Микрохирургия. Нейрохирургия

Зачем нужна?
Нейрохирургия
Пластическая и реконструктивная хирургия
Оториноларингология
Офтальмология
Гинекология
Урология
Абдоминальная хирургия
Травматология

Рабочее место хирурга

Микрохирургические инструменты:
Иглодержатели

Микрохирургические инструменты:
Пинцеты

Микрохирургические инструменты:
Ножницы

Микрохирургические инструменты:
Зажимы

Шовный материал
В основном нерассасывающийся
Монофиламентный
7/0-12/0
Иглы колющие, режущие, шпательные

Нейлон(полиамид) -монофиламентная нерассасывающаяся искусственно синтезируемая нить
Технические характеристики:
Тип, цвет: Монофиламент синий, черный, неокрашенный - белый
Состав: Полиамид
Рассасывание: Пребывая в человеческом теле, теряет около 20% прочности на разрыв ежегодно в результате гидролиза (биодеградация происходит в течение 2-5 лет)
Размеры: USP 14/0 - USP 3
Аналоги: Ethilon (Этилон), Dermalon (Дермалон), Monosof (Монософ)
Поставка: С атравматической иглой или без иглы в групповой упаковке по 12 или 20 штук

Кровоснабжение головного мозга

ГМ снабжается артериальной кровью из трёх бассейнов:
правого каротидного
левого каротидного
вертебрально-базилярного
Каротидный бассейн обеспечивает ⅔ потребности ГМ в артериальной крови и кровоснабжает передние и средние отделы мозга
Вертебрально-базилярный бассейн - обеспечивает ⅓ и кровоснабжает задние отделы ГМ

Внутренняя сонная артерия(ВСА)

Супраклиноидный отдел:
a.ophthalmica
ЗСоА
передняя ворсинчатая артерия
Кавернозый отдел:
менинго-гипофизарный ствол
1)артерия мозжечкового намёта(a.Bernasconi-Cassinari)
2)дорсальная менингеальная артерия
3)нижняя гипофизарная артерия
нижняя артерия кавернозного синуса(кровоснабжает ТМО)
капсулярные артерии(a.McConell)

Передняя мозговая артерия(ПМА),a.cerebri anterior
А1(прекоммуникационный)-от бифуркации ВСА до ПСоА
А2(посткаммуникационный)-от ПСоА до каллезномаргинальной артерии
А3-все ветви перикаллезной и каллезномаргинальной артерии

ПМА кровоснабжает:
Кору большого мозга и субкортикальное белое в-во медиальной поверхности лобной и теменной долей базальной поверхности лобной доли
Обонятельный тракт
Передние 4/5 мозолистого тела
Головку и наружную часть хвостатого ядра
Передние отделы чечевицеобразного ядра
Преднюю ножку внутренней капсулы

Средняя мозговая артерия(СМА),a.cerebri media
М1(сфеноидальный)-от бифуркации ВСА до бифуркации СМА
М2(инсулярный)-от бифуркации СМА до циркулярной борозды островка
М3(оперкулярный)-от циркулярной борозды до выхода из Сильвиевой щели на поверхность
М4(кортикальный)-корковые ветви

СМА кровоснабжает:
Кору большого мозга и подкоркового белого в-ва большей части наружной поверхности больших полушарий
Колено и передние 2/3 задней ножки внутренней капсулы
Части хвостатого и чечевицеобразного ядер
Зрительную лучистость(пучок Грациоле)
Центр Вернике височной доли
Теменную долю

Задняя мозговая артерия(ЗМА),a.cerebri posterior
Р1(прекоммуникантный)-от буфуркации ОА до ЗСоА
Р2(посткоммуникационный)-от ЗСоА до задней поверности среднего мозга
Р2a-педункулярный
Р2b-латеральный мезенцефалический
Р3(квадрименальный)-от задней поверности среднего мозга до шпорной борозды
Р4(кортикальный)-корковые ветви от шпорной борозды

ЗМА кровоснабжает:
Кору большого мозга и субкортикальное белое в-во затылочной доли,заднего отдела теменной доли,нижней и задней частей височной доли
Задние отделы зрительного бугра
Гипоталамус
Мозолистое тело
Хвостатое ядро
Часть зрительной лучистости(пучка Грациоле)
Субталамическое ядро(Льюисово тело)
Четверохолмие
Ножки мозга

Позвоночная артерия(ПА),a.vertebralis
V1- от начала до поперечного отверстия на уровне С5 или С6 позвонков.
V2– в поперечных отростках от С5 или С6 до С2.
V3-огибает дугу С1 и проходит между атласом и затылочной костью.
V4– внутричерепной, заканчивается, когда две ПА объединяются, чтобы сформировать БА.

Ветви интракраниального отдела ПА(сегмент V4):
к ТМО
задней черепной ямке
передняя и задняя спиномозговые артерии
задняя нижняя мозжнчковая артерия(PICA)
парамедианная артерия

Аневризмы сосудов головного мозга
АРТЕРИАЛЬНАЯ АНЕВРИЗМА - локальное расширение просвета артерии за счет выпячивания сосудистой стенки за пределы геометрического поперечника сосуда вследствие патологического или дегенеративного процесса в ней.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ
Дефекты артериальной стенки, лежащие в основе формирования аневризмы:
- дефект мышечного слоя
- повреждения внутренней эластической мембраны
- гиперплазия интимы
- повреждение коллагеновых волокон артерии
- сочетание возрастающей ригидности стенки артерии с уменьшением ее толщины.
Гемодинамическе факторы - аневризмы чаще располагаются в области отхождения ветвей от артерии или в месте изгибов артерии, т.к. эти участки испытывают наибольшее гемодинамическое воздействие.(коилинг,кинкинг-ВСА)
Аневризмы часто сочетаются с пороками развития или заболеваниями, которые приводят к
- артериальной гипертензии (наследственная артериальная гипертензия, коарктация аорты, поликистоз почек)
- повреждению соединительной ткани (фибромускулярная дисплазия, синдром поражения соединительной ткани)
- изменению церебральной гемодинамики (опухоль мозга, АВМ, аномалии развития

Классификация
По форме:
1.Мешотчатые (одно-,многокамерные)
2.Веретенообразные(фузиформные)

ЗD-KT ангиография - мешотчатая аневризма развилки основной артерии
3D-KT ангиография - фузиформная аневризма основной артерии

Классификация аневризм по артерии, на которой они расположены.
1. На передней мозговой – передней соединительной артериях (45 %).
2. На внутренней сонной артерии (32%).
3. На средней мозговой артерии (19%).
4. На артериях вертебро-базилярной системы (4%)
5. Множественные аневризмы – на двух и более артериях (13%).
Классификация аневризм по величине.
1. До 3 мм – милиарные.
2. 4 - 15 мм – обычные.
3. 16 - 25 мм – большие.
4. Более 25 мм – гигантские.

Строение аневризмы
Аневризма состоит из шейки, тела и купола. 1.Шейка – имеет трехслойное строение церебральной артерии, это наиболее прочная часть аневризмы.
2.Тело аневризмы характеризуется отсутствием трехслойной сосудистой стенки (прежде всего мышечного слоя) и недоразвитием эластической мембраны.
3.Купол аневризмы представлен одним слоем интимы, он наиболее тонок, и кровотечение возникает именно отсюда. В области аневризмы практически всегда имеются атероматозные изменения и разрыв ее часто возникает на месте этих изменений

Клинические проявления НА
В исследовании ISUIA неразорвавшаяся аневризма была выявлена у пациентов в ходе обследования по поводу:
кровоизлияния из другой аневризмы (30.4%), головной боли (23.7%), ТИА или ОНМК по ишемическому типу (10.5% и 10.6% соответственно), поражения черепных нервов (8.0%), судорожных припадков (2.9%), появления симптомов объемного образования головного мозга (2.7%), субдуральной или внутримозговой гематомы (1.2%), опухоли головного мозга (0.8%), демиелинизирующих заболеваний головного мозга (0.4%) и неопределенных “приступов” (7.1%)
Характер проявления НА влияет на естественное течение заболевания и на выбор тактики лечения. Отмечено, что среди неразорвавшихся симптомных аневризм риск кровоизлияния в 4 раза выше по сравнению с асимптомными, случайно выявленными, аневризмами.
ISUIA (The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms) – рабдомизированное мультицентровое проспективное исследование.

Диагностика
МР-ангиография
К преимуществам данного метода,благодаря которым его можно использовать как метод
выбора для скриннинга, направленного на выявление НА, относят неинвазивность и
отсутствие рентгеновского облучения(точность данного метода - 96.4%–97.3%)
КТ-ангиография
Чувствительность, специфичность и точность КТ-ангиографии в диагностике аневризм
составляет 96.3%, 100% и 94.6% соответственно. При милиарных аневризмах размером менее 3 мм эти показатели составляют 81.8%, 100% и 93.3% соответственно. Однако 3D-реконструкция может не совсем точно отражать истинную анатомию и размеры шейки/купола/несущего сосуда, особенно при аневризмах малых размеров (менее 5 мм)
Дигитальная субтракционная церебральная ангиография- «золотой стандарт» ДСА
Не может быть использована как скриннинговое исследование в связи с необходимостью
госпитализации пациентов и наличием вероятных осложнений при проведении манипуляции, таких как аллергическая реакция на контраст, ОНМК по ишемическому типу, разрыв аневризмы повреждение артерии, гематома в области пункции артерии и др. Количество осложнения при проведении ДСА, включая постоянный неврологический дефицит у пациентов с аневризмами, САК и АВМ, не превышает 0.07%

Осложнения

Тактика хирурга
Целью хирургического лечения сложных аневризм ВСА является профилактика разрыва путем выключение аневризмы из церебрального кровообращения, уменьшение объема аневризмы и регресс неврологической симптоматики

ЭИКМА
M.G. Yasargil и 30 октября 1967 г. первым наложил экстракраниально-интракраниальный микрососудистый анастомоз (ЭИКМА), используя поверхностную височную артерию.

Развитие реваскуляризирующей хирургии головного мозга
1 этап – экстра-интракраниальный микроанастомоз
(ЭИКМА) или «low-flow EC-IC bypass, STA-MCA bypass», 1967 год, M.G.Yasargil
2 этап – широкопросветный экстра-интракраниальный анастомоз с использованием аутотрансплантата (лучевой артерии, большой подкожной вены бедра/голени) или «high-flow EC-IC bypasses», 1971 год, W. Lougheed
3 этап – интра-интракраниальные анастомозы или «IC-IC bypasses», 1992 год, R.F. Spetzler