Неотложная кардиология в педиатрии. Жизнеугрожающие аритмии

ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ АРИТМИИ

Типы угрожающих жизни аритмий
пароксизмальная наджелудочковая тахикардия;
пароксизмальная желудочковая тахикардия
частая желудочковая экстрасистолия
фибрилляция предсердий
фибрилляция желудочков
брадиаритмия

Брадиаритмии (БА)
- группа нарушений ритма сердца, характеризующихся замедленной выработкой электрических импульсов, регулярных и нерегулярных, или замедленным ритмом желудочков, связанным с блокадой проведения импульсов

Причины брадиаритмий у детей:
Нейрогенная этиология (вагусные влияния, лабиринтит, отёк мозга)
Токсическая этиология (отравления ФОС, b-­адреноблокаторами, блокаторами Са-­каналов, антиаритмическими препаратами I класса, сердечными гликозидами)
Органическая этиология (гипертрофическая кардиомиопатия, легочная гипертензия, синдром слабости синусового узла, полная АВ-блокада)
Эндокринная этиология (гипотиреоз, гипопитуитаризм)
Брадиаритмия может сопутствовать терминальным состояниям любой этиологии

Ребёнок 16 лет. Брадикардия 38-49 уд/мин. Синдром слабости синусового узла.

Симптомы брадиаритмии
Симптомы не специфичны: слабость, головокружение, затруднение дыхания, обморочные состояния.
Интенсивная терапия необходима, если тяжелая брадикардия вызывает синдром Mорганьи–Aдамса–Cтокса (МАС)

Неотложная медицинская помощь при брадиаритмии
Купирование причины брадиаритмии.
Введение 0,1% раствора атропина сульфата (0,02 мг/кг в/в), если эффект от введения атропина отсутствует, то введение больше не повторять.
Обеспечение надёжного сосудистого доступа.
Инфузия кристаллоидов 4 мл/кг/час.
Госпитализация в зависимости от причины брадиаритмии (токсикология, кардиология, отделение нейрохирургии, нейроинфекций, эндокринология).

При отсутствии эффекта медикаментозного лечения: искусственный воитель ритма

Пароксизмальная тахикардия
Пароксизмальная тахикардия - приступообразное увеличение частоты сердечных сокращений при сохранении их правильного ритма, обусловленное патологической циркуляцией возбуждения по миокарду или активацией в нем патологических очагов высокого автоматизма.
В детском возрасте большинство пароксизмальных тахикардий обусловлено аномальным возбуждением миокарда с локализацией источника ритма выше бифуркации пучка Гиса (суправентрикулярные тахикардии).

Клиническая картина и ЭКГ признаки суправентрикулярной тахикардии
Внезапное начало и окончание приступа.
Ригидный ритм с небольшими колебаниями частоты.
Частота сокращений сердца от 150 до 300 уд/мин (зависит от возраста).
Частота сокращений желудочков соответствует частоте сокращений предсердий.
Комплексы QRS, как правило узкие.

Неотложная помощь при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии
вагусные приёмы :
переворот вниз головой (у детей раннего возраста),
стойка на руках;
проба Вальсальвы (натуживание, напряжение мышц брюшного пресса);
нажатие на корень языка;
погружение лица в холодную воду (рефлекс погружения).
Вагусные приёмы наиболее эффективны в первые 20-25 минут приступа.

Приём Вальсальвы

Если вагусные приёмы не эффективны: АТФ
АТФ (Натрия аденозинтрифосфат) (амп.1%-1 мл=10 мг) в/в толчком
Новорожденные – 0.3 мл
До 6 мес - 0.5 мл
6-12 мес - 0.7 мл
1-3 года - 0.8 мл
4-7 лет - 1 мл
8-10 лет -1.5 мл
11 и более – 2 мл
При отсутствии эффекта: повторно, в двойной дозе

При отсутствии эффекта от АТФ и стабильной гемодинамике: раствор 5% амиодарона капельно (в течение 30—60 мин) на растворе 5% глюкозы в дозе 5 мг/кг.
У детей с гемодинамически нестабильной пароксизмальной тахикардией методом выбора является синхронизированная кардиоверсия с начальной энергией 0,5 Дж/кг и последующим повышением при необходимости до 1 Дж/кг.
Госпитализация в отделение кардиологии или кардиореанимации (после ЭИТ) при постоянном мониторинге витальных функций.

При отсутствии эффекта медикаментозного лечения: РЧА

Процесс РЧА под контролем рентгенкардиоскопии и мониторирования

Желудочковая тахикардия (ЖТ)
эктопический ускоренный ритм, возникающий внутри желудочков дистальнее бифуркации пучка Гиса. Как правило, у детей число сердечных сокращений при ЖТ составляет от 120 до 250 уд/мин.
Общие ЭКГ признаки желудочковой тахикардии:
широкие деформированные комплексы QRS;
АВ - диссоциация (предсердный и желудочковый ритм не зависят друг от друга);
отсутствие зубца Р перед комплексом QRS.

Ребёнок 15 лет. Желудочковая тахикардия

Причины желудочковой тахикардии
ЖТ может развиваться при воспалительных заболеваниях миокарда (миокардит), при ВПС (в том числе и после коррекции порока), при кардиомиопатиях, травмах сердца, каналопатиях. Экстракардиальные причины: гипо- и гиперкалиемия, ацидоз, гипоксия.

Клинические проявления ЖТ
Варьируют от асимптомного течения, являясь случайной находкой во время проведения ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ, до наличия частых гемодинамически значимых приступов, сопровождающихся общей слабостью, головокружением, одышкой, потерей сознания

Неотложная медицинская помощь при ЖТ
при стабильной гемодинамике: Лидокаин 2% (1 ампула – 2 мл (40 мг). Стартовая доза 1 мг/кг - вводится внутривенно, медленно (в течение 1-2 минут) в 5-10 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида.
при нестабильной гемодинамике:
Электрическая кардиоверсия 1-2-4 Дж/кг
Медикаментозная кардиоверсия: амиодарон (кордарон) (1 ампула 5% раствор - 3 мл (150 мг) – 5 мг/кг в течение 60 минут - вводится внутривенно, медленно (разведение только на 5% растворе глюкозы)

Фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий - хаотическая электрическая активность предсердий с частотой 300-700 в мин., на ЭКГ регистрируется в виде волн f без изолинии между ними, зубцы QRS узкие (менее 0,12с), интервалы R-R различны, зубцы Р отсутствуют.

Причины ФП у детей
ВПС,
каналопатии,
миопатии,
синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
При фибрилляции предсердий происходит уменьшение сердечного выброса и возникает опасность тромбоэмболических осложнений

Ребёнок 13 лет. Мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий

Неотложная медицинская помощь при фибрилляции предсердий
• Медикаментозная кардиоверсия: 10% новокаинамид 10 мг/кг + 1% мезатон 0,1 мл., в/м.
• Если нет эффекта: 5% амиодарон 5 мг/кг в/в медленно.
• При нестабильном состоянии – синхронизированная кардиоверсия от 0,5 Дж/кг, при необходимости до 1,5 Дж/кг.
• Госпитализация в отделение кардиореанимации, при постоянном мониторинге витальных функций.

Фибрилляция желудочков (ФЖ)
ФЖ может быть вызвана декомпенсацией ВПС, каналопатиями (синдром Бругада), дилатационной кардиомиопатией, электротравмой, терминальным переохлаждением, травмой грудной клетки - «commocio cordis»

Неотложная медицинская помощь при фибрилляции желудочков:
базовая / расширенная СЛР
дефибрилляция 4 Дж/кг; ЗМС (2 минуты), оценка ритма;
при продолжающейся ФЖ - повторная дефибрилляция 4 Дж/кг; ЗМС (2 минуты), оценка ритма, адреналин 10 мк/кг
при продолжающейся ФЖ - повторная дефибрилляция 4 Дж/кг; ЗМС (2 минуты), оценка ритма, адреналин 10 мк/кг, амиодарон - 5 мг/кг болюсно;
экстренная госпитализация в отделение кардиореанимации при постоянном мониторировании витальных функций.

Ребёнок 14 лет. Фибрилляция желудочков, переходящая в остановку сердца

Дефибрилляция

Профилактика ФЖ – искусственный кардиовертер-дефибриллятор

Острая сердечная недостаточность (ОСН) (кардиогенный шок)
У новорожденных и детей раннего возраста основными причинами ОСН являются врождённые пороки сердца.
В дошкольном и школьном возрасте причинами ОСН являются идиопатические и воспалительные заболевания сердца: инфекционные миокардиты, эндокардиты, первичная лёгочная гипертензия; системные поражения соединительной ткани (болезнь Кавасаки), митохондриальная патология

Синдром малого сердечного выброса (кардиогенный шок)
развивается вследствие:
несостоятельности насосной функции сердца (острая ишемия миокарда, инфекционные и токсические кардиты, кардиомиопатии);
обструкции венозного притока крови к сердцу (обструктивный шок) за счёт заболеваний перикарда (тампонады перикарда), напряженного пневмоторакса, разрыва хорд, клапанов сердца, при массивной тромбоэмболии легочной артерии;
особым клиническим вариантом кардиогенного шока является аритмический шок, который развивается как результат падения минутного объема кровообращения вследствие тахиаритмии или брадиаритмии.

Клиническая картина при синдроме малого сердечного выброса:
болевой синдром, проявляющийся выраженным беспокойством ребенка, сменяющимся заторможенностью;
падение артериального давления, нитевидный пульс;
тахикардия;
«мраморная» окраска кожных покровов, акроцианоз;
спавшиеся периферические вены;
липкий холодный пот;
Олигурия,анурия.

При кардиогенном шоке прогрессируют:
снижение систолического артериального давления;
уменьшение пульсового давления до менее 20 мм рт.ст.;
ЭКГ признаки (элевация или депрессия ST-T, альтернация зубца Т).

При истинном кардиогенном шоке происходит:
Выключение некротизированного миокарда из процесса сокращения выступает основной причиной снижения насосной (сократительной) функции миокарда.
Развитие кардиогенного шока отмечается при величине зоны некроза равной или превышающей 40% массы миокарда левого желудочка.
Развитие патофизиологического порочного круга:
резкое снижение систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка вследствие развития
выраженное падение ударного объема приводит к понижению давления в аорте и уменьшению коронарного перфузионного давления, а затем - к сокращению коронарного кровотока
снижение коронарного кровотока усиливает ишемию миокарда, что еще больше нарушает систолическую и диастолическую функции миокарда

Неотложная медицинская помощь при истинном кардиогенном шоке
Базовая / расширенная СЛР
Обеспечение надёжного сосудистого доступа.
Купирование болевого синдрома. При выраженном болевом синдроме - фентанил в дозе 10-15 мкг/кг внутривенно струйно.
При развернутой клинической картине шока и отсутствии признаков застойной сердечной недостаточности терапию следует начинать с внутривенного введения жидкости (инфузионная терапия для увеличения преднагрузки) под контролем артериального давления, ЧСС, частоты дыхания и аускультативной картины легких.
Увеличение сердечного выброса достигается назначением дофамина (5–10 мкг/кг/мин), обладающего положительным инотропным действием (в 1мл 0,5% дофамина содержится 5000 мкг).
При наличии признаков застойной сердечной недостаточности и в случае применения инотропных средств из группы прессорных аминов показано введение периферических вазодилататоров — нитратов (нитроглицерина).
Ингаляция кислорода при необходимости – седация, интубация, ИВЛ.

Неотложная медицинская помощь при аритмическом кардиогенном шоке:
При брадиаритмическом шоке:
введение атропина сульфата 0,1% 0,02 мг/кг, инфузинная терапия, при необходимости – повторить;
экстренная госпитализация, в стационаре :эндокардиальная кардиостимуляция!
При наджелудочковой тахиаритмии:
введение АТФ в дозе 50 мкг/кг (болюсно), каждые 2 мин до максимальной дозы 250 мкг/кг;
экстренная госпитализация при продолжающейся терапии, постоянном мониторинге.
При желудочковой аритмии:
2% лидокаин в дозе 1 мг/кг в течение 10 мин;
амиодарон 5% очень медленно (в течение 5—10 мин) на 10—20 мл, раствора глюкозы 5% в дозе 5 мг/кг. Стационар - ЭИТ
лечение аритмий следует начинать с быстрого определения и коррекции электролитных нарушений - гипокалиемии и гипомагнезиемии.