Методы обследования при заболеваниях щитовидной железы

Диагностика заболеваний
щитовидной железы
1. Физикальные методы обследования (пальпация, перкуссия, аускультация щитовидной железы).
2. Лабораторная диагностика (ТТГ, Т3,Т4, Ат -р ТТГ, АТ- тиреопероксидазе).
5. Инструментальные методы:
– УЗИ;
– тонкоигольная пункционная биопсия;
– радионуклидное сканирование с I131, I123 или технецием (наличие узлов, наличие остаточной ткани после операции);
- рентгенологическое исследование;
– КТ и МРТ области шеи (диагностика опухолевых образований);
- сцинтиграфия;
- термография;
– цветное доплеровское сканирование (оценка кровотока в сосудах шеи).

Осмотр
1) Наличие зоба.
2) Характер поражения (диффузный зоб, узловой).
3) Локализация узлов.
4) Подвижность железы при глотании.
Важен осмотр лица больного:
- при эутиреоидном состоянии - спокойное;
- при гипотиреозе - амимичное, одутловатое;
-при тиреотоксикозе - беспокойное, худощавое с широко раскрытыми глазами и испуганным взглядом.
При осмотре пациента с загрудинным зобом иногда видно набухание подкожных вен шеи и передней поверхности грудной клетки.
Сдавление симпатического ствола вызывает синдром Бернара—Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

ГИПОТИРЕОЗ
ТИРЕОТОКСИКОЗ

СПОСОБЫ ПАЛЬПАЦИИ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Нужно оценить ее размер, определить консистенцию (мягкая или твердая), подвижность, болезненность, наличие узлов или диффузного увеличения, а также оценить смещается ли она при глотании.

СТЕПЕНИ УВЕЛИЧЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ПО О.В. НИКОЛАЕВУ)
0 — щитовидная железа не пальпируется;
I — пальпируется перешеек железы, он заметен при глотании;
II — пальпируется вся железа, ее заметно при глотании;
III — увеличение железы приводит к заметному равномерному утолщению шеи (“толстая шея“);
IV — железа значительно увеличена, резко деформирует шею;
V — увеличение достигает больших размеров (зоб больших размеров).

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗОБА (ВОЗ, 2001):
0-я степень — зоба нет.
1-я степень — размеры доли больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.
2-я степень — зоб пальпируется и виден на глаз.

ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ
Перкуссия щитовидной железы наиболее информативна при обследовании больных с загрудинным и внутригрудным зобом. С ее помощью определяются локализация и границы железы.
Аускультация имеет ограниченное значение в диагностике заболеваний щитовидной железы. С помощью этого метода у больных гипертиреозом выявляется постоянный шум на уровне верхнего полюса железы, усиливающийся во время систолы (трель). При сдавлении увеличенной железой трахеи аускультативно определяется свистящий звук.

ПОМИМО НЕПОСРЕДСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СЛЕДУЕТ:
1. Осмотреть пациента на предмет наличия общих симптомов, характерных для патологии щитовидной железы:
– ожирение или низкая масса тела;
– тиреоидная акропатия;
– претибиальная микседема;
– гиперактивность;
– беспокойство или неподвижность и безразличие.
2. Пальпация пульса: тахикардия, брадикардия или мерцательная аритмия.
3. Ощупать ладони (теплые и влажные или холодные).
4. Оценить наличие тремора вытянутых рук.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Маркеры функционального состояния:
ТТГ, общТ4, свТ4, общТ3, свТ3
Маркеры аутоиммунной патологии:
Ат-ТГ, Ат-ТПО, Ат-ТТГ
Маркеры онкологической патологии:
Тиреоглобулин (ТГ), кальцитонин (КЦ)

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИФФУЗНЫМ УВЕЛИЧЕНИЕМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
УЗИ позволяет оценить:
- размеры железы;
- структуру железы;
- рассчитать ее объем, массу и степень кровоснабжения;
- линейные размеры железы;
- наличие и отсутствие узлов;
- диффузный или узловой характер поражения щитовидной железы;
-кистозную трансформацию.

Расчет объема щитовидной железы
V=(V r +V l )*0,479,
где V r и V l – объемы правой и левой долей щитовидной железы; 0,479 – коэффициент эллипсоидности.
V=L*B*D,
где V – объем доли, см 3 ; L – длина доли, см, B – ширина доли, см; D – толщина доли, см
УЗИ критерии зоба

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Рентгенологическое исследование области шеи и органов грудной клетки помогает выявить участки кальцификации щитовидной железы, наблюдающиеся при раке этого органа, сдавление или смещение трахеи и пищевода (чаще при загрудинном зобе), установить возможное метастатическое поражение легких.

КТ И МРТ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
КТ позволяет определить денситометрическую плотность образований:
Умеренное снижение – узловой зоб (токсический и эутиреоидный коллоидный), рак, хронический АИТ.
Резкое снижение – кисты щитовидной железы.
МРТ отличается от КТ отсутствием лучевой нагрузки и более контрастной визуализацией мягких тканей.
КТ и МРТ являются методами выбора в диагностике загрудинного зоба.

КТ-картина опухоли щитовидной железы
Компьютерная томограмма пациента с внутригрудным зобом
МРТ щитовидной железы

ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОБСИЯ
Сочетание УЗИ с тонкоигольной аспирационной биопсией (УЗИ+ТАБ) признано "золотым стандартом" в диагностике заболеваний щитовидной железы.
Для получения адекватного материала для цитологического исследования необходимо полипозиционное исследование из 3 — 5 точек.
Данный метод позволяет получить морфологические сведения о щитовидной железе.

СЦИНТИГРАФИЯ
Сцинтиграфия щитовидной железы - диаграмма, отражающая распределение радиоактивного вещества в щитовидной железе, получаемая в результате регистрации световых вспышек, идущих от сцинтиллятора и испускающих радиоактивное излучение различной интенсивности.
Этот метод исследования позволяет определить контуры железы и ее размеры, выявить узловые образования с разной степенью поглощения изотопа (автономную аденому, опухоль, кисты, аберрантную тиреоидную ткань, функционирующие метастазы рака щитовидной железы).

ТЕРМОГРАФИЯ
Термография — регистрация инфракрасного излучения, позволяющая более точно, чем сцинтиграфия, заподозрить злокачественность узла: у раковых клеток более активный обмен веществ и, соответственно, более высокая температура, чем у доброкачественных узлов.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОГЛОЩЕНИЯ В ИССЛЕДОВАНИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Определение поглощения I131 щитовидной железой с помощью сцинтилляционного датчика позволяет оценить функцию щитовидной железы как по проценту поглощаемого ею радиоактивного йода, так и по скорости его накопления. В норме поглощение I131 щитовидной железой через 2 ч составляет 5—10%, через 24 ч —20—30%. Повышение поглощения I131 наблюдается при гипертиреозе,
понижение — при гипотиреозе.
Период полураспада I131 —
около 8 сут, поэтому в последнее время
часто применяют I123 с периодом
полураспада 2 '/4 ч или Тс99m
(пертехнетат) с периодом
полураспада 5 ч.

АНГИОГРАФИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Ангиография щитовидной железы применяется для установлений связи ее опухолей с магистральными артериями и венами. Сосуды контрастируются путем введения контрастного вещества в подключичную или наружную сонную артерию.
На фото представлено отображение сосудистых структур аденомы щитовидной железы - режим виртуальной трехмерной ангиографии.