Ларингофарингеальный рефлюкс: клиника, диагностика, лечение

История изучения вопроса
1960-е г.г. – первое упоминание
1991 г. – Кауфман занялся изучением ЛФР
1990-2001 г.г. – участились случаи обращения с ЛФР в ЛОР-клиники (более 300% случаев); в 14 раз чаще стали использовать ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Ларингофарингеальный рефлюкс (экстраэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-ларингит, гортанный рефлюкс) – заболевание, при котором происходит забрасывание желудочного содержимого в гортаноглотку.

Патофизиология ЛФР
До конца не изучена
NB! До 50 рефлюксов в день нормально воспринимаются дистальной частью пищевода.
Но даже 3 рефлюкса, затрагивающие гортань, могут травмировать слизистую оболочку голосовых складок!
Основной механизм ЛФР: ретроградный заброс желудочного содержимого (кислота+пепсин)→повреждение слизистой оболочки гортани и нарушение мукоцилиарного клиренса.

4 физиологических барьера, защищающих нас от рефлюксов
Нижний пищеводный сфинктер (самый важный)
Верхний пищеводный сфинктер
Перистальтика пищевода
Опорожнение желудка (прохождение пищи в 12-пк)

Клиническая картина
Дисфония/охриплость голоса
Чувство нахождения комка в горле
Постоянное прочищение горла
Быстрая утомляемость голоса
Ломота голоса
Воспаление горла
Боли в шее
Чрезмерное выделение слизи из горла
Хронический кашель
Дисфагия (нарушение глотания)
Одинофагия (ощущение боли при прохождении пищи по пищеводу)
Избыточное выделение слизи из носа в горло (postnasal drip)
Неприятный запах изо рта (halitosis)
Боли в ухе
Ларингоспазм
Обострение бронхиальной астмы
Потеря верхнего диапазона пения
Необходимость длительного «распева» для певцов
Изжога/регургитация

Postnasal drip
Синдром постназального затекания проявляется, когда слизистая оболочка носа продуцирует чрезмерное количество слизи. Слизь скапливается в полости носа или глотке. Чаще всего этот синдром вызывается ринитом, синуситом, ГЭРБ или двигательным расстройством пищевода.
Но некоторые исследователи считают, что данный симптом характерен для здоровых людей.

Диагностика
Ларингоскопия (прямая и непрямая) – нет специфичной клинической картины при ЛФР

Видеостробоскопия как рутинный метод не используется, но может играть важную роль у пациентов при диагностике нарушений голоса. Метод результативен в 10-47% случаев при отсутствии анатомических аномалий гортани.

Reflux Symptoms Index (RSI) – индекс рефлюксных симптомов
Тест-опросник для пациента, позволяет оценить эффективность применения ИПП. Необходимо ответить на вопросы, учитывая наличие/отсутствие симптомов в течение последнего месяца.
Оценка по 5-балльной шкале: 0-нет проблем/симптомов, 5-серьезная проблема/наличие симптома.
Показатель RSI>13 прогностически указывает на положительную pH-пробу.

Вопросы для RSI
Осиплость голоса/проблема при звуковоспроизведении
Постоянное першение/»прочищение» горла
Чрезмерное выделение слизи из горла/носа (postnasal drip)
Затруднения при глотании жидкости/пищи/таблеток
Кашель после еды или при переходе в горизонтальное положение
Затруднение дыхания или эпизоды удушья
Кашель, причиняющий беспокойство (надсадный)
Ощущение постороннего предмета в горле (ком в горле)
Изжога, боль в груди, кислая отрыжка

Reflux Finding Score (RFS) – шкала рефлюксных признаков
Опросник для врача
Комплексная оценка результатов ларингоскопии и видеостробоскопии
RFS>7 прогностически указывает на положительную pH-пробу

Вопросы для RFS
Подгортанный отек:
0-отсутствует, 2-имеется
Желудочковая облитерация:
0-нет, 2-частично, 4-полностью присутствует
Эритема/гиперемия:
0-нет, 2-только на cartilago arytenoids, 4-диффузно
Отек голосовых связок:
0-нет, 1-мягкий, 2-умеренный, 3-тяжелый (выраженный), 4-полипообразный
Диффузный отек гортани:
0-нет, 1-мягкий, 2-умеренный, 3-тяжелый, 4-обструкция
Задняя комиссуральная гипертрофия:
0-нет, 1-мягкая, 2-умеренная, 3-тяжелая, 4-обструкция
Грануляция:
0-отсутствует, 2-имеется
Утолщение эндоларингеальной слизистой оболочки:
0-отсутствует, 2-имеется

24-часовая pH-проба
Бывает 2х видов: эзофагеальная и гипофарингеальная
До недавнего времени метод считался «золотым стандартом» диагностики, но самостоятельно не используется, т.к.:
- низкая чувствительность (75-80%)
- ложноотрицательные результаты в 50% случаев
- слабые показатели после терапии

Регистрация данных на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера

MII/pH тест
Используется мультиканальное внутриполостное сопротивление (MII-multichannel intraluminal impedance)
Может различать жидкости, газ или различные смеси жидкостей в результате рефлюкса
Обнаруживает кислоту, некислотный и щелочной рефлюксы
Считается «золотым стандартом» диагностики
Перед установкой катетера необходимо произвести калибровку. Калибровка достаточно проста и занимает около 10 минут, для этого опускают зонд в стандартный раствор с рН 7, промывают дистиллированной водой, просушивают салфеткой и погружают в раствор с рН 4. При правильной калибровке поступит звуковой сигнал, после чего можно приступать к установке зонда.

Диагностическое сравнение pH-метрии и MII/pH

Restech oropharyngeal probe
Новый метод диагностики
Минимальная инвазивность
Хорошая толерантность
Может обнаруживать аэрозоль
Погружение в жидкость (калибровка) не требуется
Методика: колебания pH полости рта и носоглотки каждые ½ сек в течение 48 часов
Минусы: не удастся обнаружить некислотные эпизоды рефлюкса.

Лечение больных с ЛФР
Существует 4 подхода к терапии:
Изменение образа жизни/полезные привычки
Медикаментозное лечение
Хирургическое лечение
Реабилитация

Lifestyle (образ жизни)
Отказ от курения
Снижение веса
Приподнятый головной конец кровати (высокая подушка) во время сна
Последний прием пищи min за 3 часа до сна
Избегать обильных приемов пищи
Исключить из рациона жирную пищу, шоколад, перечную мяту, блюда на основе томатов, алкоголь
Не носить тесную одежду и тугие пояса

Продукты и напитки, содержащие кофеин, алкоголь, шоколад и мяту, расслабляют нижний пищеводный сфинктер, увеличивают кислотопродукцию желудка.
Газированные напитки с/без кофеина усиливают рефлюкс и отрыжку.

Консервативное лечение
Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
Агонисты H2-рецепторов
Прокинетики
Криопротекторы для слизистой оболочки гортани

ИПП: методы терапии
BID PPI therapy (дважды в день)
QD PPI therapy (один раз в день)
Длительность лечения вариабельна (4 недели-4 месяца)
Препараты: эзомепразол, лансопразол, рабепразол, омепразол

Зарубежные исследования
Reichel et al (2008): эзомепразол 20мг BID vs. placebo.
Зачислено 62 пациента, 58 закончили исследование.
RSI и RFS измерены в начале, на 6 неделе, на 3 месяце исследования.
Результаты: Через 6 недель – снижение изжоги в группе эзомепразола.
Спустя 3 месяца – улучшение в лечебной группе у 78%, в группе плацебо у 42%.

II. Lam et al (2010): рабепразол 20мг BID vs. placebo в течение 12 недель.
Зачислено 86 пациентов, 82 пациента закончили лечение.
RSI и стробоскопия проводились в начале, на 6 неделе, на 12 неделе и на 18 неделе исследования.
Результаты: RSI значительно снизился на 6-12 неделе, но не было существенных различий между группами, не смотря на то, что к 12 неделе результаты были лучше у группы, получавшей лечение.
Итог: терапия свыше 12 недель может привести к положительному результату.

III. Park et al (2012)
1 группа: омепразол 20мг BID в течение 3 месяцев + 30-минутная вокальная терапия в течение 3 месяцев
2 группа: омепразол 20мг BID в течение 3 месяцев
Зачислено 100 пациентов, поделены на 2 группы по 50 человек.
Были проведены: Voice handicap index (VHI), Perceptual voice analysis (GRBAS scale), RSI, RFS после 1,2,3 месяцев исследования.
Результаты: во 1 группе существенные улучшения после лечения на 3 месяц. В другой группе результаты в половину хуже.

IV. Facker et al (2002)
Зачислено 16 пациентов
Омепразол 20мг BID в течение 2 недель, затем Ранитидин (Н2-блокатор) 300мг перед снов в течение 4 недель.
Результаты: Кислотообразование возвращалось через 1 месяц в связи с толерантностью к Ранитидину.
Итог: рекомендовано Н2-блокаторы применять только по мере необходимости (после тяжелой или кислой пищи), а не для ежедневной терапии.

Российские исследования
Контролируемое исследование с использованием лансопразола по 30 мг два раза в день в течение 3 месяцев у 22 пациентов с идиопатическим хроническим ларингитом показало, что у 50% пациентов в группе лечения был полный ответ по сравнению с 10% в контрольной группе. Однако другое исследование с применением лансопразола в аналогичной дозировке и режиме не выявило различий в частоте ответов у пациентов с ларингофарингитом.
Крупномасштабное мультицентровое исследование с участием 145 пациентов с подозрением на ЛФР не показало преимущества приема эзомепразола по 40 мг два раза в сутки в течение 4 месяцев в сравнении с плацебо.
Одно из последних исследований с участием 85 пациентов с ЛФР показало, что прием ИПП два раза в день был более эффективен, чем один раз, и что удлинение курса лечения с двух до четырех месяцев привело к большему количеству положительных ответов. В целом, при ЛФР обосновано применение стандартной дозы ИПП два раза в день в течение двух-трех месяцев. Современные рекомендации не предполагают использование Н2-блокаторов в комбинации с ИПП у пациентов с предполагаемым ЛФР. Для достижения наилучших результатов ИПП следует принимать натощак за 30 минут до еды, курс лечения 2–6 месяцев до достижения полной гистологической ремиссии ларингита.

Показания к хирургическому лечению
Непереносимость консервативного лечения
Резистентность к медикаментозной терапии
Значительное проявление экстраэзофагеальных симптомов (аспирация, кашель, астма)
Наличие язвенных стриктур как осложнений ГЭРБ
Используют лапароскопическую фундопликацию по Ниссену.
Роль её остается спорной: из 10 пациентов операция эффективна у 1.

Фундопликация по Ниссену
Целью операции является повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере для предотвращения рефлюксов.

Заключение по диагностике и лечению ЛФР
Основным методом диагностики ЛФР является MII/pH тест.
Лечение больных с ЛФР заключается в комплексной терапии, включающей в себя внедрение правильного образа жизни, медикаментозную терапию и хирургическое лечение по показаниям.
Медикаментозная терапия проводится с помощью ИПП дважды в день в течение 4-х (и более) месяцев совместно с 30-минутной вокальной терапией.
Н2-блокаторы, как постоянный метод лечения, не используются.
В качестве хирургического метода лечения может быть использована фундопликация о Ниссену.

Источники информации
http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/2013.asp
http://www.lvrach.ru/2014/02/15435897/
http://allaboutlpr.tumblr.com/page/2
http://www.gastroscan.ru/handbook/311/6882
http://www.gastroscan.ru/literature/authors/7632
http://www.gastroscan.ru/literature/authors/3354
http://www.gastroscan.ru/literature/authors/7739
http://www.gastroscan.ru/literature/authors/1385

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Voice Handicap Index
Опросник состоит из 30 утверждений, при ответе на которые оцениваются физические (P - physical), функциональные (F - functional) и эмоциональные (E - emotional) расстройства, связанные с нарушениями голоса.
Графа «никогда» в опроснике соответствовала 0 баллов, «почти ни-когда» - 1 баллу, «иногда» - 2 баллам, «почти всегда» - 3 баллам, «всегда» - 4 баллам. Пациент заполняет опросник самостоятельно. Затем производится подсчет баллов по параметрам P, F и E, после чего баллы суммируются. Максимум составляет 120 баллов, минимум – 0 баллов.
По данным авторов данного опросника, VHI менее 40 баллов, указы-вает на легкие расстройства качества жизни больного, 40-60 баллов свидетельствуют о расстройствах средней степени выраженности, более 60 баллов - о значительных нарушениях.