тромбоцитов в
образцах цельной крови
Позволяет проводить измерения агрегации в условиях, в которых оптическая агрегация это сделать не может - в гемолизированных, иктеричных и липемичных образцах
Импедансная агрегометрия может быть использована с успехом при исследовании пациентов с синдромом гигантских тромбоцитов, где оптическая агрегометрия приводит к неправильным результатам

Динамический анализ функции тромбоцитов
PFA-100 (Platelet Function Assay,«Dade Behring», Германия) – динамическая агрегометрия
В PFA-100 в измерительном картридже цитратная кровь пропускается через капилляр диаметром 150 мкм, моделирующий микрососуд, покрытый пленкой из коллагена/адреналина или коллагена/АДФ

КОАГУЛЯЦИЯ

Удлинение АЧТВ без геморрагического синдрома

Волчаночный антикоагулянт
АЧТВ – удлинено
тест с разведением – после разведения (1:1 плазма пациента и нормальная плазма) - АЧТВ НЕ нормализуется
подтверждение
наличия ВА, например
тест с разведенным ядом
гадюки Рассела
(dilute Russell's viper
venom time (dRVVT)

МНО (INR)
ПВ пациента в секундах
контрольное ПВ в секундах
МНО = Международное нормализованное отношение
МИЧ = Международный индекс чувствительности (тромбопластина)
МИЧ (ISI) — коррекционный фактор, специфичный для
каждой партии реактивов, рассчитанный на основании стандартов ВОЗ
для тромбопластина
МНО — математическая коррекция, при помощи которой
производится стандартизация ПТВ, что позволяет сравнивать
результаты, полученные в разных лабораториях
ПРОТРОМБИНОВЫЙ ИНДЕКС (ПТИ) НЕ добавляет никакой информации
МИЧ

ISI = 0,99
ISI = 1,3
ISI = 1,2

Контроль терапии варфарином при ФП
Целевое МНО = 2-3
Регулярный контроль
Более чем в 60% измерений должен быть достигнут целевой уровень

МНО в амбулаторных условиях (на дому самим пациентом) может быть имерено с помощью экспресс-коагулометров: «Коагучек Экс Эс» / «CoaguChek XS», «Коагучек Экс Эс Плюс» / «CoaguChek XS Plus» и «Ин Рацио 2» / «INRatio2»

ТВ

Результаты скрининговых тестов могут быть нормальными при

Дефицит XIII фактора
Число и ф-я тромбоцитов, время кровотечения, АЧТВ и ПВ нормальные
скрининговый тест – растворимости
сгустка в 5М мочевине
Excluding hypofibrinogenemia and dysfibrinogenemia is important, since these conditions cause false-positive results on the 5M urea solubility test. The thrombin-clottable fibrinogen test can be used to exclude hypofibrinogenemia and dysfibrinogenemia

ФИБРИНОЛИЗ

Д-димер
Несколько методов оценки:
1. Качественный метод ELISA и его
производные (имеют диагностическую
чувствительность 95% и выше)
2. Количественные латексные панели и
агглютинационная панель на цельной
крови (имеют диагностическую
чувствительность <95% и потому
обычно называются умеренно
чувствительными)

Д-димер
Высокая чувствительность – означает, что тест имеет отрицательную прогностическую ценность (подходит для исключения болезни, мало ложноотрицательных результатов),
Нормальный уровень делает риск ЛЭ, ТГВ или ДВС маловероятным
Специфичность = 50%, 10% у лиц старше 80 лет (повышение при любом фибринолизе, травме, воспалении, опухолях, беременности и пр.) – тест не подходит для подтверждения, много ложноположительных результатов

Д-димер при ЛЭ (ТЭЛА)
Рекомендации ESC:
Качественный метод ELISA и его производные
могут быть использованы для исключения ЛЭ
у пациентов с низкой или умеренной претестовой вероятностью
Недавние данные предполагают использование адаптированных по возрасту порогов для улучшения качества тестов D-димера у больных старшего возраста. В недавнем мета-анализе адаптированные к возрасту пороги
(возраст х 10 мкг/л старше 50 лет) вместо стандартного 500 мкг/л позволили увеличить специфичность с 34% до 46%, сохраняя чувствительность на уровне выше 97%.
В отделении неотложной помощи отрицательный тест ELISA на D-димер, в сочетании с клинической вероятностью, может исключить необходимость дальнейшего обследования у примерно 30% пациентов с подозрением на ТЭЛА. Исследования исходов показали, что трёхмесячный тромбоэмболический риск был <1% у пациентов, оставленных без лечения по данным отрицательного результата теста

Д-димер при ЛЭ (ТЭЛА)
Количественные латексные панели и агглютинационная панель на цельной крови в исследованиях исходов подтвердили безопасность в исключении ЛЭ у пациентов с низкой её вероятностью. Их безопасность при
исключении ЛЭ не была установлена в категории
промежуточной клинической вероятности
Экспресс-тесты имеют умеренную чувствительность,
а данные исследований исходов ЛЭ недостаточны,
исключая только недавнее исследование с панелью
Simplify D-dimer, в котором трёхмесячный риск
тромбоэмболии был равен 1,5% у пациентов с маловероятной ЛЭ по данным отрицательного D-димера

Д-димер при ДВС
Рекомендации ФАР: если при анализе скрининговых гемостазиологических данных выявляется два и более нарушения, то в первую очередь необходимо исключить ДВС-синдром

ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИЯ

ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИЯ