Миома (маточный фиброид). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

ЭТИОЛОГИЯ
Гены HMGIC, ESR2, RAD51B, HMGIY, CUTL1, ORC5L принимают непосредственное участие в процессе возникновения опухоли
Ростовые факторы (ЭФР, ТФР-β, ИПФР, ФРФ) оказывают короткодистанционное, локальное действие и обеспечивают межклеточное взаимодействие, а экстрацеллюлярный матрикс - супрамолекулярный комплекс, который образует внеклеточное окружение, влияющее на дифференцировку, пролиферацию, организацию и прикрепление клеток. В результате нарушения баланса процессов пролиферации и апоптоза в миометрии возникает очаговая (локальная) гиперплазия миометрия. Основными, регулирующими системами пролиферации и апоптоза являются эндокринная и иммунная системы, связь между которыми доказана.

ФАКТОРЫ РИСКА
РАСА
РОДЫ
ОЖИРЕНИЕ
ГИПЕРТОНИЯ
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

КЛИНИКА
(ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫЕ СВЯЗИ НЕ УСТАНОВЛЕНЫ)
Меноррагия
Тазовые боли
Тазовые и урологические обструктивные симптомы Бесплодие
Невынашивание беременности

ЛОКАЛИЗАЦИЯ
ИНТРАМУРАЛЬНАЯ МИОМА
СУБСЕРОЗНАЯ
СУБМУКОЗНОАЯ МИОМА
ТИП 0
ТИП I
ТИП II
(The European Society of Hysteroscopy, 1993)

ДИАГНОСТИКА
ТВ УЗИ
Магнитно-резонансная томография
Соногистерография
Гистероскопия

ЛЕЧЕНИЕ
Нестероидные противовоспалительные и антифибринолитические средства (НПВС и антифибринолитики используют для уменьшения выраженности маточных кровотечений)
Медроксипрогестерон (По результатам 6-месячного исследования с использованием данного препарата у 20 женщин в 30% случаев отмечена аменорея, а в 70% — значительное уменьшение выраженности кровопотери)
Внутриматочные рилизинг-системы левоноргестрела оказываются очень эффективными в плане лечения гиперменореи, но проведено сравнительно мало исследований их эффективности при лечении женщин с фибромиомами матки
Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (При использовании аналогов гонадотропин-рилизинг гормона отмечают аменорею и уменьшение размера узлов. К сожалению, полного регресса узлов не происходит и вскоре после прекращения приёма препаратов они снова начинают расти. нельзя использовать более 6 мес.)

ЛЕЧЕНИЕ
Антагонисты рецепторов прогестерона, селективные модуляторы рецепторов прогестерона (В небольшом количестве исследований обнаружено, что объём фибромиом уменьшается при введении антагониста рецепторов прогестерона — мифепристона. Но при этом указывают на возможность развития гиперплазии эндометрия)
Эмболизации маточных артерий (Несмотря на то что зарегистрированы случаи беременности после эмболизации маточных артерий, отдалённые влияния этой процедуры на ребёнка неизвестны, поэтому после эмболизации следует избегать беременности. Также эмболизация маточных артерий уменьшает овариальный резерв. Доказательств того, что эмболизация более эффективна, чем хирургическое вмешательство (гистер- или миомэктомия), не получено.)
Миолиз (радиочастотный, криозонды, сфокусированные ультразвуковые волны) (В клинической практике эти методы пока использовали лишь в единичных случаях, но уже ясно, что при этом удаётся уменьшить размеры матки, а также выраженность маточных кровотечений.)
Гистер- или миомэктомия
Азосприснил — первый селективный модулятор прогестероновых рецепторов, достигший стадии расширенных клинических испытаний. В настоящее время определяют, насколько он эффективен в лечении фибромиом матки. В ближайшем будущем станут доступны результаты исследований

ЛЕЧЕНИЕ (сохранение фертильности)
Миомэктомия
При диаметре доминантного миоматозного узла 5 см и более оперативное вмешательство показано.
При диаметре доминантного миоматозного узла от 4 до 5 см вопрос об оперативном лечении должен решаться индивидуально с учётом локализации узла.
В некоторых случаях вопрос об оперативном лечении нужно ставить при диаметре доминантного миоматозного узла 3 и более см.
А.А. Попова (2008), который считает, что в случае миомэктомии лапароскопический доступ целесообразен только при наличие не более трёх чисто субсерозных узлов. При этом диаметр доминантного узла должен быть не более 8, максимум, 10 см. В этом случае электрохирургическое воздействие на миометрий сведено к минимуму, а полноценность формируемого рубца не значима в силу поверхностной локализации миоматозного узла. Либо узел диаметром до 8 см может быть интрамурально-субсерозным с основным объёмом узла (не менее 2/3), расположенным субсерозно. Но тогда гемостаз ложа осуществляется ТОЛЬКО с помощью наложения швов.

заключение
Выбор метода лечения зависит от стремления женщины сохранить детородную функцию. Медикаментозная терапия позволяет уменьшить выраженность симптомов, но после прекращения приёма препаратов, таких как аналоги гонадотропин-рилизинг гормона, опухоль вновь начинает расти. Необходимы дальнейшие исследования отдалённых результатов эмболизации маточных артерий в плане вероятности развития ранней овариальной недостаточности и необходимости заместительной гормонотерапии, которая в свою очередь может способствовать возобновлению роста фибромиом.

Эндометриоидная болезнь

Эндометриоз - патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.
Для постановки диагноза визуальный осмотр малого таза и брюшной полости в ходе лапароскопии является «золотым стандартом» (ESHRE, 2008; RCOG, 2006)

Причина болей при эндометриозе
Воспаление
Спаечный процесс
Фиброз ткани
Кровотечение в эндометриоидный имплант
Развитие собственной иннервации
Нарушение структуры нервов вследствие глубокой стромальной инвазии

ЭНДОМЕТРИОЗ
(как заболевание)
Доброка-чественное
Опухоле-подобное
Аутоим-мунное

Схема этиологии и патогенеза эндометриоза
(Ochs H., Sweppe K.-W., 1995)
« Происхождение эндометриоза все еще загадка»
Метаплазия
Имплантация
Эндометриодные гетеротопии
Прогрессирование, инвазия, распространение лимфогенное, гематогенное
D.H. BARLOW
Генетический
фактор
Иммунологический фактор
Эндокринный
фактор
Трансплантационный фактор

Рак, связанный с эндометриозом
40-55% эндометриоидный
20-40% светлоклеточный
< 10 % серозный или муценозный

Теория развития рака при эндометриозе
Преобразование эндометриоидных имплантов («атипичный эндометриоз»)
Общее предрасполагающие механизмы и факторы у рака и эндометриоза

Патогенез развития и формирования эндометриоза
EGFR - рецептор эпидермального фактора роста; FGF - фибробластический фактор роста; IGF1, 2 - нсулиноподобный фактор роста 1, 2; IgG - иммуноглобулин G; ИЛ - интерлейкин; NK - естественные киллеры (NK-клетки); ПГ - простагландины. TGF-β - трансформирующий фактор роста β; ФНО-α - фактор некроза опухоли α.; VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста; C-myc - онкоген, стимулирует пролиферативную активность клеток; р53 - антионкоген (ген-супрессор).

УЗИ
Г/С
ДВПМ
МРТ
Гистологическое исследование
Стандарты объемов обследования больных энометриозом
«Диагностика достигла таких успехов, что здоровых людей практически не осталось»
БЕРТРАН РАССЕЛ
УЗИ
Л/С
КТ
МРТ
СА-125
Гистологическое исследование
Яичники
УЗИ
Л/С
КТ
МРТ
СА-125
СЕА
МСА
Ректовагинальное исследование
Ирригоскопия
Биопсия слизистой прямой кишки и ректосигмоидаль-ного угла
Гистологическое исследование
УЗИ
Л/С
МРТ
СА-125
Гистологическое исследование
Тазовый
РЦЭ
УЗИ
К/С
Цитология
Исследование на флору
Биопсия шейки матки
ДВПМ
Г/С
Цервикоскопия
Гистологическое исследование
Шейка матки (культя)
Аденомиоз

1. Боли в области тазовых органов
2. Диспареуния (26-70%)
3. Нарушение менструального цикла:
- полименорея, маточные кровотечения (56%)
- дисменорея (77%)
- скудные кровянистые выделения в пред- и постменструальном периоде (35%)
4. Бесплодие (46-50%)
5. Опухолевидные образования
6. Признаки осложнений (разрыв кисты яичника, признаки инфицирования, прорастания в кишечник, мочеточник и др.).
Клиническая диагностика эндометриоза

Кишечника
Органов мочевой системы
Послеоперацонных рубцов
Легких
Других органов
Матки (тела, перешейка, шейки)
Яичников
Маточных труб
Наружных половых органов
Ретроцервикальный эндометриоз
Влагалища
Брюшины малого таза
Эндометриоидная болезнь
Экстрагенитальная форма
Генитальная форма
Клинические формы эндометриоидной болезни
Сочетанная
форма
«Если не знаешь названий, то теряешь и познание»
КАРЛ ЛИННЕЙ

Методы лечения больных эндометриоидной болезнью
Лечению подлежат больные с клинически активным эндометриозом (эндометриоидной болезнью), нарушающим функции половых и смежных органов, вызывающим утяжеление имеющейся соматической патологии, приводящим к снижению трудоспособности и развитию неврологических расстройств
Хирургическое лечение
Консервативное лечение
Комбинированное лечение
гормональная (гормономодулирующая) и вспомогательная (синдромная) терапия
хирургическое и консервативное
(рациональное сочетание, а не противопоставление)

Эмпирическая терапия возможна при аденомиозе, наружном генитальном эндометриозе, при отсутствии кистозных процессов яичников. После энуклеации капсулы кисты и/или её вапоризации с гистологическим исследованием и отсутствии симптомов возможно отказаться от медикаментозной терапии

Эндометриоидные гетеротопии

Виды оперативных вмешательств при эндометриозе
Х.ХИРШ (1999)
При обнаружении симптомов эндометриоза у женщин старше 35 лет – гистерэктомия с резекцией всех очагов эндометриоза, но с сохранением яичников.

Наружный генитальный эндометриоз

Эндометриомы яичников

1. Распространенные формы эндометриоза с поражением:
кишечника
мочеточников
мочевого пузыря
2. Эндометриоидные кисты больших размеров
3. Сочетание эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями
Лапаротомия – операция выбора при отсутствии условий для выполнения адекватной операции лапароскопическим доступом

Показания к хирургическому лечению
Эндометриомы;
Внутренний эндометриоз, сопровождающийся обильными кровотечениями и анемизацией; Неэффективность гормонального лечения, непереносимость гормональных препаратов;
Эндометриоз послеоперационных рубцов, пупка, промежности;
Продолжающееся стенозирование просвета кишки или мочеточников, несмотря на устранение или уменьшение болей под влиянием консервативного лечения;
сочетание миомы матки, подлежащей хирургическому лечению, с некоторыми локализациями эндометриоза (перешейка матки, позадишеечного и др.), аномалиями гениталий ;

Эндометриоз у пациенток, перенесших онкологические заболевания, по поводу которых проводилось хирургическое, лучевое лечение и/или химиотерапия (рак яичников, рак щитовидной железы, рак желудка, рак толстой кишки и др.);
Сочетание эндометриоза и бесплодия;
Наличие соматической патологии, исключающей возможность длительной гормональной терапии (желчно-каменная болезнь, мочекаменная болезнь, тиреотоксикоз, гипертоническая болезнь с кризовым течением);
Сочетание эндометриоза с нефроптозом, требующие хирургической коррекции, или синдромом Аллена-Мастерса.
Показания к хирургическому лечению

Агонисты ГнРГ
Прогестагены
Антигонадотропины
Антипрогестагены
КОК
1950 г.
2000 г.
1990 г.
1980 г.
1970 г.
1960 г.
Эволюция методов лечения эндометриоза
Высокие дозы эстрогенов по Karnaky
Принцип Кистнера
Создание эффекта «псевдобеременности»
Тестостерон
Прогестины
Даназол
Агонисты ГнРГ

Препарат оказывает существенный инволюционный эффект на эндометриоидные железисто-эпителиальные клетки, с активацией внутриклеточного лизосомального аппарата.
Болевой синдром, обусловленный эндометриозом, в том числе дисменорея, диспареуния, ослабевает или исчезает уже ко второму месяцу у 55-60% больных, а через четыре месяца – у 75-100%.
Восстановление фертильности в течение первого месяца после лечения составляет 15%.
НЕМЕСТРАН (антигестаген)
НО!!! Возобновление симптоматики происходит через 18 месяцев у 57% больных

Гормоновыделяющая ВМС

Диеногест не имеет андрогенных и глюкокартикоидных свойств, что снижает тромбоэмболических осложнений

РАДОНОВЫЕ ВАННЫ
Регресс очагов эндометриоза
Устранение неврологических проявлений
Снижение повышенной аллергизации
Уменьшение частоты оперативных вмешательств
Общие, влагалищные орошения, клизмы
(Концентрация до 180 нКи, температура 36 градусов, 15 минут )
Курс лечения 12-14 процедур
2-3 раза в год.
При патологии ЖКТ и повышенной аллергизации лечение необходимо начинать с радоновых ванн