Lektsia_1_Ostry_appenditsit

Аппендицит – неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processus vermicularis).

Актуальность темы
Острый аппендицит наиболее частое хирургическое заболевание в ургентной хирургии. До 50% неотложных хирургических операций выполняется по поводу аппендицита. Средний возраст больных составляет 20-40 лет, встречается и в детском, и в старческом возрасте. Больные до 40 лет составляют 73,5%. Летальность – 0,1 – 0,2%.

История вопроса
На одной из египетских мумий (3000 – 5000 лет до н.э.) найден рубец в правой подвздошной области. Цельс, Гален и даже Пирогов описывали заболевание как подвздошный абсцесс. Впервые мнение, что причиной "подвздошного абсцесса" является червеобразный отросток высказал Мелье в 1828 году. Российский хирург Платонов доказал роль аппендикса в возникновении заболевания в 1840 году. Термин "аппендицит" впервые был официально признан в 1890 году Американской ассоциацией хирургов. Первая аппендэктомия выполнена в 1884 году Кренлейном, а в России в 1890 году Трояновым.

Анатомия червеобразного отростка
Червеобразный отросток отходит от задне-внутреннего сегмента слепой кишки, где сходятся все три её taenia, на расстоянии 0,5 -5 см от места впадения подвздошной кишки, в области илеоцекального угла. Длина отростка от 1,2 см до 50 см, в среднем 7-10 см, диаметр 4-5 мм, в слепую кишку открывается еще более узким просветом. У детей – воронкообразный, широкий, у стариков стенки атрофичны, просвет часто облитерирован. Стенки отростка повторяют все слои кишечника, очень богаты нервными элементами – илеоцекальная область является рефлексогенной зоной.
Кровоснабжается червеобразный отросток за счет a. appendicularis (от a. ileocolica), имеет магистральный тип строения; вены отростка впадают в верхнебрыжеечную вену. Отросток богат лимфоидной тканью, его еще называют "миндалиной брюшной полости". Лимфоидный аппарат особенно развит у детей. Лимфоотток в лимфоузлы илеоцекального угла, затем – корня брыжейки, анастомозируют с лимфатическими путями тонкой и толстой кишки, печени, поддиафрагмального пространства, правой почки, малого таза.

Анатомия червеобразного отростка:

Варианты расположение отростка:
типичное – в правой подвздошной ямке;
тазовое – вниз к малому тазу;
подпеченочное – высокое, под печенью;
медиальное – по направлению к корню брыжейки тонкой кишки;
ретроцекальное – (внутрибрюшинное, внутристеночное, ретроперитонеальное);

Функции аппендикса:
защитная, барьерная;
участие в лимфопоэзе;
секреторная;
гормональная (перистальтический гормон);
влияние через гипофиз на образование скелета;
влияние на вегетативную нервную систему (контроль полноты ферментативного расщепления пищи путем оценки степени антигенности химуса);

Этиология и патогенез:
Единой тории возникновения острого аппендицита в настоящее время не существует. Высказывались различные теории: застоя, глистной инвазии, инфекционная, ангионевротическая, иммунологическая, аллергическая, первичного аффекта, свободных радикалов и др.
Из способствующих факторов необходимо выделить: выраженность лимфоидного аппарата, глубокое расположение крипт слизистой оболочки, близость баугиниевой заслонки, наличие застоя и дисбактериоза в толстой кишке, избыточное употребление мяса, сенсибилизация организма, снижение защитных сил разного генеза и т.п.

Классификация острого аппендицита
Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений и клинических проявлений.

Классификация
(клинико-морфологические формы)
Острый катаральный (поверхностный) аппендицит.

Классификация
(клинико-морфологические формы)
2. Острый флегмонозный аппендицит.

Классификация
(клинико-морфологические формы)
2. Острый гангренозный аппендицит.

Классификация острого аппендицита
Осложненный острый аппендицит
Перитонит - местный, (ограниченный, диффузный) разлитой;
Аппендикулярный инфильтрат;
Абсцессы (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный);
Флегмона забрюшинной клетчатки;
Перфорация;
Пилефлебит.

Клиническая картина:
Заболевание начинается внезапно среди полного здоровья.
Боли – в 100% случаев, обычно средней интенсивности, иногда резкие, постоянные, реже периодически усиливающиеся, но терпимые (в отличие от колики). Усиливаются при движениях, кашле. Начинаются иногда сразу в правой подвздошной области, чаще в эпигастрии или по всему животу, у детей – в области пупка, и лишь спустя несколько часов локализуются в правой подвздошной области – симптом Кохера-Волковича. Однако при пальпации часто уже в первые часы болезненность определяется и в области отростка (!!!). Боли уменьшаются при положении больного на правом боку.Это имеет диагностическое значение, особенно у детей.
Тошнота (41%) и рвота (в 42% случаев однократная) наблюдается в половине случаев, не приносит облегчения.
Стул может быть задержан (10%), учащен (2%) – обычно при медиальном расположении отростка, чаще не нарушен.
Мочеиспускание – нормальное, может быть учащено при тазовом расположении. В моче в тяжелых случаях отмечается белок, эритроциты.
Пульс учащен, раньше повышения температуры.
Температура – субфебрильная, изредка высокая, иногда с ознобом.
Язык обложен белым налетом – в тяжелых случаях сух. При осмотре языка одномоментно обязателен осмотр миндалин для исключения ангины.
В анамнезе – аналогичные приступы. У женщин обязательно собирается гинекологический анамнез.

Исследование живота:
Живот вначале участвует в дыхании, затем может отставать правая нижняя часть его, может быть уплощен, асимметрия пупка за счет смещения его вправо как результат напряжения мышц (симптом Иванова).
Активные движения, покашливание, поднятие головы вызывают болезненность в правой подвздошной области.
Локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области – самый главный признак (мало выражен у стариков, ослабленных людей).
Положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Менделя (72%).
Гиперестезия кожи в правой подвздошной области.
При перкуссии – притупление в правой подвздошной области при наличии выпота, инфильтрата.
При аускультации – ослабление перистальтики.

Ретроцекальный аппендицит:
живот мягкий, без напряжения мышц;
положительные симптомы Пастернацкого справа, Яуре-Розанова, Габая, Образцова, Коупа (І и ІІ варианты);
симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Раздольского – отрицательные.

Специальные симптомы острого аппендицита
симптом Ровзинга (толчкообразное давление в левой подвздошной области вызывает усиление боли в правой)

Специальные симптомы острого аппендицита
симптом Ситковского (в положении больного на левом боку отмечается усиление боли)

Бартомье - Михельсона (усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при положении больного на левом боку)
Специальные симптомы острого аппендицита

Специальные симптомы острого аппендицита
симптом Образцова (псоас-симптом – при одновременном давлении на правую подвздошную область и поднятии правой выпрямленной ноги боль усиливается)

Специальные симптомы острого аппендицита
симптом Яуре-Розанова (при ретроцекальном расположении отростка возникновение боли при надавливании в области треугольника Пти)

Специальные симптомы острого аппендицита
симптом Габая (при ретроцекальном расположении отростка отдергивание руки при пальпации в области треугольника Пти ведет к усилению боли)

Специальные симптомы острого аппендицита
симптом Раздольского (симптом «поколачивания»)

Специальные симптомы острого аппендицита
симптом Воскресенского (скольжения, "рубашки")

Положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Менделя (72%)

Симптомы острого аппендицита
Вагинальное или ректальное исследование – строго обязательно! Выявляется воспаление тазовой брюшины – "крик Дугласа", болезненное нависание свода справа. Для дифференциальной диагностики с гинекологической патологией используются симптомы Промптова (резкая боль при поднятии шейки матки вверх.), Краузе – разница между ректальной и подмышечной температурой более одного градуса, Джендринского – при надавливании и удержании руки в правой повздошной области больную переводят в сидячее положение. При аппендиците боль остается, при аднексите – исчезает.

Особенности течения
(у беременных):
В первые 4-6 месяцев течение обычное. Со второй половины беременности слепая кишка маткой смещается вверх, при этом она отдавливается, ухудшается кровоснабжение. Местные проявления часто стерты, боли в животе более разлитые – по всему правому фланку, в правом подреберье и эпигастрии, нередко в поясничной области. Напряжение мышц и перитонеальные симптомы менее выражены из-за смещения маткой и растяжения брюшной стенки. Необходим осмотр в положении на левом боку, наибольшую ценность представляют симптомы Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга. Описан симптом Михельсона – усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку, вследствие давления матки на воспалительный очаг при деструктивном аппендиците у беременных. При наличии симптоматики острого аппендицита неотложная операция показана при любых сроках беременности. Во второй половине – разрез делается несколько выше обычного в положении больной с приподнятым правым боком.

Особенности течения
( у детей):
Острый аппендицит встречается обычно в возрасте старше 3-4 лет, чаще в возрасте 8-13 лет. Это объясняется тем, что у детей в раннем возрасте отросток имеет воронкообразное строение, а также особен-ностями питания в раннем детском возрасте. Протекает тяжелее, более бурно, в связи с богатством отростка лимфоидной тканью и недоразвитостью большого сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, в связи с чем процесс не склонен к отграничению. В связи с этим у детей преобладают деструктивные формы (до 75%), через 24 часа в 50% случаев наступает перфорация, перитонит сразу носит характер разлитого и протекает с тяжелой интоксикацией. Диагностика часто затруднена, т.к. дети плохо локализуют боль (чаще указывают на болезненность в области пупка), трудно выявить специальные симптомы. У детей характерны симптомы: "подтягивания ножки", "отталкивания руки". Чем более агрессивен ребенок, тем вероятнее заболевание. Характерна поза на правом боку. Рвота наблюдается чаще, чем у взрослых, тахикардия выражена в большей степени. Решающий признак – локальное напряжение мышц, его проверять можно во сне или с дачей седативных средств, даже дроперидола. Важно ректальное исследование с измерением ректальной температуры. Рекомендуется пальпировать только теплыми руками, "ручкой самого ребенка".

Особенности течения
(у пожилых):
Аппендицит протекает часто со смазанной картиной. Боли менее выражены, часто разлитые, сопровождаются вздутием живота; напряжение мышц мало выражено, симптомы стерты. Общая реакция – повышение температуры, лейкоцитоз незначительный, иногда отсутствует. Это связано с понижением общей реактивности и уменьшением количества лимфоидной ткани в отростке в пожилом возрасте, поэтому аппендицит у стариков встречается редко, но в связи с поражением сосудов гангрена и перфорация у них наблюдаются в 5 раз чаще. В связи с этим диагностика часто запаздывает, возникают инфильтраты, абсцессы (осложнения наблюдаются в 14% случаев), летальность значительно выше обычной от 2-4 до 6%.

Методы исследования:
физикальные;
общий анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, мочи – чаще без особенностей, обзорная урография и хромоцистоскопия – по показаниям;
УЗИ – увеличение размеров отростка, утолщение стенки, наличие выпота, исключение почечной колики, гинекологической патологии у женщин;
лапароскопия – при неясности в диагнозе;
термография.

Диагноз и дифференциальный диагноз:
Диагноз ставится на основании сопоставления всех данных. В начальной стадии допустимо стационарное наблюдение в течение первых 2-3 часов. При наличии перитонеальных явлений операция проводится безотлагательно.
Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и поджелудочной железы, кишечника, органов забрюшинного пространства, сердца и легких, крови (Шенлейн-Геноха), гинекологическими и инфекционными заболеваниями.

Лечение
Острый аппендицит является абсолютным показанием к неотложной операции – лапаротомной или лапароскопической аппендэктомии. Единственным противопоказанием служит аппендикулярный инфильтрат (если он не абсцедировал). При неясности в диагнозе шире должна применяться лапароскопия.
Перед операцией – премедикация, если больной ел – содержимое желудка удаляется с помощью зонда. При наличии явлений перитонита проводится дезинтоксикационная терапия на операционном столе.
Обезболивание чаще СМА (у 80% больных), при лапароскопической аппендэктомии- ЭТН с ИВЛ.
Доступы – чаще всего косой переменный разрез по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею). Возможно выполнение аппендэктомии с использованием параректального разреза по Ленандеру, положительным моментом которого является возможность продления его кверху и книзу. Нижнесрединная лапаротомия используется при осложненных формах.
Дренирование брюшной полости осуществляется при гнойном перитоните, при флегмоне забрюшинной и предбрюшинной клетчатки, при неуверенности в надежности гемостаза.

Лечение острого аппендицита
Антеградная аппендэктомия

Лечение острого аппендицита
Антеградная аппендэктомия

Лечение острого аппендицита
Антеградная аппендэктомия

Лечение острого аппендицита
Антеградная аппендэктомия

Лечение острого аппендицита
Ретроградная аппендэктомия выполняется при невозможности выведения червеобразного отростка из брюшной полости.

Послеоперационный период:
1. Анальгетики. 2. Антибиотики парентерально и в дренажи. 3. Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных формах. 4. Облегченная диета. 5.При деструктивных формах с явлениями перитонита – лечение по всем правилам лечения перитонита.
Больным разрешают вставать на следующий день после операции, дренажи удаляют на 4-6 день, а в случаях, когда дренирование производилось с целью контроля гемостаза и при отсутствии отделяемого удаляют на следующий день.

Осложнения после операции:
Со стороны раны:
а) гематомы, серомы, б) инфильтрат, в) нагноение (в подкожной клетчатке, под апоневрозом).
Со стороны брюшной полости:
а) кровотечение – чаще всего из культи брыжейки отростка – картина анемии, затем перитонеальные симптомы, притупление (часто поздно диагностируется, тяжело протекает – с последующим инфицированием гематомы), б) недостаточность культи отростка – перитонеальные симптомы, в) инфильтраты и абсцессы разной локализации (см. следующую лекцию), г) разлитой перитонит, сепсис, д) ранняя спаечная непроходимость, е) эмболия легочной артерии.
Поздние осложнения:
лигатурные свищи, кишечные свищи, спаечная болезнь органов брюшной полости, синдром Кноха (синдром «прирощенного» сальника), поздние абсцессы брюшной полости.

Осложнения острого аппендицита.

Аппендикулярный инфильтрат
Это конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей (слепая кишка, большой сальник, петли тонкой кишки, брюшина), расположенных вокруг воспаленного червеобразного отростка.
Возникновение инфильтрата – следствие защитной реакции, отграничивающей воспалительный процесс в брюшной полости.

Аппендикулярный инфильтрат
Аппендикулярный инфильтрат может образовываться уже на 3-4 сутки от начала заболевания. Он является следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, карманов и складок париетальной брюшины, которые склеиваются между собой.
Варианты течения аппендикулярного инфильтрата:
Первый, благоприятно протекающий, завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель.
Второй неблагоприятный, вариант течения - связан с абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением общего состояния больного.

Абсцессы брюшной полости
Дуглас-абсцессы - отграниченное скопление гноя в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин или в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом кармане) у женщин. Встречаются в 0.2% случаев. Клинически: на 4-5 день, нередко позже поднимается температура, могут быть несильные боли в животе, иногда дизурия, неприятные ощущения в прямой кишке, учащенные позывы к дефекации. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется нависание передней стенки кишки, может пальпироваться болезненный инфильтрат или абсцесс. При выявлении очага размягчения (формировании абсцесса) - вскрытие через прямую кишку (у женщин можно через влагалище) и дренирование полости абсцесса.

Абсцессы брюшной полости
2. Поддиафрагмальный абсцесс - отграниченное скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве. Встречаются реже, чем Дуглас-абсцессы, но отличаются более бурным клиническим течением с выраженной гнойной интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного.
Клинически: значительный подъем температуры, боли в правой половине грудной клетки, затрудненное дыхание, сухой кашель (симптом Троянова), больной щадит позвоночник при движениях туловища (симптом Сенатора). При объективном обследовании - живот мягкий, может определяться увеличение размеров печени и болезненность при ее пальпации, ослабленное дыхание в нижних отделах легких справа.
Для подтверждения диагноза, уточнения локализации абсцесса и выбора оптимального хирургического доступа важное значение имеет рентгенологическое исследование. В зависимости от локализации абсцесса его вскрытие производится передним или задним внебрюшинным доступом или чрезплеврально.

Абсцессы брюшной полости
3. Межкишечные абсцессы - отграниченное скопление гноя между петлями тонкой кишки. При остром аппендиците встречаются в 0.02% случаев.
На уровне абсцесса определяется локальное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, симптомы раздражения брюшины и явления кишечной непроходимости. Часто пальпируется инфильтрат. Повышение температуры, лейкоцитоз.

Пилефлебит
Пилефлебит - распространение тромбофлебита на воротную вену (из аппендикулярной вены через v. Ileocolica а далее v. Mesenterica superior), что приводит к развитию гнойников печени.
Развивается через 2-3 дня или через 2-3 недели от начала заболевания. Клинически: потрясающие ознобы и лихорадка (39-40 градусов) с размахами в 1-2 градуса, лицо бледное, черты заостряются, тахикардия, гипотония. Беспокоят боли в правой половине живота и в эпигастральной области. Увеличенная и болезненная печень, появляется иктеричность. При значительном нарушении оттока через воротную вену может быть асцит. Живот мягкий, иногда вздут. У некоторых больных понос. Прогноз для жизни весьма серьезен. Лечение: массивные дозы антибиотиков с гепарином, введение фибринолизина (лучше использовать введение через сосуды круглой связки печени), вскрытие гнойников печени.

Перфорация
Перфорация червеобразного отростка приводит к попаданию в брюшную полость содержимого отростка.
Клиника: момент прободения проявляется возникновением резчайшей боли в правой подвздошной области, резко выражены симптомы раздражения брюшины.
Лечение – оперативное.

Разлитой гнойный перитонит
Осложняет течение острого аппендицита в 1% случаев и является основной причиной летальности.
Показание к незамедлительному хирургическому вмешательству, проводимому после короткой предоперационной подготовки.