Терапия остеомодифицирующими агентами в онкологии

RANK- ЛИГАНД –ОСНОВНОЙ МЕДИАТОР В « ПОРОЧНОМ КРУГЕ» КОСТНОЙ ДЕСТРУКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С СОЛИДНЫМИ ОПУХОЛЯМИ И МЕТАСТАЗАМИ В КОСТИ
Остеобласты
Активированные остеокласты
PDGF, BMPs
TGF-β, IGFs
FGFs
Адаптировано из Roodman D. N Engl J Med. 2004;350:1655.
Опухолевые клетки

МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ
Наиболее часто кости поражаются при таких опухолях как рак молочной железы (РМЖ) и рак предстательной железы (РПЖ) – до 75 %, рак легкого -40%, а так же при раке щитовидной железы, мочевого пузыря, почки, неходжкинских лимфомах и множественной миеломе. Поражение костей значительно ухудшает качество жизни онкологических больных и снижает их выживаемость.
Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«БЕЛГОРОДСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии том 9 №3s2- 2019г. RUSSCO ./2019

ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАЗОВ В КОСТИ
К диагностическим методам относят:
Остеосцинтиграфия скелета (очаги гиперфиксации РФП требуют подтверждения Rn, МРТ, КТ)
Рентгенография (ложноотрицательные результаты при потере минерального состава на 30%, массивное поражение костного мозга)
Рентгеновская компьютерная томография (недостаток метода- лучевая нагрузка на пациента, применение больших доз йодсодержащего контрастного вещества)
Магнитно-резонансная томография (ограничение к применению –наличие у больного металлоконструкций )
Позитронно-эмиссионная томография
Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«БЕЛГОРОДСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии том 9 №3s2- 2019г. RUSSCO ./2019

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МОЖЕТ БЫТЬ БЕССИМПТОМНОЙ, ОДНАКО НЕРЕДКО НАБЛЮДАЕТСЯ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ И ВОЗНИКАЮТ РАЗЛИЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ТАК НАЗЫВАЕМЫЕ « СОБЫТИЯ СВЯЗАННЫЕ СО СКЕЛЕТОМ» -SKELETAL RELATED EVENT
Доступно на:: http://www.hopkins-arthritis.org/rheumrounds/metastatic_bone_disease_rheumrounds2.html. Accessed August,
10.2007. Provided by John Hopkins Arthritis Center at John Hopkins University. 2. Wheeless' Textbook of Orthopaedics. www.wheelessonline.com © 2007
Data Trace Publishing Company. All rights reserved. 3. Higdon ML, et al. Am Fam Physician. 2006;74:1873-1880. Permission obtained. 4. This image is licensed under the GNU Free Documentation License
Хирургические вмешательства на кости
Патологические переломы
Компрессия спинного мозга
Лучевая и радионуклидная терапия
- Гиперкальциемия
-Остеопороз
Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«БЕЛГОРОДСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР

ОСТЕОМОДИФИЦИРУЮЩИЕ АГЕНТЫ
- это группа препаратов, которая участвует в процессах ремоделирования патологической костной ткани, снижая риск возникновения костных осложнений.
Применения ОМА является частью мультидисциплинарного подхода наряду со специфическим противоопухолевым лечением
Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«БЕЛГОРОДСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР

БИСФОСФОНАТЫ
Это аналоги эндогенного пирофосфата костного матрикса, в котором атом кислорода замещен на атом углерода, необходимый для связывания гидроксиапатита.
Механизм действия бисфосфонатов основан на их способности ингибировать активность остеокластов, а также снижать интенсивность процессов кальцификации при депонировании препарата, обладающего высоким сродством к гидроксиапатиту в минеральной части костного матрикса.
Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«БЕЛГОРОДСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ БИФОСФОНАТОВ:
Остеолитические, смешанные метастазы в костях
Множественная миелома;
Гиперкальциемия;
Профилактика и лечение остеопороза;
Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«БЕЛГОРОДСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии том 9 №3s2- 2019г. RUSSCO ./2019

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ БИСФОСОФНАТОВ:
Повышенная чувствительность к препарату;
Одновременный прием других ОМА (бисфосфонатом, деносумаба)
Выраженное нарушение функции почек (клиренс креатинина 30 мкмоль/л и менее)
Беременность, период лактации.
Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«БЕЛГОРОДСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии том 9 №3s2- 2019г. RUSSCO ./2019

ПРЕПАРАТЫ ИЗ ГРУППЫ БИСФОСФОНАТОВ:
Клодроновая кислота (caps.400 mg, in tabs . 400 mg,800 mg, sol.300 mg./5ml)
Ибандроновая кислота (in tabs . 50 mg,150 mg, sol.2 mg./2ml, sol.6 mg./6ml)
Памидроновая кислота (sol.9 mg./5ml, sol.9 mg./10 ml)
Алендроновая кислота (in tab. 10 mg)
Золедроновая кислота (sol.4 mg./5ml)
Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«БЕЛГОРОДСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР»
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии том 9 №3s2- 2019г. RUSSCO ./2019

ЗОЛЕДРОНОВАЯ КИСЛОТА
Назначается в виде внутривенных инфузий по 4 мг капельно в течение 15 мин, цикл 28 дней.

ПАЦИЕНТАМ С НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫМИ ИЛИ УМЕРЕННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИЙ ПОЧЕК ТРЕБУЕТСЯ КОРРЕКТИРОВКА ДОЗЫ
Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«БЕЛГОРОДСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР
Клиренс креатинина = К х (140-возраст, годы) х масса тела, кг
Креатинин сыворотки, (моль)
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии том 9 №3s2- 2019г. RUSSCO ./2019

МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА-ДЕНОСУМАБ
Высокая аффинность к лиганду рецептора RANK
Высокая специфичность к RANK лиганду.
Отсутствие выявляемых связей с TNF-α, TNF-β, TRAIL или CD40L
В клинических исследованиях не было показано образования нейтрализующих антител.
Не требует мониторинга почечных функций и коррекции режима дозирования деносумаба при хронической почечной недостаточности
В ходе клинических исследований не отмечено острофазовых реакций, обусловленных деносумабом
Ig = иммуноглобулин; TNF = фактор некроза опухоли; TRAIL = TNF-α–связанный лиганд, индуктор апоптоза
Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Эксджива
Bekker PJ, et al. J Bone Min Res. 2004;19:1059-1066; Elliott R, et al. Osteoporos Int. 2007;18:S54. Abstract P149;
Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«БЕЛГОРОДСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР»

Механизм действия препарата МНН Деносумаб
PDGF, BMPs
TGF-β, IGFs
FGFs
Остеобласты
Опухолевые
клетки
Ингибирование
образования
Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«БЕЛГОРОДСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР»

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА МНН « ДЕНОСУМАБ»
При метастазах в костях : 120 мг п/к 1 раз в 4 недели;
С целью профилактики и лечения остеопороза: 60 мг п/к 1 раз в 6 месяцев

Полностью человеческое моноклональное антитело IgG21,2
Предотвращает созревание,функционирование и выживание остеокластов1,2
Подкожная инъекция 1 раз в 4 недели2
Циркулирует в крови и внеклеточной жидкости1
Период полувыведения: 28 дней2
Деносумаб не выводится посредством почек и следует изученными путями клиренса иммуноглобулинов2
Химическая молекула1
Ингибируют резорбтивную функцию и выживание уже созревших остеокластов1,3
Перорально или внутривенная инфузия1
Встраивается и накапливается в костный матрикс1
Период полувыведения: 6 дней3
Бисфосфонаты крайне медленно возвращаются в системную циркуляцию из костной ткани и элиминируются через почки3
IgG2: иммоноглобулин G2.
1. Baron R, et al. Bone. 2011;48:677-692.
2. Инструкция по медицинскому применению препарата Эксджива. Ноябрь 2019
3. Zoledronic acid Summary of Product Characteristics, last revised June 2017.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА МНН ДЕНОСУМАБ
Множественная миелома и злокачественные опухоли с метастазами в кости Препарат МНН «Деносумаб» показан для профилактики костных осложнений у пациентов с множественной миеломой и у пациентов с солидными опухолями с метастазами в кости
Гигантоклеточная опухоль кости Лечение нерезектабельной гигантоклеточной опухоли кости у взрослых пациентов или подростков со сформировавшимся скелетом, а также в случаях, когда хирургическое вмешательство сопряжено с высоким риском серьезных осложнений
Гиперкальциемия при злокачественных опухолях Лечение гиперкальциемии при злокачественных опухолях у взрослых пациентов, резистентных к лечению внутривенными бисфосфонатами
Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Эксджива

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА МНН ДЕНОСУМАБ
Повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата.
Тяжелая нелеченная гипокальциемия
Беременность, период грудного вскармливания
Десткий возраст до 18 лет ( по показанию –профилактика осложнений со стороны костной ткани)
Дети до 12 лет и с несформировавшимся скелетом ( по показанию –лечение гигантоклеточной опухоли кости).
Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения МНН Деносумаб

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ ОМА
Для назначения ОМА необходимо рентгенологическое подтверждение наличия метастазов.
При использовании любого из ОМА необходимо обеспечить ежедневный прием кальция 1200-1500 мг внутрь, витамин D 400-800 Ед.
Применения ОМА с целью купирования болевого синдрома должно начинаться как можно раньше.
Оптимальная продолжительность лечения ОМА на сегодняшний день окончательно не определена.
Введение золедроновой кислоты на втором году терапии 1раз в 3 месяца равноэффективно ежемесячному.
В связи с возможностью развития остеонекроза нижней челюсти перед началом лечения ОМА необходима консультация рекомендуется профилактический осмотр у стоматолога, санация полости рта.
Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«БЕЛГОРОДСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР»
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии том 9 №3s2- 2019г. RUSSCO ./2019

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Основой успешного лечения больных с метастазами в костях является эффективная противоопухолевая лекарственная терапия (химио, гормонотерапия или таргетная терапия) в комбинации с хирургическими и /или лучевыми методами. ОМА являются средством поддерживающей терапии и должны назначаться в дополнение к основному лечению.
Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии том 9 №3s2- 2019г. RUSSCO ./2019