Нефропротективная стратегия

Всемирный День Почки призван решить следующие задачи
Повысить информированность населения о роли почек в организме человека, особенно, когда речь идет о диабете или высоком артериальном давлении, которые являются ключевыми факторами риска в развитии Хронической Болезни Почек (ХБП).
Стимулировать проведение систематического скрининга ХБП у всех пациентов с диабетом и гипертензией.
Побуждать население к ведению здорового образа жизни, как основы превентивной стратегии в предупреждении развития ХБП.
Подчеркнуть ключевую роль медицинского персонала в определении и снижении риска ХБП, особенно, в популяции высокого риска.
Во всех странах мира привлечь внимание органов власти и организаторов здравоохранения к проблеме профилактики ХБП с целью повышения уровня здоровья нации и снижения затрат бюджетов здравоохранения на лечение терминальной стадии ХБП.
Способствовать развитию службы трансплантации почек, как наиболее оптимального метода заместительной почечной терапии.

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
(ОПРЕДЕЛЕНИЕ)
ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ≥ 3
МЕСЯЦА, КОТОРЫЕ ВЫЯВЛЯЮТСЯ
НАРУШЕНИЯМИ ИХ СТРУКТУРЫ
(МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ПОЧЕК)
ИЗМЕНЕНИЯ В СОСТАВЕ МОЧИ И/ИЛИ КРОВИ
ИЗОЛИРОВАННОЕ СНИЖЕНИЕ КФ НИЖЕ 60 МЛ/МИН

ХБП

Распространенность ХБП в России
Снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет
У лиц трудоспособного возраста снижение функции отмечается в 16% случаев, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний его частота возрастает до 26%
Признаки хронической болезни почек отмечаются более чем у 1/3 больных с хронической сердечной недостаточностью
[Добронравов В.А. и соавт., 2004; Смирнов А.В. и соавт., 2004; Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2009; Шалягин Ю.Д. и соавт., 2011].

Лейденская клиника АК
(n=5039; 1997-2005)1
Реестр AURICULA, Мальме
(n=2603; 2007-2008)
рСКФ: Расчетная скорость клубочковой фильтрации; формула MDRD – формула исследования Модификация диеты при заболеваниях почек.
1. Kooiman et al. J Thromb Haemost 2011;9:1652-3. 2. Jönsson et al. Thromb Res 2011;128:341-5.
Хроническая болезнь почек широко распространена среди пациентов с ФП
Mercury:432RU13NP08063-01-01

Стадии ХБП

Стадии ХБП (национальные рекомендации по ХБП,2012)
риск сердечно-сосудистых осложнений резко повышается на каждой стадии ХБП и задолго до ТПН
3 «а»стадия – умеренно сниженная 45-59 мл/мин.–
высоки сердечно-сосудистые риски при умеренных темпах прогрессирования ХБП. Высокий риск атеросклеротических СС осложнений: коронарных, инсультов
3 «б»стадия – существенно сниженная 30-44 мл/мин.- прогрессирование ХБП до терминальной ПН выше, чем сердечно-сосудистые риски. Увеличивается риск неатеросклеротических осложнений: СН и нарушений ритма сердца.
«Почечные» факторы – гипергидратация, анемия, фосфорно-кальциевые нарушения, системное воспаление, гиперкоагуляция.

методы определения СКФ
по формулам

CKD-EPI (Хроническое Почечное Сотрудничество Эпидемиологии Болезни) (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)
10 исследований - 8254 участников +
16 дополнительных исследований -
3896 участников
СКФ = 141 х min(Scr/κ,1)α х max(Scr/κ,1)-1.209 х 0.993 возраст х 1.018 (для ♂) х 1.159 (для негроидной расы)
Где: Scr- креатинин сыворотки ( мг/дл); К – коэффициент для ♀ -0,7, для ♂-0,9 или 1; α- для ♀ - -0,329, для ♂- - 0.411

Индексация альбуминурии/протеинурии

Индексация альбуминурии/протеинурии
определять уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин, или общий белок/креатинин в разовой, предпочтительно утренней порции мочи

Прогнозирование течения ХБП на основании оценки уровня альбуминурии и СКФ

Примеры формулировки диагноза
Сахарный диабет, тип 2. Диабетический гломерулосклероз. ХБП С3а А3
МКБ. Кисты правой почки. Изолированный мочевой синдром. ХБП С3б А3.
Мембранопролиферативный гломерулонефрит. Нефротический синдром. ХБП 5д (постоянный гемодиализ с 12.05.2010).
ХТИН, преимущественно дисциркуляторный, ишемический. ХБП С1А3.

Рекомендуемые мероприятия и стадия ХБП

частота обследований пациентов с ХБП в зависимости от ее стадии и индекса альбуминурии

показания к амбулаторной консультации нефролога
Впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании:
Протеинурия.
Альбуминурия >30 мг/сут (мг/г).
Гематурия.
Снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м2.
Повышение креатинина или мочевины крови.
Артериальная гипертония, впервые выявленная в возрасте моложе 40 лет или старше 60 лет.
Резистентная к лечению артериальная гипертония.
Нарушение концентрационной функции почек, канальцевые нарушения (никтурия, полиурия, стойкая депрессия удельного веса мочи, глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови).

Причины позднего направления к нефрологу
50% - отсутствие прямой связи с нефрологами
40% - опасаются негативной оценки нефрологами
90% - не знакомы с рекомендациями
среди врачей, поздно направивших к нефрологу
Copeland BH. 2006 Spring Meeting, Nashville

Ключевые факторы риска развития и прогрессирования ХБП
Adopted from: K/DOQI clinical practice guidelines for CKD: evaluation, classification, and stratification. American Journal of kidney diseases, 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266

Основные задачи нефрологического обследования
Установить нозологический диагноз.
Уточнить стадию ХБП.
Выявить осложнения ХБП.
Выявить сопутствующие заболевания.
Исследовать возможные факторы риска прогрессирования ХБП.
Оценить общий и почечный прогноз, скорость дальнейшего прогрессирования ХБП и риск сердечно‐сосудистых осложнений.
Выявить больных с ближайшей угрозой ТПН для постановки на учет в диализном центре.
Разработать тактику этиотропной, патогенетической и нефропротективной терапии.
Предоставить больному рекомендации по диете и образу жизни с целью снижения риска прогрессирования ХБП и сердечно‐ сосудистого риска.
Определить тактику и частоту дальнейших обследований нефрологом

Нефропротективная стратегия
- комплекс мероприятий, направленных
на торможение прогрессирования ХБП
не только с точки зрения отдаления
неблагоприятного исхода в виде ТПН,
но и как важнейшая мера кардиопротекции.

нефропротективная стратегия
нефропротективная терапия позволяет:
определить основные направления лечения и целевые показатели
выделить группы наиболее перспективных препаратов
основу нефропротективной стратегии составляют
- Знание факторов риска ХБП
- Знание механизмов прогрессирования ХБП

лекарственная нефротоксичность
потенциально опасные для почек препараты: обезболивающие и противовоспалительные средства, широко применяемые в неврологии, ревматологии, хирургии, ряд антибиотиков, мочегонные.
пищевые добавки (тайские травы, «сжигатели жиров», питательные смеси для наращивания мышечной массы).
кратковременное транзиторное ухудшение функции почек после введения рентгеноконтрастного вещества ассоциируется с ухудшением почечного и сердечно‐сосудистых прогнозов и нарастанием уровня общей смертности (отмена АПФ/БРА за 2-4 дня и замена их на другие гипотензивные средства, адекватная гидратация за 12 часов до и после процедуры)
дифференцированно назначать АПФ/БРА у лиц старше 65 лет, с атеросклерозом почечных артерий
Риск резкого снижения функции почек у людей, резко ограничивающих потребление воды или бесконтрольно принимающих мочегонные препараты

Уильям Ослер — канадский врач
(1849 – 1919)
Начинающий врач выписывает по 20 лекарств для каждой болезни, а опытный врач выписывает одно - для 20 болезней

Терапевтическое изменение стиля жизни
суточное потребление натрия <2,4 г (соответствует < 5,0 поваренной соли)
поддержание индекса массы тела в пределах <25 (20–25 кг/м2) за счет:
- коррекции калорийности рациона
- достаточной физической активности – при отсутствии противопоказаний 30 мин аэробных нагрузок, например, быстрая ходьба, не менее 4–5 дней в неделю)
ограничение потребления алкоголя
курение - дозозависимый фактор риска снижения СКФ и появления микроальбуминурии.

Гипотензивный и антипротеинурический эффект умеренного ограничения соли (5 г/сут) у лиц с мягкой артериальной гипертензией
He F.J. Hypertension 2009;54:482-488
6 недель
Микроальбуминурия
мг/сут

Курение и почки

Влияние курения на величину СКФ
P1-2<0,03

Нефропротективная терапия
Нефропротективная терапия в узком смысле - препараты, обладающие доказанной в ходе крупных проспективных контролируемых исследований способностью достоверно снижать скорость падения фильтрационной функции почек.
Направлена на подавление активности неиммунных механизмов прогрессирования болезней почек:
- снижение внутриклубочковой гипертензии
- снижение экскреции белков с мочой

Прогрессирование ХБП
снижение СКФ более чем на 5 мл/мин/1,73 м2 в год
или более чем на 10 мл/мин/1,73 м2 в 5 лет

Снижение СКФ сопровождается увеличением риска смерти отмечается во всех возрастных группах (128 центров США, n=2 598 548)
O’Hare A. M. и др. J Am Soc Nephrol 2006, 17: 846–853,
Годовая летальность (% год)

«Лекарства, действие которых не изучалось в исследованиях с такими конечными точками, как смерть или возникновение осложнений заболевания, должны рассматриваться как
"недоказанные" лекарства,
т.е. лекарства, положительное действие которых не доказано..»
Curt D. Furberg, M.D., Ph.D.
Clin Cardiol 2000; 23 (Suppl IV), IV-15

Нефропротективная терапия
Специфическая ренопротекция:
- ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к
ангиотензину II
Неспецифическая кардио-ренопротекция:
- нормализация артериального давления
- коррекция дислипидемии
- малобелковая диета
- коррекция гипергликемии
- костно-минеральные нарушения
- лечение анемии

Специфическая ренопротекция
ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II
наиболее эффективны в снижении альбуминурии/протеинурии
у больных:
- с диабетической и недиабетической нефропатиями
- сердечно-сосудистыми заболеваниями
- в предотвращении МАУ
снижение протеинурии под влиянием терапии сопровождается торможением прогрессирования ХБП
применяются с антипротеинурической целью даже при нормальном уровне АД.
антипротеинурические и ренопротективные свойства иАПФ и БРА проявляются на разных стадиях ХБП и длительное время

Блокада РААС – основа нефропротекции
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Ингибиторы АПФ
Недиабетические нефропатии с протеинурией
EUCLID
AIPRI
REIN
AASK
Диабетическая нефропатия c протеинурией
СД 2 типа с МАУ
IRMA2
MARVAL
RENAAL
ROADMAP
MICRO HOPE
СД 2 типа + АГ
IDNT

ИАПФ и БРА -препараты первого ряда
начинать с небольшой дозы, постепенно наращивая до эффективной
обязательно соблюдение низкосолевой диеты (< 3 г в сутки).
контроль уровня АД, креатинина и калия сыворотки (особенно при снижении СКФ).
коррекция дозы: при СКФ < 30мл/мин.
отмена: гиперкалиемии > 6 ммоль/л; повышении креатинина сыворотки > 30 % от исходных значений через 2 недели после назначения ИАПФ, креатинин > 265 мкмоль/л.
противопоказаны: при двустороннем стенозе почечных артерий, при беременности и лактации. Требуется осторожность в лечении ИАПФ пожилых больных с распространенным атеросклерозом (опасность наличия двустороннего стеноза почечных артерий).

Экскреция почками
* Телмисартан метаболизируется печенью и должен с осторожностью применяться у пациентов с легкой и умеренной печеночной недостаточностью
Song, White. Formulary 2001;36:487–499
Самая низкая экскреция почками среди всех АРА*
Дисперсия

БРА II - необходимость коррекции стартовой дозы при нарушенной функции почек

нефропротективная терапия
антипротеинурический – не ранее 6 месяцев

Методы ренопротекции
Неспецифическая кардио-ренопротекция:
- нормализация артериального давления

Частота АГ в разных возрастных категориях у больных ХГН с сохранной (n=179) и сниженной функцией почек (n=71)
И.М. Кутырина, С.А. Мартынов, М.Ю. Швецов, 2003 г.
%
%
Больные с сохранной функцией почек
Больные со сниженной функцией почек

Достижение стабильного целевого АД - главное условие эффективной нефропротекции
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.

Рекомендации по лечению АГ у больных ХБП
K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease1

Основные группы блокаторов кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов (БКК)
БКК-ДГП короткого действия в средних и высоких дозах повышают сердечно-сосудистую и общую смертность. Рекомендуют для купирования гипертонического криза.
БКК-ДГП длительного действия не оказывают нефропротективного действия, использовать в комбинированной терапии (с ИАПФ или ББ) для достижения целевого уровня АД и обеспечения кардиопротективного эффекта, для профилактики инсультов у пожилых больных с изолированной систолической АГ (особенно у больных СД 2 типа)
БКК-НДГП - обладают выраженной нефропротективной активностью

Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.
Плацебо
Эналаприл
Амлодипин
Изменение объема атеромы (%)
по данным ВСУЗИ*
p< 0.01
p = 0.02
p = 0.2
p = 0.76
n=49
n=40
n=47
САД = систолическое артериальное давление
*ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование
Пациенты с исходным САД выше среднего
CAMELOT
Внутрисосудистые эхограммы демонстрируют изменения структуры стенки сосуда (свидетельствующие о регрессе атеромы) несмотря на отсутствие динамики диаметра просвета сосуда

Бета-блокаторы (ББ)
ББ – обязательный компонент комплексной терапии больных с ИБС, сердечной недостаточностью (метопролол, бисопролол, карведилол), в остром постинфарктном периоде, для профилактики повторного инфаркта миокарда, поскольку они достоверно снижают риск общей и сердечно- сосудистой смертности.
• ББ способны маскировать развитие гипогликемии и затруднять выход из гипогликемического состояния (с осторожностью назначать больным СД с нарушенным распознаванием гипогликемии)
Неселективные ББ - повышают риск развития СД 2 типа вследствие усиления периферической инсулинорезистентности и дислипидемии.
Селективные β1- блокаторы в меньшей степени оказывают негативные метаболические эффекты, а ББ с сосудорасширяющей активностью (карведилол, небиволол) способны улучшать показатели углеводного и липидного обмена и повышать чувствительность тканей к инсулину, в связи с чем они имеют ряд преимуществ при лечении больных СД или групп риска развития СД 2 типа
Селективные β1-блокаторы оказывают нефропротективный эффект, замедляя темп снижения СКФ и снижая экскрецию белка с мочой(менее выражен, чем у препаратов группы ИАПФ, БРА и БКК-НДГП).

Классификация β блокаторов

Классы диуретиков
Тиазидные или тиазидоподобные диуретики
Петлевые диуретики
Калий - сберегающие диуретики

Диуретики
диуретики требуются большинству пациентов с ХБП для достижения целевого АД (уровень доказанности А).
больным с СКФ > 30 мл/мин/1,73 м2 показано назначение тиазидных диуретиков однократно в сутки
- при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 - петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) 1-2 раза в сутки. Тиазидные диуретики неэффективны при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2
- при наличии отеков может быть назначена комбинация тиазидного и петлевого диуретиков.
калий-сберегающие диуретики должны быть использованы с осторожностью при ХБП 4-5 стадий (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2).
Контроль: АД, СКФ и концентрацию калия в сыворотке крови. Интервал повторной оценки указанных параметров зависит от их исходных показателей

Достоинства и недостатки тиазидных диуретиков
в монотерапии АГ
Положительные
свойства
Эффективность и хорошая
переносимость в низких дозах
Возможность сочетания с
другими классами АГ
препаратов: усиливают
гипотензивный эффект бета-
блокаторов, ингибиторов АПФ,
антагонистов кальция
Отрицательные свойства
Эффективны в монотерапии
лишь у 50-55% пациентов
Повышение дозы не приводит к
значительному увеличению
эффективности, но увеличивает
риск побочных эффектов
(возможны нарушения
углеводного, белкового,
пуринового обмена и
содержание электролитов в
крови (риск гипокалиемии)

Диуретики

Диуретики

Альфа-блокаторы (АБ)
снижают гипергликемию, индекс инсулинорезистентности, улучшают показатели липидного обмена
в составе комбинированной терапии АГ у больных СД с сопутствующей дислипидемией, а также доброкачественной гиперплазией предстательной железы
с осторожностью назначать больным СД с выраженной автономной нейропатией, проявляющейся ортостатической гипотонией
противопоказаны при сердечной недостаточности

центрального действия
первого поколения (клонидин, метилдопа и др.) не рекомендуется применять при СД в связи с высокой частотой развития нежелательных явлений и отсутствием данных по влиянию на осложнения и смертность.
из группы агонистов 1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин) обладают благоприятным метаболическим профилем: снижают инсулинорезистентность, гипергликемию, нейтральны по отношению к липидному обмену.
Монотерапия агонистами 1-имидазолиновых рецепторов эффективна у 40–50 % больных (рекомендуется применять в составе комбинированной терапии с другими антигипертензивными средствами)

Необходимость назначения комбинированной антигипертензивной терапии для достижения целевого уровня АД
Частота назначения 2-х и более
антигипертензивных препаратов, %

Фиксированная комбинация антигипертензивных средств
«Для комбинированной терапии АГ могут использоваться как нефиксированные, так и фиксированные комбинации препаратов. Однако предпочтение должно отдаваться фиксированным комбинациям антигипертензивных препаратов, содержащим 2 препарата в одной таблетке.
фиксированная комбинация:
всегда будет рациональной;
является самой эффективной стратегией достижения и поддержания целевого уровня АД;
обеспечивает лучшее органопротективное действие и уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений;
позволяет сократить количество принимаемых таблеток, что существенно повышает приверженность пациентов к лечению.
Назначение фиксированной комбинации двух АГП может быть первым шагом лечения у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском или следовать сразу за монотерапией»
Рекомендации РМОАГ и ВНОК 2010. Системные гипертензии 2010, №3, 5-26

твинста

нефропротективная терапия
Антигипертензивный эффект терапии может быть оценен через
1 месяц от начала лечения

Методы ренопротекции
Неспецифическая кардиорено-протекция:
- нормализация артериального давления
- коррекция дислипидемии

Дислипидемия
Дислипидемия - распространенное состояние у пациентов с ХБП
выявляется в 64% случаев, что существенно выше, чем в популяции
особенно выражены нарушения липидного обмена у пациентов с сахарным диабетом или нефротическим синдромом.
(Harris K., Thomas M., Short C., Moore R. Assessment of
the efficiency of treatment of dyslipidemia in renal
outpatients. J Nephrol.2002;15(3):263-269).

Дислипидемии при ХБП
выраженная гипо-альфа-холестеринемия (ЛПВП) может проявляться уже на начальных стадиях
гипертриглицеридемия и пре-бета-липопротеинемия (ЛПОНП)
гиперхолестеринемия (ХС) и гипер-бета - липолипопротеинемия (ЛПНП) на 2-3 ст. ХБП и при выраженной протеинурии
при ХБП 4-5 ст. – холестерин плазмы в норме или снижен (низкий уровень холестерина скорее вследствие системного воспаления или отражает недостаточность питания и/или плохую функцию печени), низкий или нормальный уровень ХС ЛПНП

Строение липопротеинов
Свободный холестерин
Фосфолипид
Триглицерид
Эфир холестерина
Аполипопротеин

Холестерин

Дислипидемии и прогрессирование ХБП
Липиды, содержащиеся в липопротеинах и альбумине, стимулируют воспаление в тубулоинтерстиции почек
Гломерулосклероз – за счет мезангиальной аккумуляции липопротеинов
Дисфункция метаболизма липидов по принципу обратной отрицательной связи

Больные с хронической почечной недостаточностью.*
*Рекомендации по проведению гиполипидемической терапии у пациентов с умеренными
и тяжелыми хроническими заболеваниями почек (стадии 2-4, СКФ 15-89 мл/мин/1,73 м2)..
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена
с целью профилактики и лечения атеросклероза
(Российские рекомендации, V пересмотр, 2012)
CARD-1092656-0000; 08 2013

Дислипидемии
Врачи должны определять липидный профиль при постановке диагноза ХБП.
Последующее определение липидных показателей не требуется, если результаты не изменят подход в терапии.
Для пациентов, у которых показатели ЛПНП влияют на изменение терапии рекомендован постоянный контроль липидов
KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease
volume 3, issue 3, november 2013
http://www.kidney-international.org

Немедикаментозные методы лечения нарушений липидного обмена
Коррекция массы тела
Физическая активность
Прекращение курения
Гиполипидемическая диета

Гиполипидемические препараты у больных с ХБП
замедление атерогенеза и прогрессирования почечного фиброза
уменьшают уровень общего холестерина в сыворотке крови, холестерина липопротеидов низкой плотности
Снижают суточную протеинурию

Атеросклеротическая бляшка
Печень
Кровь
Пул холестерина (мицеллы)
NPC1L1
Остатки рецепторов
Экспрессия рецепторов ЛПНП
Холестерин
ГМГ-КоА
Остатки ХМ
ХМ
Статины
X
1
3
Статины: Механизм действия
ХС ЛПНП
ГМГ-КоА = 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим A; NPC1L1 = белок Ниманна-Пика типа С1; ХМ - хиломикрон
1. Grigore L et al. Vas Health Risk Manag. 2008;4:267–278.
Пул холестерина
2
4
Статины подавляют синтез холестерина1
CARD-1071042-0001; 08 2013

Оптимальный целевой уровень ХС ЛНП у пациентов различных категорий риска
Достижение целевого уровня ХС ЛПНП является первостепенной задачей при коррекции ДЛП.
.
*Оптимальные значения липидных параметров (ммоль/л) в зависимости от категории риска.
CARD-1092656-0000; 08 2013
Российские рекомендации, V пересмотр, 2012г.

Статины – нефропротективное действие
Снижают ЛПН и ЛПОН (фактор прогрессирования ХБП, индуктор эндотелиальной дисфункции и тромбогенеза, модулируют процессы воспаления и фиброза почечной ткани)
статины снижают риск СС осложнений: коронарных, инсультов (атеросклеротические )
Прямое противовоспалительное действие
Коррекция эндотелиальной дисфункции
Улучшение клубочковой гемодинамики
Препятствие активации эндотелий зависимого звена гемостаза
Умеренный антипротеинурический эффект
Способны подавлять выработку профиброгенных факторов

Статины и ХБП

Заключение:
Пациенты, относящиеся к категории очень высокого риска, т. е. уже имеющие ССЗ или его эквиваленты, достигают целевого уровня ХС ЛНП в крайней низком проценте случаев. Это позволяет судить, прежде всего, о недостаточной эффективности лечения именно этих пациентов, получающих статины с целью профилактики ССО.
Это способствует актуализации вопроса о необходимости использования более высоких доз статинов и более широкого применения комбинированной стратегии лечения ДЛП в реальной клинической практике в РФ.
1. Консенсус Совета Экспертов. Роль комбинированной гиполипидемической терапии (симвастатин/эзетимиб 20/10 мг) в коррекции нарушений липидного обмена у больных с хронической болезнью почек. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, №4, 2013
CARD-1092656-0000; 08 2013
DYSIS – RUSSIA *

Рекомендации ведения пациентов с ХБП
У пациентов старше 50 лет с CKФ более 60 ml/min/1.73 m2 (ХБП1-2 ст.) - лечение статинами (1B)
У пациентов старше 50 лет с СКФ <60 мл/мин/ 1.73 м2, но не на диализе и без транспланта-ции почки (ХБП 3а-5ст)- лечение статинами или комбинации Статин/Эзетимиб (1A)
У взрослых с ХБП 5 ст.Д (диализ) – статины или статин/эзетимиб в комбинации не инициативны (2A)
Фибраты не рекомендованы для снижения ССС у пациентов с ХБП и гипертриглицеридемией
KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease
volume 3, issue 3, november 2013
http://www.kidney-international.org

нефропротективная терапия
антигиперлипидемический – через 1-2 месяца

Методы ренопротекции
Неспецифическая кардио-ренопротекция:
- нормализация артериального давления
- коррекция дислипидемии
- малобелковая диета
- коррекция гипергликемии
- минерально - костные нарушения
- лечение анемии

Диета (лечебное питание)
строгое ограничение натрия;
коррекция гиперлипидемии и гипергликемии (ограничение животных жиров и высококалорийных продуктов);
коррекция нарушений пуринового обмена (исключение печени и субпродуктов, колбасных изделий, свинины, наваристых бульонов, бобовых, шоколада, крепкого чая и кофе, орехов, винограда и продуктов из него);
коррекция калиевого обмена (богаты калием картофель, абрикосы, персики, бананы, курага, инжир, орехи, петрушка, шоколад);
коррекция фосфорно-кальциевого обмена;
показаны продукты, богатые клетчаткой, витаминами (овощи, фрукты).

Диеты с ограничением белка (МБД) при ХБП
требует соблюдения от пациента и контроля от врача
Количество белка – 0,8 г/кг массы тела -1-2 стадии
0,6 г/кг массы тела – 3 - 4 – 5 (до диализа) стадии
Большее ограничение белка существенно не замедляет прогрессирования ХПН, ведет к отрицательному азотистому балансу, сопровождается большей летальностью и меньшей выживаемостью на диализе
Рекомендуются препараты незаменимых кето/аминокислот для профилактики их дефицита
Калорийность рациона 30 - 35 ккал/кг массы тела

«Малобелковая диета не приводит к нарушению питания».
Малобелковая диета уменьшает или откладывает появление симптомов уремии, предупреждает накопление токсических продуктов и развитие осложнений, замедляет снижение клубочковой фильтрации»
Ермоленко В.М., «Нефрология и Диализ» Т8, №2, 2006, с. 189-190

Кетостерил® - оптимальный готовый комплекс
всех незаменимых кето/аминокислот для лечения
симптомов хронической почечной недостаточности
и сохранения нутритивного статуса

Способ применения и дозы
1 табл/5 кг веса/ сут *
Кетостерил применяется при соблюдении МБД**
Назначать МБД при СКФ ≤ 50 мл/мин
* Инструкция по применению препарата
** МБД (Малобелковая Диета): ≤ 0,6 г белка / кг / сут

Причины развития белково-энергетической недостаточности у больных с ХПН
Связанные с процедурой гемодиализа (ГД)
Частые кровопотери
Потери аминокислот и витаминов в ходе процедуры ГД
Катаболическое действие процедуры ГД
На перитонеальном диализе (ПД) более высокий уровень белковых потерь (до 15 г/сут.)
- Потери белка в диализат
Острые интеркурентные заболевания, в том числе перитониты
У этих больных в отличие от больных, находящихся на ГД, достаточно долго сохраняется клубочковая фильтрация, поэтому у них продолжаются потери белков и аминокислот с мочой.
Анорексия у таких больных может быть связана с постоянной реабсорбцией глюкозы, с ощущением наполненности живота, а также вследствие неадекватного диализа

Методы ренопротекции
Неспецифическая кардио-ренопротекция:
- нормализация артериального давления
- коррекция дислипидемии
- малобелковая диета
- коррекция гипергликемии
- минерально - костные нарушения
- лечение анемии

Основные подходы к ведению больных с СД типа 2
метформин рекомендуется как начальная терапия у всех больных с СД типа 2
Пациенты с впервые выявленной гипергликемией >16.7 ммоль/л и HbA1C>10% или с постоянно высоким уровнем HbC1>9%, несмотря на пероральную терапию, нуждаются в назначении инсулина
Интенсивный контроль гликемии (HbA1C<6.5%) снижает риск микрососудистых (нефропатия, ретинопатия, нейропатия), но не макрососудистых осложнений. Его следует применять у мотивированных пациентов, с коротким анамнезом диабета, без сердечно-сосудистых осложнений.
С целью дополнительного контроля за гликемией в комбинации с метформином могут быть использованы:
Производные сульфанилмочевины
Инсулин
Агонисты ГПП-1(эксенатид)
Ингибиторы ДПП-IV (ситаглиптин)
Тиозалидинедионы (глитазоны) (пиоглитазон)
Ismail-Beigi F. NEJM 2012;366:1319-1327

Методы ренопротекции
Неспецифическая кардио-ренопротекция:
- нормализация артериального давления
- коррекция дислипидемии
- малобелковая диета
- коррекция гипергликемии
- минерально - костные нарушения
- лечение анемии

Минерально-костные нарушения (МКН)
у пациентов с ХБП начинают развиваться уже на ранних стадиях
клинические и лабораторные проявления неуклонно нарастают по мере снижения массы действующих нефронов

Распространение осложнений связанных с ХБП в зависимости от уровня СКФ

Минерально - костные нарушения
признаки:
- нарушения метаболизма кальция, фосфора, витамина Д и паратиреоидного гормона (ПТГ)
- нарушения скорости костного обмена, минерализации, объема, роста и прочности костной ткани
- кальцификация сосудов или других мягких тканей.

Кальцификация ускоряется по мере убывания массы действующих нефронов
Может происходить:
В зоне интимы - становится составляющей ускоренного течения атеросклеротического процесса, приводящего к стенокардии и инфарктам, а также к нарушениям мозгового кровообращения.
В зоне медии - кальцификация вызывает ригидность стенок артерий, увеличение скорости пульсовой волны и пульсового давления и в итоге приводит к гипертрофии левого желудочка и сердечной недостаточности.
Ригидность артерий может оказаться критическим фактором развития коронарной недостаточности, поскольку кровоснабжение миокарда осуществляется преимущественно в диастолу, когда давление в сосудистом русле поддерживается за счет сопротивления сосудов

Основные параметры
костно-минерального обмена
Фосфор (H2PO4-, HPO42-, PO43-)
Кальций
Общий кальций
Ионизированный кальций
Витамин Д
Паратгормон
FGF-23 (фактор роста фибробластов)

Паратиреоидный гормон
Нормальное содержание iПТГ в плазме –1.1-7.15 пмоль/л (10-65 пг/мл). Этот уровень соответствует нормальному обмену в кости.
При ХБП развивается резистентность к ПТГ.
3 ст. ХБП - оптимальный уровень ПТГ на верхних границах нормы
4 ст. ХБП –7.7-12.1 пмоль/л (70-110 пг/мл)
5 ст. ХБП – в 2.5 - 4 раза выше нормы –16.5-33 пмоль/л (150-300 пг/мл)
Стадия ХБП Частота измерения Интактный ПТГ
3 1 р/год 3.85-7.7 пмоль/л (35-75 пг/мл)
4 1 р/3 мес 7.7-12.1 пмоль/л (70-110 пг/мл)
5 1 р/мес 16.5-33 пмоль/л (150-300 пг/мл)

Значение лабораторных показателей, которые необходимо учитывать при коррекции вторичного гиперпаратиреоза (ВПТГ)

Лекарственные препараты для коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена и гиперпаратиреоза
Металл- содержащие ФСП
Кальций-содержащие
Алюминий-содержащие
Карбамид лантана
Неметалл- содержащие ФСП
Препараты витамина Д
Селективные активаторы рецепторов к витамину Д
Кальцимиметики

Методы ренопротекции
Неспецифическая кардио-ренопротекция:
- нормализация артериального давления
- коррекция дислипидемии
- малобелковая диета
- коррекция гипергликемии
- минерально-костные нарушения
- лечение анемии

Анемия
патологическое состояние, при котором:
Содержание гемоглобина менее 110 г/л и гематокрит менее 33% у подростков и менструирующих женщин
Содержание гемоглобина менее 120 г/л и гематокрит менее 37% у взрослых мужчин и женщин в менопаузе

Анемия
Анемия, как предиктор развития гипертрофии левого желудочка и ИБС ассоциируется с ухудшением качества жизни, ростом кардиоваскулярных осложнений и увеличением частоты госпитализаций у пациентов с ХБП (Locatelli F. и соавт., 2003).

Распространение осложнений связанных с ХБП в зависимости от уровня СКФ

У большинства больных наблюдается анемия к моменту начала ЗПТ

Причины анемии при ХБП
Интерстициальный фиброз в почках - уменьшение продукции эритропоэтина
Увеличение эритропоэтинингибирующих цитокинов – IL6, TNF
Укорочение жизни эритроцитов
Осмотический стресс
Повреждение мембраны эритроцита – липидные отложения
E.Ritz NDT 2001,16, 46-50
P.Stenvinkel 2001,16,36-40
Применение ингибиторов АПФ снижает гемоглобин на 2-3 г/дл
Al-Achkar S. 2006,Diabetologia 49,1189-1193

Лабораторная диагностика
Гемоглобин, гематокрит
Тромбоциты
Ретикулоциты (свидетельствует о состоянии эритропоэза)
Объемные показатели:
% гипохромных эритроцитов
RDW - распределение эритроцитов по объему
MCV - средний объем эритроцита
MCH - среднее содержание гемоглобина в эритроците
MCHC - средняя концентрация гемоглобина в
эритроците
СОЭ
Ферритин, насыщение трансферрина железом
СРБ

Лечение анемии
Эритропоэтин назначается при уровне Hb < 110 г/л Рекомбинантный эритропоэтин удлиняет додиализный период в среднем на 6 мес.
Перед назначением эритропоэтина определить запасы железа в организме и провести курс лечения препаратами железа
Цель лечения: Hb не < 110 г/л, Ht не < 30%, ферритин 200 – 500 μг/л, насыщение трансферрина железом 30 – 40%, гипохромных эритроцитов < 2,5%
Средняя доза эритропоэтина 4000 – 6000 ед/нед.

Эритропоэз стимулирующие агенты (ЭСА)
Эритропоэз стимулирующие агенты I поколения
Эпоэтин альфа
Эпоэтин бета
Эпоэтин дельта
Эпоэтин омега
Эритропоэз стимулирующие агенты II поколения
- Дарбэпоэтин альфа (Аранесп)
Эритропоэз стимулирующие агенты III поколения
- Мирцера (метоксиполиэтиленгликоль эпоэтин бета)
Macdougall IC. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:200-207

Пероральные препараты Fe
Сульфат железа – актиферрин (Fe -34,5 мг), тардиферон (Fe –80мг), сорбифер дурулес (Fe –100мг,С –60мг)
железа фумарат – хеферол (Fe-100мг),ферретаб (Fe-50мг, фол.к-та-500мкг)
Железа хлорид-гемофер ( 1 мл=30кап.-45 мг)
Комбинированные препараты –гино-тардиферон (Fe –80мг,вит.С-30мг,фол.к-та350 мкг), фенюльс (Fe –45мг,вит.С-50мг,вит.В6-1мг,В1 –2 мг)

Парентеральные препараты железа
В/в препараты железа (венофер, космофер ликферр)
Общее количество ампул на курс лечения (А):
А= К (166,7 – D) х 0,004
К – масса тела больного в кг
D – исходный уровень Hb в г/л
Доза парентерального железа, необходимая для ликвидации анемии, расчет которой всегда прилагается к инструкции, должна восприниматься как средняя курсовая величина
Не рекомендуется вводить более 100 мг парентерально железа в сутки.

Стадия коррекции
20-60 МЕ/кг ПК в неделю или
40-120 МЕ/кг ВВ в неделю
Стандартный диапазон стартовых доз –
6000 – 12000 МЕ/нед
Стадия поддерживающей терапии
на 25%-50% ниже дозы коррекции, в среднем на 30 %
До начала ЭПО терапии рекомендуется оценить запасы железа
Лечение анемии сегодня
проводится в два этапа

Хроническая болезнь почек (ХБП)
является важной проблемой общественного здравоохранения, поскольку с ней связаны негативные последствия для здоровья и чрезвычайно высокие затраты на оказание медицинской помощи.

Ожидаемый социально-экономический эффект от нефропротективной терапии
Увеличение работоспособной части населения.
За счет продления додиализной стадии ХБП, как минимум, на 3-4 года – уменьшение потребности в дорогостоящей заместительной почечной терапии.
Снижение затрат на лечение сердечно-сосудистых осложнений (госпитализации, лекарственное обеспечение).
Увеличение продолжительности жизни и рождаемости
Затраты на нефропротективную терапию в 100 раз ниже, чем на лечение диализом

Благодарю за внимание!
Дорогу осилит идущий …