Методы обследования в гинекологии

Клинические:
Сбор анамнеза
Осмотр
Гинекологическое исследование:
- наружное
- внутреннее
Специальные методы:
Тесты функциональной диагностики
Определение гормонов и их метаболитов
Функциональные фармакологические пробы
Лабораторная диагностика возбудителей
воспалительных заболеваний половых органов
Методы обследования:

Цитологическое исследование
Тканевая биопсия
Гистологическое исследование
Цитогенетическое исследование
Зондирование полости матки
Инструментальные методы:
Ультразвуковая диагностика
Эндоскопическая диагностика (кольпоскопия, цервикогистероскопия)
Рентгенологические (маммография, ГСГ)
МРТ
Методы обследования:

Анамнез
Основная (ведущая) жалоба
Дополнительные жалобы
Перенесенные заболевания (инфекционные, соматические заболевания и оперативные вмешательства)
Менструальная и репродуктивная функции, характер контрацепции (дата последней менструации)
Гинекологические заболевания и операции на половых органах
Семейный анамнез
Образ жизни, питания, вредные привычки, условия труда и быта
История настоящего заболевания

Осмотр
Тип телосложения:
Женский
Мужской – высокий рост,
широкие плечи, узкий таз
Вирильный – средний рост, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз
Евнухоидный – высокий рост, узкие плечи, узкий таз (равная величина ширины плеч и таза, длинные ноги, короткое туловище)
Фенотипические особенности
(наличие дисплазий и дисморфий)

Характер оволосения и состояние кожных покровов
Гипертрихоз – чрезмерное оволосение тела на местах, характерных для женского организма.
Гирсутизм – усиленное оволосение по мужскому типу. У женщин наблюдают рост волос на лице, межгрудной борозде, околососковых кружках, средне линии живота
Вирилизм – совокупность признаков, наблюдающихся у женщин и характеризующихся появлением мужских черт, вызванных действием андрогенов.

Оценку степени гирсутизма можно осуществлять путем подсчета гирсутного числа по шкале Ферримана – Голлвея
Гирсутное число – это сумма степеней оволосения в одиннадцати областях тела:
0 – отсутствие остевых волос на теле.
1 – 7 - нормальное оволосение,
8 - 12 – оволосение, пограничное между
нормальным и избыточным (следует учитывать национальные особенности! )
более 12 – гирсутизм.

Исследование молочных желез
Осмотр:
Степень развития и размер (по шкале Таннера)
Состояние кожных покровов
Пальпация (стоя и лежа):
Наличие отделяемого из сосков (шкала галакторреи) - цвет, консистенция, характер
Наличие мастопатии (возможность определить ее форму)

На что нужно обращать внимание при осмотре/обследовании молочных желез

Диагностика состояния молочной железы (приказ 572н МЗ РФ):
У женщин моложе 35 лет предпочтительно УЗИ молочных желез.
При жалобах на локальную боль в груди необходима рентгенологическая визуализация тканей.
Методом выбора является рентгеновская маммография (после 35 лет)
ВСЕ исследования выполняются в 1 фазу менструального цикла (5-12 дни)

Осмотр живота
общая конфигурация и размер
изменение формы живота при перемене положения тела
изменения со стороны брюшных покровов
избыточное отложение жира
отвислость живота
наличие рубцов
признаки беременности
Пальпация живота
- для диагностики патологических процессов, локализующихся выше полости малого таза.

Определение длины и массы тела:
ИМТ = масса тела(кг) / рост (м²)
16 и менее – выраженный дефицит массы тела
16 – 18 – недостаточная масса тела
18 – 25 – в пределах нормы
25 – 30 – избыточная масса тела (предожирение)
30 – 35 – Ι степень ожирения
35 – 40 - ΙΙ степень ожирения
40 и более – ΙΙΙ степень ожирения (морбидное)

Определение соотношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ)
Тип ожирения ОТ/ОБ
Андроидный («яблочный», мужской, висцеральный, кушингоидный)>0,85
Гиноидный («грушевидный», женский)<0,85

Наружное гинекологическое исследование
Осмотр наружных половых органов:
степень и характер оволосения лобка и больших половых губ
степень развития малых и больших половых губ
состояние промежности (наличие старых разрывов, рубцов, патологических процессов)
состояние половой щели (сомкнута или зияет)
опущение стенок влагалища (самостоятельное или при натуживании)
Осмотр вульвы и входа во влагалище:
характер секрета
наличие патологических процессов
состояние наружного отверстия уретры
форма девственной плевы или ее остатков

Внутреннее гинекологическое исследование
Исследование с помощью зеркал
осмотр шейки матки и стенок влагалища (окраска слизистой оболочки, характер секрета, величина и форма шейки матки, наличие патологических процессов);
во время исследования необходимо определить рН, взять мазки на флору и для цитологического исследования;
особое внимание обращают на своды влагалища (осматривать их трудно, однако здесь часто бывают расположены объёмные образования и остроконечные кондиломы);
после удаления зеркал проводят
бимануальное влагалищное
исследование.

Возникают в результате качественного и количественного нарушения функций секреторных желез. Это наиболее частый из симптомов среди гинекологических заболеваний.
Бели генитального происхождения:
- инфекционные процессы в области гениталий
- неправильное положение половых органов
- новообразования
- гиперпластические процессы слизистой матки, шейки матки
- механические раздражения (инородные тела)
- химические, термические воздействия
- паразитарные причины (глисты)
Патологические выделения (бели):

Бели (по месту):
трубные
катаральные (связаны с секрецией эпителия матки)
шеечные (связаны с секрецией железистого эпителия цервикального канала и шейки матки)
влагалищные
вестибулярные (бели из преддверия влагалища).

Трубные бели
являются результатом секреции и транссудации из сосудов железистого эпителия выстилающего маточные трубы.
В результате воспалительного процесса возникает патологическая секреция, которая в начале носит водянисто серозный характер, а затем может принимать гнойный, вплоть до образования пиосальпинкса.
В морфологическом плане возникает слипчивый процесс: прежде всего в фимбриях (происходит облитерация ампулярного отдела маточной трубы и весь секрет истекает в нижележащие отделы).

Катаральные бели
Носят самый разнообразный характер, что связано с возбудителем и той средой, в которую внедряется флора.
В норме матка стерильна за счёт ряда важных анатомических отделов: два сфинктера шейки матки (внутренний и наружный зев).
В цервикальном канале скапливается слизь, обладающая бактерицидными свойствами, которая препятствует проникновению микробов.
Когда начинается менструация, канал приоткрывается. Эта кровь является очень благоприятной средой для распространения и размножения микробоорганизмов.

Шеечные бели
Являются результатом секреции из желез цервикального канала шейки матки. При закупорке эти железы превращаются в наботовы железки, кисты.
Основными причинами шеечных белей являются: эрозия шейки матки и выворот слизистой шейки матки (эктропион). Слизистая цервикального канала находится в совершенно несвойственной для неё среде и секреция желез при этом усиливается. Это является одним из факторов риска возникновения онкологических заболеваний.
Бели носят слизисто-гноевидный характер, в зависимости от возбудителя: при гонококковой флоре - гнойные и зеленоватые; при кандидозе - творожистые, белого цвета и т.д.
При постановке диагноза учитывается топическое происхождение белей, характер флоры – ДS: Хламидийный цервицит

Влагалищные бели
Бели носят разнообразный характер, в зависимости от возбудителя (ДS: Трихомонадный вагинит)
Бели вызванные гонококком жёлто-зелёные, обильные, беспокоящие женщину, могут сопровождаться учащённым мочеиспусканием, резями при мочеиспускании.
При трихомониазе бели обильные, жёлтые, пенистые, сопровождающиеся сильным зудом.
Бели при кандидозе (кандидоз очень часто возникает при лечении антибиотиками, дисбактериозе, аллергизации и т.д.) – творожистые, в виде крупинок белого цвета. Сопровождаются жжением и зудом, неприятным ощущением во влагалище и признаками воспаления (отёк, гиперемия, местная температурная реакция, нарушение функции).

Бимануальное влагалищное исследование
состояние мышц тазового дна
состояние мочеиспускательного канала (со стороны передней стенки влагалища)
исследование влагалищной части шейки матки (ее величина, форма, поверхность, консистенция, положение по проводной оси таза, состояние наружного зева, подвижность)
положение матки в малом тазу, ее размер, поверхность, консистенцию, подвижность, наличие болезненности
исследование придатков матки (наличие патологических процессов и болезненности, увеличение размеров)
состояние околоматочной клетчатки (параметрия)
особенности свода влагалища

Прямокишечно-влагалищное и комбинированное исследование
Проводят:
если осмотр через влагалище невозможен (девственность, вагинизм, обширные язвенные поражения влагалища, аномалии развития, стенозы);
при опухолях половых органов, особенно при раке шейки матки, в целях уточнения степени распространения процесса;
при воспалительных процесса для уточнения состояние крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки;
при наличии патологических выделений из прямой кишки (кровь, гной, слизь), трещинах, ссадинах

А.М. Савичева Вагинальная микробиота: лента новостей // Status Praesens. – 2013. - № 5. – С.18-26.
Всем женщинам при гинекологическом осмотре следует проводить pH-метрию вагинального содержимого: нормальная кислотность влагалища колеблется от 3,8 до 4,5.
Уровень pH вагинального содержимого выше 4,4 — чёткое указание на необходимость обследования хотя бы на основные ИППП (решение о широте спектра лабораторного поиска врачу следует корректировать с учётом высокой стоимости соответствующих анализов и гинекологического анамнеза пациентки).
рН-метрия

Мазок на флору
Бактериоскопия (от лат. — «скопео» — смотрю) — лабораторный метод исследования бактерий под микроскопом
Бактериологическое исследование с последующим методом морфологического анализа, основанный на оценке клеточного состава органов и тканей (урогенитального тракта)
У женщин берется мазок-скарификат из 4-х точек: уретры, цервикального
канала, влагалища и …
прямой кишки !!!
У мужчин – из уретры

Что показывает мазок на флору?
количество лейкоцитов;
U – ед. C – до 20 V – до 30 R – ед.
количество эритроцитов;
наличие трихомонад, гонококков, грибка;
наличие возбудителей БВ (лептотрихия, мобилункус)

Скрининговые тесты
Мазок по Папаниколау (Pap smear-test)
Жидкостная цитология
ВПЧ-тест (ПЦР-ПВ)
Визуальный метод с пробами – кольпоскопия
Юбилейный Всероссийский конгресс с международным участием «Амбулаторно-поликлинническая помощь - в эпицентре женского здоровья» 18-21 марта 2018 г.

HPV квант-21: выявление,типирование и количественное определение ДНК ВПЧ низкого (HPV 6,11,44) и высокого (HPV 16,18,26,31,33,35,39,45,51,52,53,56,58,59,66,68,73,82) канцерогенного риска
Показания к исследованию
скрининг инфицированности ВПЧ
сексуально активные пациенты (раннее начало половой жизни, частая смена партнеров, значительное число половых партнеров);
пациенты, имеющие клиническую симптоматику инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта;
пациенты, имеющие клинические проявления ВПЧ (НSIL);
женщины, имеющие патологию шейки матки (ASCUS, LSIL);
пациенты, планирующие беременность;
для контроля проводимой терапии;
женщины, имеющие в анамнезе рак шейки матки;
женщины в возрасте 25-65 лет, которым никогда не проводилось цитологическое исследование или проводилось более 3 лет назад;
женщины с кровотечением в репродуктивном периоде, кровотечениями после наступления менопаузы, посткоитальными кровотечениями.

Бактериологический посев (бакпосев)
Биологический материал, в котором могут быть патогенные микроорганизмы, помещают в благоприятную для них среду и при конкретных температурных показателях оценивают результаты их чувствительности на определенные антибактериальные препараты.
Посев на флору позволяет определить видовую принадлежность и количество бактерий и определить чувствительность к антибактериальным препаратам.

Что показывает бакпосев?
стрептококков
гонококков
стафилококков
кишечную палочку
трихомонад
грибка
уреаплазму
микоплазму
хламидию
их чувствительность к антибактериальным препаратам !!!

Методом ИФА определяют
Гормоны
Онкомаркеры
Лекарственные препараты в крови больного
Наркотики
Бактерии, вирусы и антитела против них
Иммуноглобулины (видовая принадлежность, субклассы, специфичность)
Идентификация лимфоцитов (субпопуляций).

Общие правила подготовки пациентов к сдаче анализа крови:
Клинический или общий анализ крови необходимо сдавать строго натощак. Но при инфекционных процессах и повышенной температуре тела можно сдавать в любое время, независимо от приема пищи.
Кровь на все биохимические показатели сдается строго натощак в период с 8 до 11 часов (не менее 8 часов и не более 14 часов голода), разрешается пить только воду, в обычном режиме, накануне избегать пищевых перегрузок.
Кровь на гормоны сдается строго натощак и до 10 утра. При подготовке к сдаче пациенту необходимо исключить выраженную физическую нагрузку, стресс, курение. Гормоны репродуктивной системы у женщин сдаются согласно дню менструального цикла. В направлении обязательно указывается пол, возраст, прием всех лекарственных препаратов, день менструального цикла, беременность, лактацию.
Нежелательно сдавать кровь для лабораторного исследования вскоре после физиотерапевтических процедур, инструментального обследования и других медицинских процедур.
При контроле лабораторных показателей в динамике рекомендуется проводить повторное исследование в одинаковых условиях: в одной лаборатории, сдавать кровь в одинаковое время суток и др.

Что такое АВИДНОСТЬ ?
Маркер давности первичного заболеваний (это всегда IgG)
Низкоавидные антитела, что указывает на текущую или недавно перенесенную первичную инфекцию (>50%)
Высокоавидные антитела свидетельствуют о ранее перенесенном заболевании (<50%)
НАПРИМЕР:
1166 - Anti-CМV IgG (авидность антител к ЦМВ) – получен результат 89%
1164 - Anti-HSV IgG (авидность антител к герпесу 1-2 типа) – получен результат 23%

ПЦР – полимеразная цепная реакция
позволяет определить в биологическом материале носитель генетической информации возбудителя – ДНК или РНК
ПЦР позволяет провести:
Качественный анализ (установить факт наличия возбудителя)
Количественный анализ (больше или меньше чем 104)
Анализ с применением NASBA Real-Time (определить наличие только живых Chlamydia trachomatis)

PCR-real-time: Фемофлор-Скрин
Контроль взятия материала (КВМ)
Общая бактериальная масса (ОБМ)
НОРМОФЛОРА - Lactobacillus spp.
Анаэробные микроорганизмы
Gardnerella vaginalis+Prevotella bivia+Porphyromonas spp
Микоплазмы
Mycoplasma hominis
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma (urealyticum+parvum)
Патогены
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis
Грибы Candida spp.
Вирусы
Herpes symplex virus I, II
Cytomegalovirus

PCR-real-time: Фемофлор-16
Контроль взятия материала (КВМ)
Общая бактериальная масса (ОБМ)
НОРМОФЛОРА - Lactobacillus spp.
Аэробные микроорганизмы
Enterobacterium spp.
Streptococcus spp.
Staphylococcus spp.
Анаэробные микроорганизмы
Gardnerella vaginalis+Prevotella bivia+Porphyromonas spp
Eubacterium spp.
Sneathia spp.+Leptotrichia spp.+Fusobacterium spp.
Megasphaera spp.+Veillonella spp.+Dialister spp.
Lachnobacterium spp.+Clostridium spp. +Mobiluncus spp.+Corinebacterium spp.
Peptostreptococcus spp.
Atopobium vaginae
Микоплазмы
Mycoplasma hominis
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma spp.
Грибы Candida spp.

Андрофлор (ПЦР в реальном времени)
В зависимости от количества и спектра выявляемых микроорганизмов возможны два варианта комплектации:
Андрофлор® - рекомендуется для диагностики острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполового тракта у мужчин
Андрофлор® Скрин – рекомендуется для диагностики острых инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполового тракта у мужчин.

*
Структура специализированного отчета

Структура специализированного отчета

«ТОП-5»: Онкологический женский комплекс
СА-125
НЕ-4
Са-15-3
Мазок на АК (преимущественно жидкостная цитология)
HPV квант-21: выявление,типирование и количественное определение ДНК ВПЧ низкого (HPV 6,11,44) и высокого (HPV 16,18,26,31,33,35,39,45,51,52,53,56,58,59,66,68,73,82) канцерогенного риска

Комбинация опухолевых маркеров
Яичник, шейка матки: СА 72-4, СА 125, НЕ 4
Матка: АФП, ХГЧ
Рак молочной железы: РЭА, СА 15-3
Пузырный занос: СА 15-3, ХГЧ, ТБГ
Предстательная железа (хронический простатит, аденома, рак): ПСА, ПСА свободный
Желудок: СА 72-4, РЭА
Прямая и сигмовидная кишка: РЭА, СА 19-9
Легкие: СА 19-9, РЭА, NSE, СА 72-4
Поджелудочная железа: СА 125, СА 19-9
Рак печени: АФП, СА 19-9

Инструментальные методы
Ультразвуковая диагностика
Эндоскопические методы
- кольпоскопия,
- гистероскопия (ГСС)
Рентгенологические
- рентгенография черепа
- гистеросальпингография (ГСГ)
- компьютерная томография
Магнито-резонансная томография
Пертубация

Ультразвуковая диагностика
Высокоинформативный безопасный неинвазивный метод, позволяющий из общей когорты пациенток с гинекологической патологией выделить группы риска, подлежащие динамическому наблюдению и дополнительному обследованию.
УЗИ внутренних половых органов осуществляют трансабдоминальным (ТАС) и трансвагинальным (ТВС) сканированием.

Матка
Динамика размеров тела матки зависит от фаз менструального цикла:
наименьшие – в конце пролиферативной фазы,
наибольшие – непосредственно перед менструацией
Размеры матки:
Длина – 6 - 7 см при индивидуальных колебаниях от 5,5 до 8,3 см
Переднезадний размер – 3,6 (2,8 – 4,4) см
Ширина – 5,1 (4,6 – 6,2) см
Длина шейки матки – 2,5 – 3,5 см
При увеличении размеров необходимо исключить миому, аденомиоз, пороки развития, беременность или ошибочной включение в измерения ткани яичника.

3 – 4 дни цикла – М-эхо толщиной 1 – 4 мм и может выглядеть в виде тонкой гиперэхогенной полоски, гиперэхогенного образования неоднородной структуры или полностью анэхогенным образованием (полость матки, заполненная кровью)
5 – 7 дни цикла (ранняя стадия пролиферации) – М-эхо до 3 – 6 мм, низкой эхогенности и однородной структуры. В это время отчетливо выявляются полипы и гиперплазия эндометрия.
В конце 2-й недели (предовуляторные дни) – М-эхо достигает 8 – 15 мм, структура эндометрия однородная и имеет несколько повышенную эхогенность.
Средняя стадия секреции – максимальное развитие эндометрия М-эхо 10 – 17 мм. В этот период возможна диагностика хронического эндометрита, синехий, позслизистых миоматозных узлов или внутриматочной перегородки.
За несколько дней до менструации в толще эндометрия могут определяться мелкие кистозные включения до 1 – 4 мм
М – эхо:

Определение М-эхо в постменопаузе:
Толщина эндометрия в постменопаузе не превышает 4 – 5 мм.
М-эхо 6 – 7 мм - показано динамическое наблюдение
(через 3 – 6 месяцев) с использованием дополнительных методов исследования, включая ЦДК.
М-эхо 8 мм и более рассматривают как патологическое и рекомендуют гистероскопия / раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием соскоба.
В отдельных случаях у здоровых женщин в постменопаузе можно наблюдать расширенную до 2 – 10 мм и заполненную однородным жидкостным содержимым полость матки.

Яичники
Размеры и структура яичников подвержены изменениям в зависимости от возраста, фазы менструального цикла и гормонального состояния женщины.
Размеры яичников:
В репродуктивном возрасте (в среднем)
длина 30 мм
ширина 25 мм
толщина 15 мм
(Упрощенная формула подсчета: 0,5 × длина × ширина × толщина)
При ЦДК:
Во время менструации и в фолликулярную фазу выявляют кровоток с высокими показателями сосудистого сопротивления
В лютеинувую фазу в области формирования желтого тела появляются участки с низкорезистентным кровотоком.

Ультразвуковая картина яичников в постменопаузе:
При выявлении в постменопаузе увеличения объема яичников более 5 см³ или асимметрично одного из них в 2 раза необходимо исключить его патологию.
Наличие единичных мелких фолликулов в течение первых 5 лет постменопаузы не является патологическим процессом.
Однако, персистенция их у женщин с продолжительностью постменопаузы более 5 лет должна вызывать настороженность!
При ЦДК яичники почти полностью гиповаскуляризированы и определяются лишь сигналы от основных артериальных ветвей.

Фолликулометрия
Оценка овуляторной функции яичников (рост доминантного фолликула и формирование желтого тела после овуляции).
Представляет собой серию УЗИ в динамике, начиная с 9 – 11 дня цикла.
Для выявления овуляции исходят из формулы:
длительность МЦ – 14дней
Адекватная лютеиновая фаза длится не менее 14 дней, а длительность фолликулярной – может варьировать.
Начало исследования необходимо планировать за 4 – 7 дней до предполагаемой овуляции.

Компьютерная томография
Вариант рентгенологического исследования, позволяющий получить продольное изображение исследуемой области, срезу в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости.
Дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, информацию о плотности определенного слоя.
Изображения не накладываются друг на друга.
Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ – 0,5 – 1 см.

Магнито-резонансная томография
Компьютерная обработка изображения позволяет получить изображение объекта в любой из пространственных плоскостей.
Преимущества:
Метод более безвредный, чем КТ (отсутствует ионизирующее излучение).
Возможность получать одновременно множество срезов исследуемого органа.
Нет ограничений и противопоказаний по срокам и возрасту

«Иные врачи двадцать лет кряду делают одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом … »
Ноуа Фэбрикант

Половое развитие девочки
Ассистент кафедры
акушерства и гинекологии ДВГМУ,
А.С. Шматкова

Диспансеризация по приказу МЗ РФ № 572н
В настоящее время в Российской Федерации для охраны репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков внедрена трёхэтапная система оказания гинекологической помощи.
Первый этап — дошкольные учреждения, школы и средние специальные учебные заведения. Объём лечебно-профилактической помощи включает в себя санитарно просветительную работу педиатров, акушеров-гинекологов среди девочек, родителей и педагогов (работа кафедры АиГ совместно с УЗА г.Хабаровска)

Диспансеризация по приказу МЗ РФ № 572н
Второй этап — специализированные кабинеты гинекологов детского и юношеского возраста. Объём медицинской помощи сводится к диагностике и лечению в условиях поликлиники, направлению в стационар, наблюдению после выписки из стационара (детский гинеколог в женских консультациях)
Третий этап — специализированные стационарные отделения с консультативным кабинетом при них (10 коек в ПЦ)

Половое созревание девочки и профилактика его нарушений
Половое созревание девочек – период жизни с 8-9 лет и заканчивается к 17-18 годам.

Физиология периода полового созревания (пубертатный период)
Пубертатный период – период созревания репродуктивной системы, конечным результатом которой является половая зрелость, готовность к деторождению.
Менархе – первые менструации.
Телархе – развитие молочных желез.
Адренархе – лобковое и подмышечное (вторичное оволосение).
Критическая масса тела – достижение которой необходимо для инициации циклической деятельности яичников (47,8±0,5 кг (22%))

В периоде созревания выделяют 2 фазы:
Первая – с 8-9 лет до 12-13 лет. Характеризуется появлением вторичных половых признаков: «скачком» роста, увеличения молочных желез, оволосением на лобке и в подмышечных впадинах и заканчивается появлением первых менструаций. Полное развитие вторичных половых признаков должно закончиться к 14 годам.

В периоде созревания выделяют 2 фазы:
Вторая - с 12 до 18 лет – фаза установления регулярного цикла. Если у девочки вторичные половые признаки появляются до 8 лет, то ребенка необходимо срочно проконсультировать у эндокринолога и детского гинеколога – это могут быть либо симптомы какого – либо заболевания, либо симптомы раннего полового созревания.

Менструальный цикл в большинстве случаев устанавливается через 1,0-1,5 года
Сроки полового созревания зависят от многих причин: наследственного фактора, состояния физического и психического здоровья, питания, режима.
Лишний вес приводит к более раннему созреванию; ожирение – к задержке его.
Позднее созреванию девочки, испытывающие тяжелые физические нагрузки (спортсмены, балерины) или имеющие хронические заболевания.
Не следует забывать, что в организме все взаимосвязано. Заболевания одних органов могут вызвать отрицательные изменения в других.
В данном случае имеются ввиду такие заболевания, как хронический тонзиллит, ожирение, гипотрофия (значительный дефицит веса), болезни мочеполовой системы. Они особенно тесно связаны с менструальной, а в дальнейшем – детородной функцией.

Какие бывают варианты нарушения цикла?
Продолжительность нормального менструального цикла составляет - 24 -38 дней.
Месячные проходят слишком часто, через каждые 2-3 недели, или редко – раз в 3-6 месяцев.
Продолжительность месячных менее 1, или более 8 суток.
Месячные сопровождаются болями, обмороками, головокружениями.

Эмпирическая формула для расчета средних величин антропометрических размеров для детей от 2 до 16 лет (И.М. Воронцов, 1986 г.)
Длина тела (рост в см) – рост в 8 лет равен 130 см; на каждый недостающий год отнимается по 8 см; на каждый год свыше 8 лет прибавляется по 5 см.
Масса тела в кг (2-11 лет) – масса тела ребенка в 5 лет равна 19 кг; на каждый год до 5 лет отнимается по 2 кг, на каждый год свыше 5 лет прибавляется по 3 кг.

Эмпирическая формула для расчета средних величин антропометрических размеров для детей от 2 до 16 лет (И.М. Воронцов, 1986 г.)
Масса тела в кг (12-16 лет) – возраст умножается на 5 и из произведения вычитается 20.
Масса тела (кг) по длине тела (см) – при росте 125 см масса тела составляет около 25 кг, на каждые недостающие до 125 см 5 см – вычитываются 2 кг; на каждые дополнительные 5 см прибавляются по 3 кг, а у детей вступивших в период полового созревания – по 3,5 кг.

Эмпирическая формула для расчета средних величин антропометрических размеров для детей от 2 до 16 лет (И.М. Воронцов, 1986 г.)
Окружность груди (см) – у ребенка 10 лет равна 63 см, на каждый год до 10 лет вычитывается по 1,5 см, на каждый год свыше 10 лет – прибавляется по 3 см.
Окружность головы (см) – в 5 лет равна 50 см, на каждый недостающий год уменьшается на 1 см; на каждый год после 5 лет – увеличивается на 0,6 см.

Определение биологического возраста:
по зубной формуле;
по оценке развития вторичных половых признаков;
по скелетной зрелости.

Шкала Таннера
(Ма –1,2 балла)
Мао – молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментированный;
Ма1 - сосок и ореола слегка приподняты, пигментация соска не выражена;
Ма2 – молочная железа конической формы, околососковый кружок не пигментирован, сосок не возвышается;
Ма3 - «юношеская грудь» округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается;
Ма4 - зрелая грудь; ареола сливается с контурами железы, сосок возвышается над общим контуром железы и ареолы.

Оценка развития половых признаков:
оволосение лобка (Р-0,3 балла);
аксиллярное оволосение (Ах-0,4 балла):
Р0Ах0 – волосы на лобке и в подмышечной впадине отсутствуют;
Р1Ах1 – единичные прямые волосы;
Р2Ах2 - волосы более густые и длинные, располагаются на центральной части названных областей;
Р3Ах3 - волосы на всем треугольнике лобка и половых губах, густые, вьющиеся; подмышечные впадины все покрыты вьющимися волосами.

Оценка развития половых признаков: менструация (Ме-2,1 балла)
Ме0 – отсутствие месячных;
Ме1 - менархе в период обследования (±1 месяц);
Ме2 - нерегулярные, болезненные, нарушенные месячные;
Ме3 - регулярные месячные.

Оценка развития половых признаков
составляется половая формула: Ма+Р +Ах +Ме и вычисляется суммарный «балл полового развития».
Пример: половая формула в 12 лет – Ма3 Р2 Ах1 Ме0 = 3,6+0,8+0,4+0=4,6 – вариант нормы или некоторое ускорение темпов полового развития.

Стандарты полового развития девочек по М.В.Максимовой
10 лет – от Ма0 Р0 Ах0 Ме0 до Ма2 Р1 Ах0 Ме0 - от 0 до 2,7 (опережение – более 2,7 баллов);
11 лет - от Ма1 Р0 Ах0 Ме0 до Ма2 Р1 Ах0 Ме0 - от 1,2 до 2,7 (отставание – менее 1,2; опережение – более 2,7 баллов);

Стандарты полового развития девочек по М.В.Максимовой
12 лет – от Ма1 Р0 Ах0 Ме0 до Ма3 Р3 Ах1 Ме1 - от 1,2 до 7,0 (отставание – менее 1,2 баллов; опережение – более 7,0 баллов);
13 лет - от Ма2 Р2 Ах0 Ме0 до Ма3 Р3 Ах2 Ме3 - от 3,0 до 11,6 (отставание – менее 3,0; опережение – более 11,6 баллов);

Стандарты полового развития девочек по М.В.Максимовой
14 лет – от Ма3 Р2 Ах2 Ме0 до Ма3 Р3 Ах3Ме3 - от 5,9 до 12,0 (отставание – менее 5,0 баллов);
15 лет - от Ма3 Р3 Ах2 Ме3 до Ма3 Р3 Ах3 Ме3 - от 11,6 и выше (отставание – менее 11,6 баллов).

Диспансеризация по приказу МЗ РФ № 572н
Основной обязанностью врача-акушера-гинеколога или другого медицинского работника при оказании первичной медико-санитарной помощи является проведении профилактических осмотров девочек в возрасте 3, 7, 12, 14, 15, 16 и 17 лет включительно в целях предупреждения и ранней диагностики гинекологических заболеваний и патологии молочных желез.

Диспансеризация по приказу МЗ РФ № 572н
В остальные возрастные периоды осмотр девочки проводится врачом-педиатром, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта и осуществляется направление девочки к врачу-акушеру-гинекологу в соответствии с перечнем показаний согласно приложению N 21 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержденному настоящим приказом.

Диспансеризация по приказу МЗ РФ № 572н
При проведении профилактических медицинских осмотров девочек декретируемых возрастов после получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство врач-акушер-гинеколог или иной медицинский работник осуществляет:
выяснение жалоб,
проводит общий осмотр,
измерение роста и массы тела с определением их соответствия возрастным нормативам,
оценку степени полового развития по Таннеру,
осмотр и ручное исследование молочных желез и наружных половых органов,
консультирование по вопросам личной гигиены и полового развития.
При профилактическом осмотре девочки в возрасте до 15 лет разрешается присутствие ее законного представителя.

Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления к врачу акушеру-гинекологу девочек в возрасте до 18 лет включительно являются следующие жалобы и состояния:
зуд, жжение, покраснение, высыпания, расчесы, эрозии, налеты, участки лихенификации, папилломы, кондиломы и опухолевидные образования на кожных покровах наружных половых органов и промежности в любом возрасте;
выделения из половых путей патологического характера в любом возрасте;
кровяные выделения из половых путей различной интенсивности и продолжительности в любом возрасте;
травматические (бытовые и насильственные) повреждения наружных половых органов, вульвы и влагалища в любом возрасте;
патологические анализы мочи (бактериурия, лейкоцитурия, гематурия) в любом возрасте;

Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления к врачу акушеру-гинекологу девочек в возрасте до 18 лет включительно являются следующие жалобы и состояния:
боли в животе в любом возрасте;
изменение формы и величины живота в любом возрасте;
увеличение молочных желез и рост волос на лобке в возрасте до 8 лет;
ускоренное физическое и биологическое развитие в возрасте до 8 лет;
отсутствие вторичных половых признаков (молочных желез и оволосения лобка) в возрасте 12-13 лет;
перерыв в менструациях более чем на 45 дней в пубертатном периоде (с менархе до 17 лет включительно);
отсутствие менструации в возрасте 15 лет и старше;
указание на наличие множественных кожных складок на шее и лимфатического отека конечностей в периоде новорожденности;

Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления к врачу акушеру-гинекологу девочек в возрасте до 18 лет включительно являются следующие жалобы и состояния:
наличие стигм дисэмбриогенеза, пигментных пятен, множественных родимых пятен или витилиго, костных дисплазий при низкорослости и высокорослости в любом возрасте;
нарушение строения наружных половых органов, в том числе сращение малых половых губ, гипертрофия клитора и малых половых губ, урогенитальный синус, отсутствие входа во влагалище в любом возрасте;
аплазия, гипоплазия, гиперплазия, гигантомастия, асимметрия и другие аномалии, фиброзно-кистозная болезнь, и узловые образования молочных желез в пубертатном периоде;
отклонения от нормативной массы тела в периоде полового созревания (в возрасте от 8 до 17 лет включительно) более чем на 10%;
повышенный рост волос и оволосение по мужскому типу в любом возрасте;
задержка физического развития в любом возрасте;
низкорослость (рост 150 см и менее) в периоде полового созревания;
высокорослость (рост 175 см и более) в периоде полового созревания;

Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления к врачу акушеру-гинекологу девочек в возрасте до 18 лет включительно являются следующие жалобы и состояния:
состояние после хирургических вмешательств на органах брюшной полости в любом возрасте;
3, 4 и 5 группы здоровья с эндокринными, аллергическими, воспалительными и другими хроническими заболеваниями, в том числе дети инвалиды и дети с ограниченными возможностями в любом возрасте;
реконвалесценция после перенесенных детских инфекций и тонзилэктомии в препубертатном возрасте (от 8 лет до менархе) и в первой фазе пубертатного периода (с менархе до 14 лет включительно);
указание на патологию матки и яичников по результатам эхографии и томографии внутренних органов, в том числе органов малого таза;
начало сексуальных отношений;
необходимость консультирования девочки по вопросам интимной гигиены;
необходимость консультирования по вопросам риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, в том числе ВИЧ/СПИД, гепатита В и С.
необходимость консультирования для индивидуального подбора контрацепции у сексуально активных девочек, в том числе после аборта.