Лихорадка в послеоперационном периоде

Лихорадка в послеоперационном периоде может возникать вследствие инфекционных и неинфекционных причин. Важно не пренебречь неинфекционными факторами такой лихорадки, поскольку ее этиология может быть вполне доброкачественной или, наоборот, указывать на серьезное заболевание. Во многих случаях лихорадка обусловлена новообразованиями либо коллагенозами, а инфекционный процесс диагностируется менее чем у половины послеоперационных пациентов с фебрилитетом.

Инфекционные и неинфекционные этиологические факторы
лихорадки в послеоперационном периоде
Инфекционные факторы, связанные с оперативным вмешательством
• Инфекция в ране
• Абсцесс брюшной полости
• Несостоятельность наложенного анастомоза с развитием перитонита
• Инфицирование протеза
• Острый холецистит
• Инфекция, связанная с трансфузией
• Феохромоцитома
Инфекционные факторы, не связанные с оперативным вмешательством
• Пневмония
• Инфекция мочевыводящих путей
• Инфицированная гематома
• Системная бактериемия
• Энтероколит, вызванный Clostridium difficile
• Фарингит

Неинфекционные факторы
• Ателектаз
• Медикаменты (анестетики и другие)
• Тромбофлебит
• Недостаточность надпочечников
• Лихорадка, обусловленная лекарствами [1]
• Злокачественное новообразование
• Тромбоэмболия легочной артерии
• Тромбоз глубоких вен
• Инфаркт миокарда
• Тиреотоксикоз
В течение первых суток после операции у 27–58% пациентов может развиться лихорадка.

Какова же наиболее частая этиология?
Этиологические факторы развития лихорадки в послеоперационном периоде можно условно распределить на 5 групп: связанные с дыхательной системой, уретральным катетером, венами, раной и медикаментами, которые наблюдаются в относительно прогнозированной последовательности (см. таблицу 2).
Связанные с дыхательной системой
На протяжении первых суток после операции у 27–58% пациентов может развиться лихорадка. Большинство из этих явлений, наиболее вероятно вызванных развитием ателектаза, требуют внимания только в том случае, если они сопровождаются системной симптоматикой: ознобом, помрачением сознания или гипотензией. Через несколько дней после операции может развиться пневмония, поэтому этот диагноз следует всегда иметь в виду при появлении системной симптоматики; после продолжительной интубации нужно исключить пневмонию, связанную с последствиями искусственной вентиляции легких.
Связанные с уретральным катетером
Чем дольше присутствует уретральный катетер у пациента — тем выше риск развития цистита. Как только пациент становится более подвижным либо сможет пользоваться мочеприемником, катетер следует удалять.

Связанные с венами
Для исключения тромбофлебита следует обследовать вены, конечности и участки венозного доступа. У пациентов с гиперкоагуляцией вследствие иммобилизации или по другой причине может развиваться тромбоз глубоких вен.
Связанные с раной
Важно не пропустить серьезных осложнений, таких как некротизирующий фасциит либо несостоятельность кишечного анастомоза, особенно в послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде может наблюдаться воспаление подкожной жировой клетчатки с образованием абсцесса. В позднем послеоперационном периоде может инфицироваться протезный материал либо развиться несостоятельность анастомоза ЖKТ, проявляясь лихорадкой.
Связанные с медикаментами
Причиной лихорадки также могут стать медикаменты, вводимые пациенту до или во время операции, включая любые трансфузии и противовоспалительные препараты.

Таблица 2. Этиологические факторы лихорадки в зависимости от времени ее появления
Первый день — местные причины
• Ателектаз
• Инфекция в ране
• Инфекция мочевыводящих путей
• Постоянный мочевой катетер
• Реакция на трансфузию
• Лихорадка в ответ на медикаменты
• Тромбофлебит
• Хирургические осложнения
Второй день — патология дыхательной системы/причины, связанные с катетером
• Пневмония
• Инфекция мочевыводящих путей
• Инфекция в ране
• Некротизирующий фасциит либо клостридиальный миозит

Третий день — системные причины
• Тромбофлебит
• Тромбоз глубоких вен
• Инфекция в ране
• Холецистит
• Панкреатит
• Системная бактериемия/фунгемия/виремия
Седьмой день и позже — хирургические осложнения, недиагностированное заболевание
• Несостоятельность анастомоза
• Инфицированный протезный материал
• Инфекция в глубоких слоях раны
• Абсцесс
• Тромбофлебит либо тромбоз глубоких вен
• Диарея, вызванная Clostridium difficile
• Kоллагеноз/васкулит
• Скрытая бактериемия
• Новообразование

Обследование больного с лихорадкой в послеоперационном периоде
Важно установить хронологию событий, связанных с лихорадкой. Следует расспросить о следующем:
• Когда и какое было проведено оперативное вмешательство?
• Присутствуют ли признаки поражения уже имеющихся до операции либо недавно имплантированных протезов?
• Когда и какая проводилась периоперативная антибиотикопрофилактика?
• Когда появились проявления симптоматики?
• Наблюдались ли какие-либо симптомы до операции?
• Наблюдались ли какие-либо послеоперационные осложнения либо продолжительное пребывание в больнице?
• Имеются ли у больного какие-либо сопутствующие заболевания, которые могли способствовать появлению лихорадки?
• Получал ли больной препараты крови?

Следует тщательно обследовать все системы органов, включая дыхательную, мочеполовую, ЖKТ, нервную, кровеносную системы, а также кожу. Важно осмотреть места периферического либо центрального венозного доступа для исключения инфицированной гематомы или тромбофлебита. Кроме того, необходимо подробно обследовать рану по такому плану:
• Пальпируется ли участок флюктуации?
• Наблюдается ли вокруг линии разреза гиперемия либо гипертермия?
• Имеется ли вокруг раны воспаление подкожной жировой клетчатки с четкой/нечеткой демаркационной линией?
• Ощущается ли болезненность?
• Обеспечивает ли имплантированный сустав полный объем движений?

Общий анализ мочи
Развернутый общий анализ крови
СОЭ
Посев крови на стерильность
Рентгенография
Таблица 3. Необходимые лабораторные анализы

Лечение
Лечение лихорадки в послеоперационном периоде зависит от ее этиологии, поэтому критически важно установить ее причину путем тщательного сбора анамнеза и физикального обследования. Ателектаз со временем расправляется, однако стимулирующая спирометрия ускоряет этот процесс. При инфекциях, связанных с катетером, требуется его удаление и соответствующая антибиотикотерапия. Тромбофлебит часто можно лечить при помощи теплого компресса и противовоспалительных препаратов, однако при проявлениях инфекции необходимо назначить антибиотики.