Язвенная болезнь желудка и ДПК

Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эпидемиология
У школьников ЯБ встречается в 7 раз чаще, чем у дошкольников
у городских детей – в 2 раза чаще, чем у сельских.
Соотношение мальчиков и девочек 3:1.
В структуре ЯБ у детей язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) представлена в 81% случаев, реже встречаются ЯБ желудка (13%) и сочетанная локализация язвенных дефектов в желудке и двенадцатиперстной кишке – 6%

Этиология и патогенез
Язвенная болезнь – полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание.
Большое значение имеет наследственная отягощенность, которая реализуется при воздействии неблагоприятных факторов

В основе нарушение равновесия между факторами
АГРЕССИИ:
Гиперпродукцию соляной кислоты
Повышенную возбудимость обкладочных клеток, обусловленную ваготонией
Инфекционные факторы (Helicobacter pylori),
Нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки,
Нарушение антродуоденального кислотного тормоза, желчные кислоты и лизолецитин.
Защиты:
Слизистый барьер, муцин, сиаловые кислоты, бикарбонаты

В конечном итоге, формирование язвенного дефекта обусловлено действием соляной кислоты (правило К.Schwarz «Нет кислоты – нет язвы») на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет считать антисекреторную терапию основой лечения обострений язвенной болезни.

Решающая роль отводится микроорганизмам H.pylori.
Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины.
Обсеменение СО желудка Н.pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное поступление соляной кислоты в просвет двенадцатиперстной кишки в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует усилению дуоденита, возникновению кишечной метаплазии и распространению Н.pylori.
+ наследственная предрасположенность и действии дополнительных этиологических факторов формируют язвенный дефект.

Типы язв

Примеры
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Н.р.- позитивная, впервые выявленная, с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.
Язвенная болезнь желудка, Н.р.-негативная, нормальная кислотообразующая функция желудка, часто рецидивирующее течение, фаза обострения, состоявшееся желудочное кровотечение.

Диагностика
Жалобы:
Боли в животе (в эпигастральной или параумбиликальной области, имеющие ночной и "голодный" характер, уменьшающиеся при приеме пищи)
Изжога
Отрыжка
Рвота
Тошнота
Сниженный аппетит
Склонность к запорам или неустойчивому стулу
Эмоциональная лабильность
Повышенная утомляемость

Физикальное обследование
Белый налет на языке
Болезненность в пилородуоденальной зоне.
Наличие симптома мышечной защиты
В фазе обострения рекомендовано оценить наличие положительного симптома Менделя

Лабораторная диагностика
Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных маркеров нет!
Проведение исследований рекомендовано для исключения осложнений. ОАК, кал на скр. кровь, б/х (общ.белок, альбумин, амилаза, липаза, АСТ, СЛТ, ЩФ, глюкоза, сывороточного железо).

Определения инфицированности Helicobacter pylori
Определение моноклонального фекального антигена H. pylori и уреазный дыхательный тест с С13-меченным атомом углерода (С13-УДТ) являются основными неинвазивными тестами.
Исследования на наличие антител к Н. pylori в сыворотке крови.

Инструментальная диагностика
ФЭГДС - рекомендовано взятие 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы с их гистологическим исследованием.
Для исключения сопутствующей патологии выполнять УЗИ ОБП.

Измерение кислотности среды методом внутрижелудочной рНметрии

Контрастное рентгенологическое исследования верхних отделов ЖКТ

Компьютерная томография

Лечение – эрадикационная терапия
В качестве терапии первой линии, если резистентность к кларитромицину не превышает 15–20%, рекомендовано использовать стандартную тройную терапию:
ИПП эзомепразол, рабепразол, омепразол 1-2 мг/кг/сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицин 20 мг/кг/сут
Длительность:

В качестве терапии второй линии используются квадротерапия:
висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин + кларитромицин
висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин или кларитромицин+ нифурател
С целью преодоления устойчивости H.pylori к кларитромицину и снижения побочных эффектов от применения а/б рекомендовано использовать схему с последовательным назначением антибиотиков: ИПП + висмута субцитрат + амоксициллин - 5 дней, затем ИПП + висмута субцитрат + джозамицин - 5дней.

При ЯБ, не ассоциированной с H. pylori, используют ИПП: эзомепразол, омепразол*, рабепразол, которые назначаются в дозе 1-2 мг/кг/сут. Продолжительность курса ИПП 4 недели по ЯДЖ, 8 недель по ЯБДПК.
Диспепсия: Антацидные препараты (алюминия гидроксид или фосфат, магния гидроксид) в комплексе с основной терапией.
При нарушениях моторики ЖКТ рекомендовано назначать прокинетики, спазмолитики

Эффективность лечения при язве желудка рекомендовано контролировать эндоскопическим методом через 8 нед, при дуоденальной язве — через 4 нед

Хирургическое лечение
При наличии осложнения болезни: перфорация язвы, декомпенсированный рубцовоязвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями; профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативным методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза.

Реабилитация: проведение физиотерапии и ЛФК для улучшения крово- и лимфообращения в брюшной полости; нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, секреторной и нейрогуморальной регуляции пищеварительных процессов; создания благоприятных условий для репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки

Профилактика: устранение факторов, способствующих язвообразованию: борьбу с вредными привычками (курением), нормализацию режима дня, а также характера питания, проведение эрадикации инфекции НР у больных с функциональной диспепсией, одновременное назначение ИПП при необходимости приема НПВП и антикоагулянтов.

Диспансерное наблюдение за пациентом с язвенной болезнью проводится в течение 5 лет от начала заболевания или обострения, даже при отсутствии морфологического субстрата язвы (клинико-эндоскопическая ремиссия).