Лекарственные средства при беременности

АГ. Актуальность
Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее частой терапевтической проблемой, возникающей при беременности. АГ является причиной 20–30 % случаев материнской смерти. Беременные с АГ составляют группу риска по развитию преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, задержки роста плода и других материнских и перинатальных осложнений.
Следует отметить, что зарубежные специалисты более сдержанно относятся к фармакотерапии, чем отечественные, и большее внимание уделяют жесткому соблюдению режимных рекомендаций.

Лечение АГ
Фармакотерапия АГ при беременности показана при артериальном давлении (АД) ≥ 140/90 мм рт.ст. в случаях, если это гестозная гипертензия, гипертоническая болезнь (ГБ) II стадии (поражение органов-мишеней), при появлении протеинурии.
Фармакотерапия показана при АД ≥ 150/95 мм рт.ст. в случае предшествующей ГБ I стадии. В то же время английские рекомендации (2010) увеличивают этот порог до 160/100 мм рт.ст.
Госпитализация беременных рекомендуется при установлении АД ≥ 160/110 мм рт.ст., а при АД ≥ 170/110 мм рт.ст. или появлении признаков преэклампсии беременные госпитализируются немедленно.

Лечение АГ при беременности состоит из общих мероприятий, рекомендуемых беременным с АГ, независимо от уровня артериального давления, и гипотензивной фармакотерапии, для которой имеются специфические показания.
Медикаментозное лечение следует начинать по возможности постепенно, вводя новые препараты в следующем порядке.
І. Препараты магния.
Магнийсодержащие препараты обладают некоторым гипотензивным действием как химические антагонисты Са2+ (АК). В основном они относятся к группе А (FDA, USA, 2010). Это означает, что в проведенных контролируемых исследованиях показано отсутствие риска для матери и плода (включая І триместр). В большинстве случаев магнийсодержащие препараты, указанные в данном разделе, вообще не рассматриваются FDA как потенциально опасные для матери и плода. Витамины С и Е, содержащиеся в препаратах (антиоксиданты), также способствуют вазодилатации.

ІІ. Седативные препараты растительного происхождения должны занимать важное место в лечении АГ беременных, особенно в І триместре. В ряде случаев беременные оказываются эмоционально лабильными, и если гипертензия «белого халата»в целом у больных АГ отмечается в 10–15 % случаев, то у беременных — в 30 %. При значительных расхождениях значений АД между офисным и самостоятельным измерением в домашних условиях необходимо проведение 24-часового мониторирования АД (холтеровского). В основном рекомендуются различные лекарственные формы валерианы и пустырника.

III. Препараты, улучшающие микроциркуляцию.
ESC (2007) рекомендован только аспирин в малых дозах (75 мг 1 р/сут) как препарат, снижающий сердечно-сосудистый риск при АГ. Следует помнить, что к категории А (FDA, USA, 2010) относят аспирин только в дозах 40–150 мг/сут. В больших (анальгетических, противовоспалительных) дозах препарат относится к категории D, имеющей данные о риске для матери и плода. Увеличивает риск кровотечений и пролонгирует гестацию.
В отечественных рекомендациях упоминаются и другие препараты данной направленности, в частности дипиридамол (25–75 мг 3 р/сут). Разрешен с 14–16-й нед. беременности. Относится к категории В (исследования на животных не показывают риска для матери и плода, но исследования на беременных женщинах не проводились).
Препараты данной группы строго рекомендованы при преэклампсии и антифосфолипидном синдроме.

IV. Отечественные рекомендации допускают использование миотропных спазмолитиков, и в частности папаверина. Следует помнить, что препарат относится к категории С, т.е. исследования на животных показали относительные побочные эффекты (в том числе тератогенный), а исследования у женщин не проводились либо данные противоречивы. Препараты данной группы рекомендуется использовать в случаях, когда польза превышает потенциальный риск. Возможно использование со ІІ триместра до начала применения гипотензивных препаратов.
V. Препараты кальция (кальция карбонат, кальция глюконат и т.п.) не только уменьшают резорбцию костной ткани у беременной, но и стабилизируют функцию нервной системы. Рекомендуемая доза составляет около 2 г/сут начиная с 16-й недели беременности. Следует помнить, что к категории А (FDA, USA, 2010) относят минеральный кальций (кальция карбонат), в то время как кальциферол является безопасным только в дозах, не превышающих 400 МЕ/сут.

VI. При АГ беременных широко используются различные витамины (В, С, Е, фолиевая кислота) и антиоксиданты.
При неэффективности режимных и диетических мероприятий, а также препаратов, приведенных выше, следует назначать гипотензивные препараты. Разумеется, подобная тактика постепенного усиления терапии уместна при отсутствии признаков гипертонического криза и преэклампсии.
VII. Гипотензивные препараты.
При назначении беременным фармакотерапии следует помнить, что ни один из существующих антигипертензивных препаратов не является абсолютно безопасным для эмбриона и плода. Из имеющихся в арсенале врача гипотензивных лекарственных средств только метилдопа относится к категории В (FDA, USA, 2010) (табл. 1).

Большинство используемых антигипертензивных препаратов принадлежат к категории С, не назначаются в I триместре. Их назначение должно быть строго обосновано.
Беременным с мягкой и умеренной АГ, получавшим до беременности антигипертензивную терапию, препараты постепенно (осторожно!) отменяют. В дальнейшем по необходимости назначают препараты, разрешенные при беременности.
При беременности происходит активация ренин-ангиотензиновой системы на фоне снижения ОЦК, однако применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина противопоказано в связи с доказанным тератогенным действием. Применение резерпина противопоказано.

Метилдопа и гидрохлортиазид относятся к категории В, поэтому разрешены к использованию в I триместре беременности, как наименее опасные препараты для матери и плода.
— Метилдопа — от 250 мг (1 табл.) 1 р/сут с постепенным повышением дозы ч/з 2 дня до 10– 12 табл/сут, разделенных на 3–4 приема (max. 3 000 мг/сут).
— Гипотиазид 12,5–25,0 мг 1 р/сут.
Антагонисты кальция назначают при неэффективности метилдопы, вместо или в дополнение к ней.
Доказана эффективность при беременности препаратов группы дигидропиридинов и фенилалкиламинов. Относится к категории С (исследования проводились только на животных). Формы препаратов короткого действия используются только при кризе.
— Нифедипин ретард 40 мг 1–2 р/сут (max. 120 мг/сут).
Благодаря доказанной эффективности и отнесению FDA (USA, 2010) к той же категории С, что и нифедипин, амлодипин (Аладин, Фармак) и верапамил можно назначать по тем же показаниям, что и нифедипин медленного высвобождения.
— Верапамил ретард – 180 (240) мг 1 р/сут.
— Амлодипин (Аладин®, Фармак) – 5–10 мг 1 р/ сут.
Одновременное применение нифедипина и сульфата магния может привести к неконтролируемой гипотензии.

Селективные b1 блокаторы используются при недостаточной эффективности указанных выше препаратов (категория С). Могут приводить к задержке развития плода, угрозе невынашивания и постнатальной дезадаптации плода (доказано только для атенолола). Не обладают тератогенным эффектом.Чем выше селективность, тем применение препарата безопаснее. Следует отметить, что два исследования, сравнивающих бета-блокаторы с плацебо у беременных, показали, что метопролол не продемонстрировал статистически значимых результатов. В связи с этим в настоящее время считается целесообразным использование других препаратов данной группы. Препарат выбора – Бисопрол® (бисопролол, Фармак) благодаря высокому уровню биодоступности – 90 % и высокому индексу селективности — 1 : 75 обладает высоким профилем безопасности и эффективности.
— Бисопрол® (бисопролол, Фармак) – 2,5–10 мг 1 р/сут.

Лабеталол для приема внутрь (таблетированный) рекомендуется международными руководствами.
Периферические вазодилататоры (категория С). Ведущие мировые центры рекомендуют гидралазин. Значительно менее изучен доксазазин. Риск применения других вазодилататоров у беременных окончательно не определен.
— Доксазозин 1–2 мг р/сут.
Клофелин – гипотензивный препарат центрального действия используется вместо метилдопы при ее неэффективности (категория С). ESC (2003) рекомендует использование с ІІІ триместра. В настоящее время в Европе и США у беременных не используется.
— Клофелин – 0,15–0,075 мг 3–4 р/сут (max. 1,2 мг/сут.)

Гипертонический криз, преэклампсия
Повышение АД ≥ 170/110 мм рт.ст. требует немедленного лечения. Для купирования повышения АД используют:
— лабеталол — в/в болюсно 10 мг, при отсутствии адекватной реакции через 10 мин — 20 мг или в/в капельно 2 мг/мин. При диастолическом АД > 110 мм рт.ст. дозу удваивают каждые 10 мин (максимум 300 мг). Неселективный b- и a-адреноблокатор не применяют при брадикардии;
— нифедипин короткого действия — 10–20 мг сублингвально;
— клофелин — 0,01% 0,5–1 мл в/в, в/м или в таблетках 0,075–0,3 г сублингвально 4–6 р/день;
— нитропруссид натрия — в/в капельно 0,25–10 мкг/кг/мин (50–100 мг в 250–500 мл 5% глюкозы), использовать недолго, токсичен;
— сульфат магния — в/в 25% 10–20,0 мл — как противосудорожное средство для лечения и профилактики эклампсии.
В послеродовом периоде и при кормлении грудью придерживаются тех же рекомендаций и последовательности назначения препаратов, что и при лечении гипертензии беременных.

Антибиотики и беременность
При беременности есть ситуации, когда антибиотики будут необходимы, так как болезнь матери без них может повлиять на беременность и плод. Так, например, антибиотики необходимы при остром пиелонефрите или обострении хронического процесса, при половых инфекциях, которые могут развиваться в том числе и у беременных. Кроме того, никто не застрахован от бронхитов и пневмоний, гнойных инфекций, тогда антибиотики будут показаны, а иногда и жизненно необходимы.

Разрешённые антибиотики
Антимикробные средства достаточно активно влияют на организм и по большей части могут проникать сквозь плацентарный барьер к плоду. Поэтому при беременности можно применять только антибиотики, достаточно хорошо изученные и не имеющие серьезных негативных реакций со стороны плода.
К достаточно безопасным препаратам относятся препараты пенициллинового ряда – это пенициллин и его производные (ампициллин, ампиокс) нескольких поколений. Вторыми из разрешенных антибиотиков считают группу цефалоспоринов (цефазолин, цефипим и другие), хотя они будут препаратами выбора только при проблемах с назначением пенициллинов или при их неэффективности.
Третьей группой препаратов, которые могут быть разрешены для применения в случае необходимости, являются группа макролидов (эритромицин, азитромицин). Они мало влияют на плод и быстро и эффективно борются с инфекциями матери.

Запрещённые антибиотики
Есть группа препаратов, на которые накладывается категорический запрет при беременности – они имеют на плод крайне негативное влияние и нарушают те или иные сферы развития – портят кости и зубы, нарушают слух или зрение, задерживают рост. К ним относятся аминогликозиды с гентамицином. Он вызывает глухоту из-за токсического влияния на область слухового нерва.Запрещены к применению тетрациклины, они поражают печень, зубную эмаль и кости ребенка.
При применении сульфаниламидных средств (бисептол) происходит формирование пороков развития и поражение кроветворной системы. Также серьезно настроены врачи и против фторхинолонов (ципролет, ципрофлоксацн), они формируют тяжелые дефекты костей у малышей.В первом триместре беременности не стоит применять и метронидазол (трихопол), он в исследованиях показал негативные действия на лабораторных животных. Кроме того, запрещены к применению нитрофураны – нитроксолин, который широко применим в урологии.