Нарушение ритма сердца

Под термином нарушение ритма сердца (НРС) понимают любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового частотой, регулярностью и источником возбуждения сердца, а также нарушением связи или последовательности между активацией предсердий и желудочков.

Экстрасистолии.
Экстрасистолия - это преждевременное возбуждение всего сердца или какого-либо его отдела, вызванное внеочередным импульсом, исходящим из предсердий, АВ-соединения или желудочков.

Классификация экстрасистолий по локализации
Предсердные экстрасистолии.
Экстрасистолии из АВ соединения.
Желудочковые экстрасистолии.

Классификация экстрасистолий по плотности
Одиночные экстрасистолии.
Парные экстрасистолии.
Групповые = залповые

Классификация экстрасистолий по периодичности
Спорадические экстрасистолии.
Аллоритмированные экстрасистолии:
Бигемении
Тригемении
Квадригемении

Классификация экстрасистолий

Классификация желудочковых экстрасистолий по B.Lown, M.Wolf
1-й класс — редкие одиночные моноформные (монотонные) экстрасистолы(не больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования);
2-й класс — частые одиночные моноформные (монотонные) экстрасистолы(больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования);
3-й класс — полиформные (полифокальные) желудочковые экстрасистолы;
4-й класс — повторные желудочковые экстрасистолы: 4А — парные (по 2 экстрасистолы сразу); 4Б — групповые (залповые) экстрасистолы (3—5 экстрасистол подряд) и короткие эпизоды желудочковой тахикардии (6 и более экстрасистол подряд);
5-й класс — ранние желудочковые экстрасистолы (типа≪R на Т≫).

Доказано, что опасность для жизни человека представляют:
частые желудочковые экстрасистолии (более 30 в час), групповые (более 3-х подряд);
политопные желудочковые экстрасистолы (разной формы, расширенные желудочковые комплексы на ЭКГ);
ранняя желудочковая экстрасистолия так называемая «R» на «Т».
Опасны выше указанные желудочковые
экстрасистолы, возникающие у лиц с ИБС
особенно при ОИМ, ОКС.

Этиология экстрасистолий
Функциональная экстрасистолия возникает в результате вегетативной реакции на организма человека на одно из следующих воздействий:
Эмоциональное напряжение.
Курение.
Злоупотребление кофе.
Злоупотребление алкоголем.
У больных с нейроциркуляторной дистонией.
Также функциональная экстрасистолия может отмечаться у здоровых лиц без видимой причины (так называемая идиопатическая экстрасистолия).

Этиология экстрасистолий
Органические изменения в миокарде могут наблюдаться при следующих заболеваниях:
ИБС, остром инфаркте миокарда.
Артериальной гипертонии.
Миокардитах.
Постмиокадитическом кардиосклерозе.
Кардиомиопатиях.
Застойной недостаточности кровообращения.
Перикардитах.
Пороках сердца (прежде всего при пролапсе митрального клапана).
Хроническом легочном сердце.
Поражении сердца при амилоидозе, саркоидозе, гемохроматозе.
«Сердце спортсмена».

Этиология экстрасистолий
Экстрасистолии токсического происхождения возникают при следующих патологических состояниях:
Лихорадочных состояниях.
Дигиталисной интоксикации.
Воздействии антиаритмических препаратов (проаритмический побочный эффект).
Тиреотоксикозе.
Приеме эуфиллина, ингаляций бетамиметиков.
Механические, при:
Ангиокардиографии.
Операциях на сердце.
Травмах сердца

Клиника
Экстрасистолия далеко не всегда ощущается больными. Переносимость экстрасистолии существенно различается у разных больных и не всегда зависит от количества экстрасистол.
В некоторых случаях в момент возникновения экстрасистолии появляется ощущение перебоев в работе сердца, “кувыркания”, “переворачивания сердца”.
Реже больной жалуется на приступы учащенного неритмичного сердцебиения, что требует исключения наличия пароксизмальной мерцательной аритмии.
Иногда экстрасистолия воспринимается как “остановка” или “замирание” сердца, после такого короткого периода “остановки” сердца больные ощущают сильный толчок в грудь.

Аускультация сердца. Во время экстрасистолического сокращения выслушиваются несколько ослабленные преждевременные I и II (или только один) экстрасистолические тоны, а после них — громкие I и II тоны сердца, соответствующие первому постэкстрасистолическому желудочковому комплексу.
Диагностика

Предсердная экстрасистолия.
Предсердная экстрасистолия - это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы предсердий.
ЭКГ-признаки:
- преждевременное появление зубца Р" и следующего за ним комплекса QRST;
- расстояние от зубца Р" до комплекса QRST от 0,08 до 0,12 с;
- деформация и изменение полярности зубца Р" экстрасистолы;
- наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST;
- неполная компенсаторная пауза.

Экстрасистолия из АВ-соединения.
Экстрасистолия из АВ-соединения - это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из атриовентрикулярного соединения.
Эктопический импульс, возникающий в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе к желудочкам (в связи с этим, желудочковый комплекс экстрасистолы не отличается от желудочковых комплексов синусового происхождения) и ретроградно снизу вверх по АВ-узлу и предсердиям, что приводит к формированию отрицательных зубцов Р".
ЭКГ-признаки:
- преждевременное появление на ЭКГ неизмененного желудочко­вого комплекса QRS";
- отрицательный зубец Р" в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS" (если эктопический импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий) или отсутствие зубца Р" (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков
(слияние Р" и QRS"));
- неполная или полная компенсаторная пауза.

желудочковая экстрасистолия
Желудочковая экстрасистолия - это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков.
ЭКГ-признаки:
- преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS";
- значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS";
- расположение сегмента S(R)-T" и зубца Т" экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS";
- отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;
- наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

Лечение
Класс I. Блокаторы быстрых натриевых каналов
A. Препараты, умеренно замедляющие деполяризацию и реполяризацию (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин).
B. Препараты, незначительно замедляющие деполяризацию и ускоряющие реполяризацию (лидокаин, мексилетин, токаинид, фенитоин).
C. Препараты, значительно замедляющие скорость деполяризации и минимально влияющие на реполяризацию (пропафенон, флекаинид, энкаинид, этацизин, алапинин).
Класс II. Блокаторы β-адренергических рецепторов без внутренней симпатомиметической активности (пропранолол, метопролол, атенолол, бетаксолол, бизопролол, невиболол, эсмолол).
Класс III. Препараты, замедляющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы (амиодарон, соталол, ибутилид, дофетилид, азимилид, дронедарон).
Класс IV. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).
Хирургиеское лечение

Фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий — это нарушение ритма сердца, характеризующееся частыми и нерегулярными возбуждениями миокарда предсердий и полной разнородностью сердечных сокращений по частоте и силе, при этом продолжительность сердечного цикла колеблется и носит случайный характер.
NB! ФП диагностируют на основании неправильного ритма на ЭКГ, отсутствии зубцов Р (или их наличия в виде волны f ) и вариабельности интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 200 мс (более 300 в мин.) .

Классифкация
по течению и длительности аритмии

Классификация по выраженности симптомов аритмии (EHRA)
I класс – нет симптомов
II класс – легкие симптомы, повседневная активность не ограничена
III класс – выраженные симптомы, повседневная активность ограничена
IV класс - инвалидизирующие симптомы, повседневная активность невозможна

Классификация ФП по частоте желудочковых сокращений
тахисистолическая форма
нормосистолическая форма
брадисистолическая форма
тахи-брадисистолическая форма

Факторы риска и основные заболевания, приводящие к развитию ФП
Неклапанные
– Возраст
– Артериальная гипертония
– Гипертиреоз, гипотиреоз
– Алкоголь
– Ожирение
– Сахарный диабет
– ХОБЛ
– Нарушение дыхания во сне
– ИБС
– Воспалительные заболевания миокарда, перикарда, эндокарда
– Сердечная недостаточность
– Хроническая болезнь почек
– Гипертрофия миокарда левого желудочка (в том числе обусловленная гипертрофической кардиопатией)
– Увеличение размеров левого предсердия, его площади и наличие межпредсердной диссинхронии
– Низкая фракция выброса
– Cиндром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ или WPW)
– Генетическая предрасположенность

К клапанным причинам относят возникновение ФП при врожденных или приобретенных пороках сердца или при наличии искусственных клапанов сердца.
В 30% случаев даже при тщательном клинико-инструментальном об-следовании не удается выявить каких-либо кардиальных или несердечных факторов развития ФП – идиопатическая ФП.

Патогенез
В норме мышечные волокна предсердий возбуждаются из синусно-предсердного узла и сокращаются согласованно. При мерцательной аритмии возбуждение движется в предсердиях по одному или нескольким кругам и самостоятельно не может остановиться. Это так называемый механизм “повторного входа волны возбуждения” (re-entry). Волны возбуждения на ЭКГ обозначаются буквой f, они появляются на электрокардиограмме беспорядочно и имеют разную высоту и длину. Частота волн f равна от 350 до 700 в минуту, поэтому высота волн мерцания небольшая. Чем меньше частота, тем выше высота волн мерцания.

Диагностика
ЭКГ-признаки:
- отсутствие во всех электрокардиографических отведениях зубца Р;
- наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядоч­ных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.
- нерегулярность желудочковых комплексов QRS (различные по продолжительности интервалы R-R).
- наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменный вид без деформации и уширения.

Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ) поможет выявить аритмию, в случае не возможности регистрации ее на ЭКГ покоя, определить длительность приступов аритмии, контроль частоты ритма, влияние физической нагрузки на частоту сердечного ритма, зарегистрировать и измерить общее число и продолжительность пауз ритма сердца.
Электрофизиологическое исследование. У больных с пароксизмальной формой ФП ЭФИ может помочь определить механизм развития ФП, что особенно важно при намерении применить катетерную абляцию определенной группе больных.

Длительная терапия - 5 основных целей лечения больных:
Профилактика тромбоэмболических осложнений.
Облегчение симптомов.
Оптимальное лечение сопутствующих ССЗ.
Контроль ЧСС.
Коррекция нарушения ритма.