Мифы детской ортопедии

Плоско-вальгусная стопа
МИФ: Плоскостопие у детей это безусловно плохо
Строение стопы у детей 1-2 лет сильно отличается от взрослой
Плосковальгусная стопа это группа различных состояний
Результаты показали, что у 97,6 % детей 2-летнего возраста
имеются плоские стопы, причём у 72 % из них плоскостопие III степени.
С возрастом количество плоских стоп резко снижалось,
достигая минимальных цифр к 9 годам. В этом возрасте
продольное плоскостопие I и II степени было установлено
только у 4,3 %, III степени — у 0,8 % обследованных детей.
С.Ф. Годунов, 1963

Особое внимание
Нуждаются в подиатрическом обследовании и лечении
Ригидные формы
Общая гипермобильность
Болевой синдром
Большая выраженность вальгуса, свыше 15° (2 степени)
Сочетание с нарушением осанки, прикуса и координации
Врожденная форма (talus vert.)
Стопы с увеличенной высотой свода

Ходьба пальцами внутрь
(in-toeing)
Миф: является патологией
Миф: таким детям необходимо носить специальную обувь
«Загребаем»

Причины in-toeing
1. Приведение переднего отдела стопы
2. Внутренняя торсия голени
3. Внутренняя торсия бедра
Свойственно строению детского скелета и в большинстве случаев является нормой до 4 летнего возраста
Может быть следствием внутреннего поворота скелета нижней конечности на любом уровне:

Приведенная стопа (Metatarsus adductus)
Врожденная патология
Наиболее частая причина in-toeing до 1,5 лет
Легкие формы
деформация уменьшается до 3 лет
Тяжелые формы
Необходимо лечение гипсов. повязками
Ношение отводящих брейсов
Обувь применяется по показаниям

Внутренняя торсия костей голени (internal tibial torsion)
Является нормальным вариантом развития детей до 3 лет
Наиболее частая причина in-toeing от 1,5 до 3 лет
2. Самостоятельно уменьшается
3. Применение ортопедической обуви и ортезов
не улучшает прогноз
может приводить ко вторичной гипермобильности КС

Внутренняя торсия бедра (Internal femoral torsion)
Причины неизвестны
Часто следствие антеторсии шейки бедренной кости
Наиболее частая причина in-toeing старше 3 лет
Обувь и ортезы не эффективны
Незначительная торсия самостоятельно
уменьшается к 10 годам
Антеторсия свыше 40° – лечение оперативное

Вывод
В большинстве случаев ротация
нижней конечности происходит не
за счет стопы
Часто у детей небольшая ротация
внутрь является нормой
Обувь, как метод коррекции,
может быть полезна только при
Metatarsus adductus

Ходьба «на переднем отделе стопы»
on-toeing
Миф: Безусловно неправильная
т.к. здоровые дети ходят с опорой на всю стопу
Миф: Всегда необходимо использовать обувь с высоким жестким задником
т.к. такая обувь фиксирует стопу в среднем положении

Основные причины ходьбы на переднем отделе стопы
Изменение тонуса (управляемости) мышц (чаще гипертонус), дети с ПЭП, ДЦП
Функциональное укорочение мышц (миопатия, фиброз)
Анталгическая установка в суставах (артрит КС, ТБС, ГСС)
Травма (вывихи, растяжения, инородное тело)
Отсутствие определенной причины (идиопатическая ходьба на цыпочках)
Обувь с жестким задником необходима детям 1,2 групп,
иногда 3 и 4 группе и никогда детям из 5 группы
Вывод: выбор специальной обуви определяется не только
походкой, но причиной ее возникновения, ROM, тонусом

Обувь
Миф: Всем детям первых шагов детям необходима обувь
т.к. обувь способствует правильному развитию стопы
В популяциях, где традиционно не носят обувь,
частота переломов костей голени достоверно ниже,
чем в более развитых регионах
Индия, Великобритания, Эфиопия
Dr. Brand, U.S. Public Health Service Hospital

Обувь: требования к жесткости
Для здоровых детей никакой фиксации подтаранного сустава не требуется
Задник необходим для формоустойчивости заднего отдела обуви,
должен обладать минимальной остаточной деформацией (ГОСТ9135-73)
Для увеличения формоустойчивости задник может быть продлен до ладьевидной кости
Миф: В обуви для всех детей нужен жесткий задник и берец
т.к. требуется «жёсткий контроль» движений

Обувь: носочная часть
В ортопедической обуви носочная часть должна быть закрыта для предохранения пальцев от травм
Ухудшает аэрацию
Ухудшает контроль соответствия между длиной стопы и размером обуви
Достоверное увеличение частоты вальгусной установки Hallux
(более 4°) у детей, носивших «короткую» обувь среди 858 дошкольников
Christian Klein, Elisabeth Groll-Knapp, Austria 2009

Обувь: подошва
Миф: Должна быть прочной и упругой
для снижения ударных нагрузок на стопу
Силы реакции опоры – «входной сигнал»
для адаптивной нейромышечной преактивации
B. Nigg, 2001

Когда менять обувь?
По мере роста стопы
Когда вырастет стопа
Когда появятся признаки снашивания:
Заваливание задника
Неравномерный износ подошвы
Обувь – механическая система, при деформации которой
нарушается взаимодействие стопы с плоскостью опоры

Медиальный валик
Миф: Выкладка свода в виде валика помогает поддерживать медиальный свод стопы (контролировать вальгус в ПТС)
Продольный свод в виде валика не соответствует анатомии детской стопы и в лучшем случае не мешает ей.
Нет исследований, доказывающих преимущества использования обуви с подсводным валиком
Производство обуви с таким выступом можно рассматривать только как маркетинговый ход

Современная детская обувь

КЛАССИКИ ОРТОПЕДИИ
«Ком земли, наполняя своды стопы, от Адама и по сие время спасает босую ногу человека от плоскостопия»
Р.Р. Вреден, начало ХХ века
«С приходом цивилизации, создавшей неуступчивые, твёрдые мостовые и полы, давшей человеку обувь с плоской подошвой, было отнято у свода его природное подкрепление»
М.И. Куслик, 1929 г.