ЛЕКЦИЯ Пиелонефрит финал

Инфекция мочевой системы (ИМС) – это рост микроорганизмов в мочевыводящих путях или почках, способный привести к воспалительному процессу той или иной локализации с соответствующими клиническими проявлениями (пиелонефрит, цистит, уретрит и др.).

Клинические формы ИМВС
Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникающее вследствие бактериальной инфекции.
Хронический пиелонефрит – длительно текущий воспалительный процесс, как правило, на фоне анатомических аномалий МВ тракта или обструкции, сопровождающийся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы (ЧЛС).
Уросепсис – бактериемия с входными воротами в почках или МВП.
Рефлюкс-нефропатия – сморщивание почек, ассоциированное с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР).
Значимая бактериурия - присутствие более 50 000 микробных тел в 1 мл мочи.
Асимптоматическая (скрытая) бактериурия - при отсутствии клинических симптомов воспалительного процесса.

ПИЕЛОНЕФРИТ
имп
Клинически установить уровень, на котором протекает воспалительный процесс в амбулаторных условиях чрезвычайно сложно
Во многих странах предпочитают избегать топической диагностики, говоря о неосложненной, осложненной и рецидивирующей ИМП

Эпидемиология
У детей 0-18 лет:
Девочки – 1-3%
Мальчики - >1%
В школьном возрасте:
Девочки – 7-8%
Мальчики – 1,6%
Аномалии развития (выявляются на 1-м году):
Девочки – 2%
Мальчики – 10%

Аномалии развития почек

Этиология
Кишечная палочка – 82,6%,
Клебсиелла, стафилококки – 8,3%,
Протей, энтерококк – 1,8%,
Синегнойная палочка – 0,9%.

Факторы риска
Нарушение уродинамики (ПМР, НДМП, обструкция МВП)
Нарушение эвакуаторной функции кишечника
Катетеризация
Иммунодефицит
Вирулентность возбудителя (адгезивность, а\б резистентность)

Вирулентность бактерий при ИМП
Фимбрии (Р и 1 типа) представляют
собой малые волосоподобные
бактериальные органеллы, которые
позволяют фиксироваться к
эпителию мочевых путей.
Фимбрии типа Р экспрессируются
большинством штаммов возбудителей
пиелонефритов и сепсиса;
Фимбрии 1 типа – важный фактор,
определяющий способность
вызвать ИМП.

Причины уростаза
(по Н.Е. Савченко)

Защитные механизмы
Нормальная вагинальная флора – лактобациллы предотвращают адгезию E.coli
Промывание струей мочи\ выведение мочой бактерий
Гликокаликс мочевого пузыря
Протеин Tamm-Horsfall (уромукоид) – связывает E.coli и выводит с мочой

Строение стенки мочевого пузыря

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (микционная цистография)

Механизмы развития ПМР и рефлюкс-нефропатии
Укорочение интрамурального
отдела мочеточника
Рубцы в местах наибольшего
гидродинамического давления

Рефлюкс-нефропатия
Сморщивание почек, ассоциированное с ПМР
Стандарт диагностики – сцинтиграфия (уменьшение накопления изотопа)

Факторы формирования рефлюкс-нефропатии
Инфекция, частые рецидивы
Интраренальный рефлюкс
Сосудистые нарушения (ангиосклероз)
Артериальная гипертензия

Клиническая классификация
По очагу инфекции:
Цистит (нижние мочевые пути) – воспаление слизистой мочевого пузыря, сопровождаемое дизурией, странгурией, частым мочеиспусканием, неотложными позывами к мочеиспусканию, неприятным запахом мочи, недержанием, гематурией и надлобковой болью;
Пиелонефрит (верхние мочевые пути) – диффузная гноеродная инфекция почечной лоханки и паренхимы, основным симптомом которой является высокая лихорадка (38 и выше).

Клиническая классификация
2. По эпизодам:
Первичная инфекция;
Рецидивирующая инфекция, которая подразделяется на неразрешенную (персистентную) и повторную инфекцию.

Клиническая классификация
3. По симптомам:
Бессимптомная бактериурия – колонизация мочевого пузыря невирулентными бактериями, которые не могут вызвать симптоматическую реакцию (отсутствует лейкоцитурия или симптомы);
Симптоматическая ИМП включает в себя такие симптомы, как надлобковую боль (цистит), высокую температуру и дискомфорт (пиелонефрит).

Клиническая классификация
4. По осложняющим факторам:
Неосложненная ИМП – это инфекция у пациента с морфологически и функционально нормальными верхними и нижними мочевыми путями, нормальной функцией почек и компетентной иммунной системой;
Осложненная ИМП встречается у новорожденных и детей с механической или функциональной обструкцией, либо другими проблемами с МВП в анамнезе.

Клиника пиелонефрита в зависимости от возраста

Аргументы в пользу пиелонефрита
Высокая лихорадка более 48 ч (в отсутствие симптомов со стороны других органов)
Общие симптомы
Возраст до 1 года
Гемограмма
Повышение С-реактивного белка
Прокальцитониновый тест
Лейкоцитурия, пиурия
Лейкоцитарные цилиндры

Диф.диагностика ИМВС

Диагностика ИМВС
Подтвердить лейкоцитурию (мальчики>10 лейкоцитов\мкл, девочки>10 лейкоцитов\мкл)
Подтвердить бактериурию (микроскопия, посев, дип-слайд)
Идентифицировать аномалии развития и уродинамики (УЗИ, микционная цистография, экскреторная урография)
Выявить дисфункцию мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия)
Определить очаги сморщивания почек (УЗИ, сцинтиграфия)

Дип-слайд – экспресс-метод выявления бактериурии

УЗИ почек
Поликистоз почки

Микционная цистография (контраст вводится ч\з уретру)
ПМР в подковообразную
почку
а – правостор. пассивный ПМР III степени;
б – двустор. пассивный ПМР: справа III ст, слева II ст
в – двустор. активный ПМР: справа II ст, слева III-IV ст,
гипорефлекторный мочевой пузырь;
г – двустор. активный ПМР: справа II ст, слева III ст.

Экскреторная урография (контраст вводится ч\з вену)
Удвоение ЧЛС и мочеточника справа

Урофлоуметрия

Цистометрия

К. Дарья Сергеевна 9 мес.
Диагноз: Аномалия развития мочевыводящих путей. Неполное удаление обеих почек. Нефункционирующий уретерогидронефроз верхнего сегмента слева. Пузырномочеточниковый рефлюкс в нижнем сегменте слева 2 ст.Шеечная эктопия устья левого мочеточника. Вторичный пиелонефрит, латентное течение.
Ребёнок поступил для планового обследования, лечения.

Проведены исследования:
04.09.13. Разв. анализ крови: лейк.-4,4×109//л; эритр.-5,25×1012/л; Hb-121г/л; тромб.-211×109/л; соэ-8мм/час
06.09.13. Б/х крови: креатинин крови-54,1мкмоль/л; мочевина– 3,1 мкмоль/л; калий- 4,69 ммоль/л; натрий – 137,7 ммоль/л; СКФ- 62 мл/мин. ГР. крови- В(III); Rh+(положительно).
04.09.13 ОАМ: белок-отр.; сахар-отр.; лейк-до 10 в п/з; эритр.-0 в п.з.; эпит.-3-7 в п/з. Уд.вес-1009.
06.09.13. Посев мочи: 3 тыс. м/о в 1мл. мочи

04.09.13.УЗИ почек: правая-60×24×9мм, чашечки и лоханка не расширены,ЧЛС разделена паренхимотозной перетяжкой; левая 69×29×10мм, ЧЛС не расширена. Контур верхнего полюса почки неровный,нечёткий.
В верхнем полюсе группа кистозных образований различного диаметра 6-9мм, при ЦДК без кровотока. В остальных сегментах кровоток до капсулы. Индекс резистентности 0,68-0,69.
Цистография (29.07.2013); ПМР2 ст. в нижний сегмент слева.
В/венная урография (27.12.2012); контрастирование верхнего сегмента левой почки нет,нижний сегмент левой почки и оба сегмента справа без особенностей.
Цистография (04.2013);шеечная дистоскопия устья левого мочеточника.

11.09.13.Операция: Люмботомия, верхняя геминефруретерэктомия слева.
Течение послеоперационного периода - без особенностей.Проводилась антибактериальная, инфузионная, гемостатическая терапия.
17.09.13.Разв. анализ крови: лейк.- 5,7×109//л; эритр.- 4,67×1012/л; Hb-106 г/л; тромб.-267×109/л; соэ- 15мм/час
17.09.13. ОАМ: белок - отр.;сахар- отр.; лейк. - до 10-12 в п/з.; эритр.-0-1 в п.з.; эпит .-3-7 в п/з. Уд. вес-1010.
17.09.13. УЗИ почек: левая почка: 51×26×10мм; ЧЛС не расширена, кровоток до капсулы, правая без особенностей.

Задачи терапии ИМС у детей
Устранение симптомов и бактериурии
Предотвращение рецидивов ИМС
Предотвращение склерозирования почечной паренхимы
Коррекция урологических аномалий развития мочевой системы

Принципы лечения
АБ ШСД (ЦС 2-3, амоксициллин\клавуланат, АГ (редко))
Парентеральный и пероральный пути равноэффективны
Учет чувствительности флоры мочи (посев мочи до первого приема АБ)
Длительность лечения
Пиелонефрит 14 дней
Цистит 7 дней
Бессимптомная бактериурия АБ-терапии не подлежит
Лечение сопутствующих патологий МВС

Лечение
Режим постельный, полупостельный
Диета- избегать избытка белка и соли
АБ-терапия:

Этиотропная терапия ИМС

Лечение дисфункций мочевого пузыря

АБ профилактика ?
При ПМР 2-5 степ, рецидивах ИМВС, тяжелые аномалии развития МВС
Не менее 6 мес на ночь
Фуразидин (фурамаг)
Ко-тримоксазол
Амоксициллин\клавуланат

Может ли ББУ (микробиом мочи)
играть защитную роль в профилактике и лечении ИМС?
ДА!!!

Конкуренция с уропатогенными штаммами за питательные вещества
Конкуренция за участки для адгезии
Предотвращение образования биопленки
Продуцируют бактериоцины – это антибиотические белки, которые убивают бактерии того же вида.

Активация врожденного иммунитета Uro-vaxom
Активация TLR4, TLR2 в тонкой кишке, распознающих PAMP – «сигнал опасности».
Поляризация врожденного иммунитета, стимуляция АГ презентирующих клеток в Пейеровых бляшках.
Повышенное созревание дендритических клеток.
Повышение фагоцитотоксической активности макрофагов/нейтрофилов.
Повышенная выработка TNFα, IL12, IFNγ, s IgA.

АБ профилактика Uro-Vaxom – лиофилизат из 18 субвирулентных штаммов кишечной палочки.
1 капсула натощак – 3 месяца