Лечение депрессивных расстройств

Из чего складывается эффективное лечение депрессий?

Основные аспекты в лечении депрессивных расстройств

Адекватный выбор антидепрессантов

Нарушения в норадренергическом аппарате
Клинические признаки:
Чувство душевной пустоты;
Недостаточности (дефицита) эмоций;
Ангедония (снижение или утрата способности получать удовольствие);
Снижение социальной активности;
Чувство безнадежности
Анорексия
Препараты выбора:
Томоксетин
Пизоксетин

Нарушения в серотонинергическом аппарате
Клинические признаки:
Дисфория (внезапно развивающиеся приступы раздражительности, недовольства окружающими и самим собой);
Алгии;
Тревога;
Ажитация (беспокойное поведение);
Идеи самообвинения, чувство вины, низкая самооценка;
Постоянное возвращение мыслей о смерти и самоубийстве.
Препараты выбора:
Прозак
Флувоксамин
Сертралин
Пароксетин

Нарушения в дофаминергической системе
Клиническая картина:
Ретардация (отставание интеллектуального развития);
Чувство усталости;
Уменьшение склонности к агрессивным проявлениям;
Снижение инициативы;
Уменьшение способности к концентрации;
Нерешительность.
Препараты выбора:
Номифезин
Аминептин
Бупропион

Систематика антидепрессантов

Антидепрессанты I ряда
Выраженное тимоаналептическое (антидепрессивное) действие;
Отсутствие тяжелых побочных эффектов;
Не оказывают существенного влияния на соматическое и неврологическое состояние, не нарушают деятельность внутренних органов и систем организма;
Минимум терапевтически значимых нежелательных взаимодействий с соматотропными средствами;
Отсутствие такого значимого для соматического состояния, качества жизни и самооценки больных депрессиями побочного эффекта, как увеличение массы тела;
Разрешены в период беременности (минимизация риска тератогенных эффектов);
Возможность назначения в фиксированных суточных дозах
Антидепрессанты I ряда безопасны для пациентов:
С сердечно-сосудистой патологией (ИБС, артериальная гипертензия, кардиомиопатии, миокардиты, приобретенные пороки сердца и др.);
Страдающих легочными заболеваниями (острый и хронический бронхит, пневмонии);
С заболеваниями крови (анемии различного генеза).
Их можно применять при:
мочекаменной болезни;
гломерулонефритах, в том числе осложненных почечной недостаточностью;
сахарном диабете;
заболеваниях щитовидной железы;
глаукоме;
аденоме предстательной железы;
а также физически ослабленным людям и лицам пожилого возраста.

Антидепрессанты I ряда
НО! Сексуальные дисфункции

Антидепрессанты
II ряда

Антидепрессанты II ряда
Препараты этого ряда обладают высокой психотропной активностью.
Тимоаналептики трициклической структуры можно рассматривать как наиболее хорошо исследованные и надежные средства терапии тяжелых депрессий и аффективных расстройств средней тяжести.
Вместе с тем использование этих средств больными общемедицинской сети сопряжено с рядом затруднений. Среди них:
• выраженность побочных эффектов,
• высокий риск нежелательной интеракции с соматотропными средствами (включая: антигистаминные препараты, сердечные гликозиды, антиаритмические средства),
• тератогенный эффект

Систематика антидепрессантов в соответствии с типологией депрессивных расстройств

Лечение при типичных депрессиях
При типичных (витальных) депрессиях используется общее тимоаналептическое действие антидепрессантов, которым обладают все препараты этого класса.
Выбор психотропных средств в этих случаях зависит в первую очередь от тяжести состояния.
Типичная депрессия характеризуется триадой основных признаков:
Гипотимия – болезненное снижение настроения;
Сниженная когнитивная активность (идеаторная заторможеннность);
Снижженная двигательная активность (моторная заторможенность).

Лечение тяжелых типичных депрессий
Положительный результат в процессе купирования аффективных расстройств большой выраженности (тяжелые депрессии) можно прогнозировать при применении антидепрессантов три- и гетероциклической структуры:
Имипрамин;
Кломипрамин;
Амитриптилин;
Мапротилин.

Лечение остро возникших депрессий
Купирование остро возникших депрессивных эпизодов (подавленность с чувством безнадежности и суицидальными мыслями (или тенденциями), тревога, достигающая степени ажитации (возбужденное состояние, чувство страха), либо двигательное торможение с явлениями депрессивного ступора) проводится с помощью таких препаратов, как:
Имипрамин
Кломипрамин
Амитриптилин
Мапротилин
(при необходимости вводимых парентерально (внутримышечно, внутривенно капельно)).

Лечение типичных депрессий в сочетании с болями различной этиологии
При депрессиях с явлениями фибромиалгии (скелетно-мышечные боли), а также при сочетании депрессии с болями в рамках соматической и/или неврологической патологии (невралгии, пояснично-крестцовый радикулит, артралгии) будут эффективны:
трициклические (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) антидепрессанты;
гетероциклические антидепрессанты (мапротилин).
Которые наряду с антидепрессивным обнаруживают и выраженное ноцицептивное (противоалгическое) действие, способствуя редукции острых и хронических болей различной этиологии.
Использование ТЦА при терапии депрессий у онкологических больных снижает потребность в наркотических анальгетиках.

Лечение типичных депрессий лёгкой и средней степени тяжести
Выбор того или иного антидепрессанта в этих случаях производится с учетом возможных побочных эффектов, предпочтительной чувствительности к антидепрессантам, обнаружившейся в период лечения предшествующих депрессивных эпизодов.
Эти препараты с успехом используют как при рекуррентных (повторяющихся), так и при затяжных депрессиях.

Лечение атипичных депрессий
Лечение атипичных депрессий требует более дифференцированного подхода, учитывающего избирательную психотропную активность (клинический эффект) антидепрессантов.

Атипичные депрессии типа А
В случаях доминирования в клинической картине атипичной депрессии (тип А) проявлений негативной эффективности:
энергических расстройств,
признаков утраты жизненного тонуса и психической активности,
сознания невозможности концентрации внимания,
обедненности воображения
показаны СИОЗС: флуоксетин и циталопрам, являющиеся препаратами выбора при апатической и энергической депрессии, протекающей с явлениями ангедонии (утрата способности получать удовольствие) и психической анестезии.
Показания к применению флуоксетина и циталопрама расширяются за счет аффективных расстройств позднего возраста, в том числе сосудистых, постинсультных депрессий с преобладанием астении, растерянностью, насильственным плачем.
Применение СИОЗС на протяжении первого года после инсульта достаточно безопасно и в 60-70 % случаев сопровождается редукцией аффективных расстройств.

Лечение адинамических депрессий
Флуоксетин
эффективен при атипичных депрессиях, сопровождающихся:
падением физической энергии, достигающим иногда степени «паралича активности»;
когнитивными расстройствами (рассредоточенность, замедление течения мыслительных процессов, нарушения памяти), гиперсомнией, повышением аппетита.
Широкое применение находит флуоксетин при затяжных депрессивных фазах, а также при поддерживающей терапии; ни низкие дозы препарата, используемые в этих случаях, ни даже длящийся в течение нескольких дней перерыв в лечении не приводят к обострению эффективных расстройств.
Это связывают со свойственным флуоксетину длительным периодом полувыведения.

Лечение анестетической (деперсонализационной) депрессии
Циталопрам
Препарат эффективен при легких депрессиях и депрессиях умеренной тяжести с явлениями угнетенности, нарушением вовлеченности в события окружающей жизни, снижением побуждений к деятельности, заторможенностью, признаками психической анестезии и депрессивной деперсонализации.
При выраженных аффективных расстройствах, а также при депрессиях с признаками резистентности к психофармакотерапии циталопрам назначается в сочетании с антидепрессантами других групп.
* Наряду с антидепрессивным, циталопрам обладает и соматотропным действием — эффективен при невропатиях диабетического происхождения.

Лечение депрессий с отчуждением соматочувственных влечений
Милнаципран
В процессе терапии редуцируются явления заторможенности, нарушения концентрации внимания, исчезают жалобы на потерю энергии, безразличие, усталость.
Милнаципран в связи с отсутствием взаимодействия с другими рецепторными системами обладает благоприятным фармакологическим профилем, обеспечивая хорошую переносимость
Соответственно препарат может применяться при депрессиях у лиц пожилого возраста: милнаципран не обнаруживает существенного влияния на АД и показатели сердечного ритма.

Лечение апатических депрессий
Положительный эффект при лечении аффективных расстройств с преобладанием апатии, заторможенности и анергии наблюдается и при применении селективных ИМАО.
В частности, это препарат - моклобемид (аурорикс), отличающийся от традиционных ИМАО меньшей токсичностью.
Клиническое действие препарата обнаруживается на протяжении первых недель лечения.
Наряду с характерным для ИМАО влиянием на негативную эффективность моклобемид эффективен при затяжных соматизированных депрессиях

Атипичные депрессии типа Б1
При атипичных депрессиях типа Б1 протекающих с преобладанием тревожных, ипохондрических и других расстройств показаны препараты с элективной анксиолитической активностью.
Пиразидол
— оригинальный отечественный препарат тетрациклической структуры показан при аффективных расстройствах с явлениями соматизированной тревоги, вегетативных, соматизированных депрессиях, а также при гипотимических состояниях с преобладанием анксиозных и фобических расстройств.
Назначение препарата в суточных дозах 100-200 мг, как правило, не сопровождается побочными эффектами.
Тианептин (коаксил)
— антидепрессант новой генерации, по химической структуре относящийся к атипичным трициклическим тимоаналептикам.
Механизм действия препарата уникален: тианептин не блокирует, а напротив, стимулирует обратный захват серотонина.
В отличие от традиционных ТЦА, тианептин обладает селективностью: не оказывает клинически значимого влияния на другие виды рецепторов (дофаминовые, серотониновые и т.д.), что обеспечивает особенно благоприятную переносимость и безопасность препарата.

Лечение при депрессивных состояниях с выраженными соматовегетативными, астеническими, алгическими расстройствами
Тианептин
обладает широким спектром клинической активности (сочетание антидепрессивного, анксиолитического и рединамизирующего действия).
Эффективность тианептина при депрессивных состояниях с выраженными соматовегетативными, астеническими, алгическими и конверсионными расстройствами превышает 70 %. При этом длительная терапия приводит к снижению частоты обострений и рецидивов депрессии.
Применение тианептина способствует быстрой — на протяжении первых же недель — редукции как психической, так и соматической тревоги, без побочных эффектов, а ее результаты клинически сопоставимы с действием транквилизаторов.
Тианептин эффективен и безопасен при депрессиях позднего возраста и, в частности, у женщин в период менопаузы.
Тианептин безопасен при терапии депрессий у больных с сердечнососудистой, эндокринологической (сахарный диабет), дерматологической (псориаз, экзема) патологиями.
Терапевтическое действие тианептина при аффективных расстройствах, сочетающихся с функциональными (синдром раздраженной толстой кишки) и органическими нарушениями ЖКТ, сказывается в первые же дни лечения и неуклонно нарастает на протяжении всего курса лечения.
Препарат применятся при тревожных депрессиях у больных с циррозом печени и гепатоцеллюлярной недостаточностью.

Применение СИОЗС в лечении тревожных депрессий
Это новая группа психотропных средств, тормозящих обратное проникновение серотонина из синаптической щели внутрь пресинаптического нейрона.
Быстрой редукции как депрессивного, так и тревожного аффекта, сопровождающихся беспокойством, дисфорией и нарушениями сна, способствуют такие СИОЗС, как:
сертралин (золофт);
флувоксамин (феварин);
пароксетин (паксил).
Антидепрессанты группы СИОЗС эффективны при:
Дистимиях (хроническое расстройство настроения с теми же когнитивными и физическими проблемами, как и депрессия, но менее тяжёлое и более продолжительное);
невротических, циркулярных, реактивных и нозогенных депрессиях;
при посттравматическом стрессовом расстройстве;
послеродовой депрессии;
а также в рамках синдрома предменструального дисфорического расстройства.
Препараты этой группы применяются у ВИЧ-инфицированных.
СИОЗС значительно расширяют возможности терапии депрессий в сочетании с сердечнососудистыми заболеваниями, протекающими с нарушениями проводимости миокарда.

Лечение депрессий с преобладанием тревожных расстройств
Антидепрессанты ряда НССА, в частности, миртазапин (ремерон) применяют при лечении депрессий, протекающих с преобладанием тревожных расстройств (особенно соматизированной тревоги).
Уже в первые дни терапии купируется нарушение сна; наряду с этим редуцируются признаки ажитации и соматизированные расстройства.

Лечение тревожных депрессий
Миансерин
(Селективный блокатор обратного захвата норадреналина)
Данный препарат по спектру психотропной активности относится к «малым» антидепрессантам.
Благодаря мягкому тимоаналептическому эффекту и удобству дозирования (назначается 1 раз в сутки, чаще перед сном) может применяться в амбулаторной практике (маскированные, соматизированные депрессии, инволюционная истерия с дисфорической симптоматикой — приливами, чувством жара, головными болями).
Применяют преапарт для лечения депрессий у больных с соматической патологией (ИБС, гипертензия и др.), при функциональных расстройствах ЖКТ, протекающих с болями и другими неприятными ощущениями в абдоминальной области.
НЕ влияет на АД, ЧСС!

Лечение депрессий
с тревожно-фобическими расстройствами
Миртазапин (ремерон)
Эффективен при депрессиях, протекающих с явлениями как генерализованной, так и соматизированной тревоги, при коморбидности аффективных расстройств с ТФР (панические атаки);
Используется при комбинированной терапии аффективных расстройствах, резистентных к психофармакологическим средствам;
Применяется в сочетании с другими антидепрессантами в качестве препарата, назначаемого в вечернее время и на ночь, купирующего нарушения, наблюдающиеся во всех фазах сна (затрудненное засыпание, прерывистый сон, раннее пробуждение).
Препарат в отличие от СИОЗС способствует повышению массы тела и соответственно показан при депрессиях, протекающих с отчуждением витальных влечений в виде депрессивной анорексии.

Атипичные депрессии типа Б2
Терапия атипичных депрессий, формирующихся путем присоединения психопатологических проявлений неэффективных регистров требует использования комбинированных стратегий.
ДЕПРЕССИИ, ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЗА СЧЕТ ПРИСОЕДИНЕНИЯ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ НЕАФФЕКТИВНЫХ РЕГИСТРОВ:
Депрессия с навязчивостями
Истерическая депрессия
Депрессия с бредом

Особенности лечения депрессивных расстройств
При медикаментозной терапии депрессивных состояний применяется нешаблонный, строго индивидуальный подход, с обязательным обеспечением плодотворного сотрудничества больного с врачом.
Медикаментозное лечение депрессии требует определенного времени. Не следует ждать полного излечения уже в первые дни приема препарата. Необходимо помнить, что все современные антидепрессанты начинают действовать на депрессивные симптомы не ранее чем через 1-2 недели после начала лечения.
Отмена антидепрессанта, так же, как и его назначение должна проводиться только врачом (обычно производится не ранее 6 месяцев от нормализации психического состояния).

Важность психотерапии
Приводящаяся наряду с медикаментозным лечением психотерапия больных с депрессивными состояниями подразумевает различные системы воздействия, включающие индивидуальные беседы, семейную и групповую терапию и т.п.
Важным элементом социальной реабилитации является участие в работе групп взаимной поддержки пациентов, перенесших депрессию.
Это позволяет остальным больным ощутить помощь в понимании своих проблем, осознать, что они не одиноки в своем несчастье, увидеть возможности личного участия в реабилитационных мероприятиях и в общественной жизни.

Затруднения в организации помощи больным с депрессиями
Традиционная модель взаимодействия врача общей практики с пациентом, обнаруживающим у себя признаки психической патологии, строится по принципу: «Не спрашивать — не говорить».
Врачи ожидают, что их пациенты сами будут проявлять инициативу в поиске и получении специализированной (психиатрической) помощи, и поэтому не спрашивают у больного о, возможно, имеющихся у него психических нарушениях.
Пациенты, в свою очередь, приходя на прием к врачу, не говорят о проблемах, связанных с психической сферой; они усвоили, что у врачей, как правило, нет в этой области достаточных профессиональных навыков или свободного времени (либо ни того, ни другого) для проведения лечебных мероприятий, направленных на улучшение психического здоровья.
Проблемы оказания медицинской помощи при депрессиях связаны также с упорным нежеланием больных обращаться в психиатрические учреждения.
При выяснении причин отказа от помощи большинство пациентов указывают на боязнь моральной компрометации и социальных ограничений.
Другая причина уклонения от контактов с психиатром:
Под влиянием бытующего в обществе предубеждения пациент считает постыдным признать факт депрессии и соответственно утаивает ее симптомы и предпочитает приписывать последние «слабости», «плохому характеру».

Другие методы лечения депрессивных расстройств

Электро-судорожная терапия (ЭСТ)
При крайне тяжелых депрессиях, которые не проходят, несмотря на применение самых мощных антидепрессантов, может быть эффективна электро-судорожная терапия (ЭСТ).
Но эта ситуация встречается крайне редко из-за наличия широкого списка противопоказаний, побочных реакций и осложнений) и имеет ограниченное применение. Данный метод лечения требует тщательного обоснования комиссией врачей и согласия пациента

Светотерапия (фототерапия)
Эффективным методом лечения любых видов депрессий является фототерапия.
Светотерапия (фототерапия) – это метод лечения, при котором больной подвергается воздействию потоку света от солнечных лучей или ламп.
Для терапевтических целей используются лампы с нужной яркостью и длиной волны, которая создает нужный спектр света.
Лечение может проводиться дома при освещенности от 2.500 до 10.000 люмен на расстоянии 30-60 см в течение 30-60 минут в день (или дольше, но с меньшей интенсивностью источника света).