Неотложная помощь при бронхиолите

ОДН при бронхиолите (J 21)
Клиника
симптомы ДН на фоне повышения температуры тела, ринореи, сухого кашля, преобладают над симптомами интоксикации
свистящее, шумное дыхание, слышное на расстоянии, мб апноэ
при аускультации - множество сухих свистящих, жужжащих, крепитирующих хрипов

Дифференциальный диагноз
бронхиальная астма
пневмония
хронические поражения бронхов и/или легких
аспирация инородного тела
аспирационная пневмония,
ВПС с одышкой, сердечной недостаточностью

Пример диагноза
Острый бронхиолит. Дыхательная недостаточность
I степени.

Ингаляции
0,1% р - ром эпинефрина до 2 лет – 0, 25 мл, с 2 лет – 0, 5 мл на 3 мл физр - ра (повтор каждые 20-30 мин). Нельзя – при ЧСС более 160 в 1 мин
при неэффективности – будесонид – 0,25 – 0, 5 мг (0, 5 мг = 1 мл = 20 кап)
Аминофиллин в/в медленно 6-8 мг/кг до 3 раз в сутки (максимальная суточная доза - 24 мг/кг!)
Гидратация (ч/з рот, зонд, в/в – 0,9% натрия хлорид, 5% декстроза 20 мл/кг/с)

Показания к госпитализации
а) обструкция с признаками ДН
б) отсутствие эффекта от проводимого лечения
в) средне - тяжёлое и тяжёлое течение ОРВИ с впервые возникшим приступом удушья
Рекомендации для пациентов, оставленных дома
Обильное щелочное питье
Увлажнение воздуха
При нарастании явлений ДН - повторный вызов бригады СМП

ОДН при бронхиальной астме (J 45)
Классификация БА
По степени тяжести
✧ легкая
✧ среднетяжелая
✧ тяжелая
По клиническим проявлениям:
✧ обострение:
- острый приступ
- затяжное состояние обструкции
✧ период ремиссии (межприступный период)

Обострение БА - (приступ, астматическое состояние (статус)) – прогрессирующее (острое или медленное) ухудшение состояния, обусловленное обструкцией дыхательных путей
Диф диагноз – стенозирующий ларинготрахеит, пневмония, коклюш, муковисцидоз, аспирация инородного тела, отравление ФОС, анафилакический шок, сердечная недостаточность, эмболия лёгочной артерии

Клиника приступа
начало острое (период предвестников длится не более 1 часа)
поведение - беспокойное, возбуждённое, испуганное
положение - вынужденное с упором на руки, маленькие дети в коленно - локтевой позе
кашель - в начале сухой, навязчивый, затем с трудом отходит небольшое количество светлой вязкой стекловидной мокроты

дыхание - частое, шумное, слышно на расстоянии (дистанционные хрипы), затруднён выдох
кожные покровы - бледные, с цианозом (в зависимости от степени ОДН)
грудная клетка - в состоянии максимального вдоха, экскурсия ограничена
коробочный звук равномерно с обеих сторон по всем полям лёгких

жёсткое дыхание равномерно по всем полям, свистящие сухие хрипы (грубые, звучные, музыкальные), преобладают над влажными (среднепузырчатые влажные хрипы в небольшом количестве) на высоте удлинённого выдоха
4 степени тяжести приступа: лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая, крайне тяжёлая (астматический статус)

Приступы могут повторяться.
Показания к госпитализации
тяжёлый приступ
неэффективность бронхолитической терапии в течение 1 – 3 часов после начала лечения
длительный (более 1 - 2 недель) период обострения
невозможность оказания НП и лечения в домашних условиях (отсутствие лекарств, неблагоприятные социально – бытовые условия)

наличие риска неблагоприятного исхода (ранний возраст и подростки, астматический статус в анамнезе)
территориальная отдалённость от ЛПУ
Более 2 обращений за сутки или более 3 обращений за 2 суток
Подростковая беременность
Неконтролируемое течение БА

До начала помощи уточнить
1. объём и частоту применённых препаратов (особенно бетта - 2 агонистов короткого действия)
2. обострение острое или беспокоит давно
3. состояние пациента: наличие БА, факторы риска смерти, степень тяжести приступа

Факторы риска смерти
Тяжелое течение БА с частыми обострениями
Гормонозависимая БА
Повторные астматические статусы за последний год наблюдения
Более 2 обращений за сутки
Подростки со страхом смерти во время приступа
Сочетание БА с эпилепсией, диабетом
Низкий социальный уровень семьи
Несоблюдение врачебных назначений

Неотложная помощь
удаление причинно - значимого аллергена
доступ свежего воздуха
кислород до сатурации более 90%
4. 1 – 2 вдоха бетта - 2 агонистов короткого действия (сальбутамол – 1 – 2, 5 мл – не разбавляем, фенотирол – 10 - 15 кап, атровент или фенотирол + ипратропия бромид – до 6 лет – 10 кап, 6 -12 лет-10 – 20 кап, старше 12 лет -20 кап на 3 мл физраствора) – через спейсер (небулайзер)

5. через 15-20 минут провести пикфлуометрию (результаты должны улучшится на 15%)
Если приступ купирован ребёнка можно оставить дома
назначив ингаляционные бронхолитики или аминофиллин внутрь 15 мг/кг/с (4 – 6 р/д), активное посещение врача СМП через 3-6 ч
Сообщить о больном в детскую поликлинику по месту жительства

6. если нет эффекта - через 20 мин повторить ингаляции спазмолитика двумя вдохами, затем повторять каждые 4 – 6 часов, (при неполном эффекте каждые 20 минут, но не более 3 раз подряд), чередуя с увлажнённым кислородом
или будесонид 250 – 500 мкг однократно ( после применения прополоскать рот водой) одновременно со 2 или 3 - ей ингаляцией бронхолитика

7. при отсутствии будесонида, пациентам высокого риска – преднизолон в/м или в/в 2 мг/кг (+ при тяжёлом приступе как стартовая терапия)
8. при тяжёлом приступе, анафилаксии – эпинефрин 1:1000 - 0,1 мл/кг, в/м
9. при отсутствии эффекта – 2,4% раствор аминофиллина 4 – 5 мг/кг в/в, струйно медленно за 20 – 30 мин или капельно за 6 – 8 час (при приступе средней степени или отсутствии небулайзера – стартовая терапия)

ОДН при астматическом статусе (J 46)
Астматический статус - тяжёлое состояние удушья, длительностью более 6 часов, с прогрессирующей ДН, некупирующееся β – адреномиметиками и возникающее при вовлечении в воспалительный процесс преимущественно бронхиол с образованием обструкции.
Развивается на фоне ОРВИ, трахеобронхита, пневмонии.

Клиника
1. выраженное беспокойство и испуг переходят в торможение, вынужденное положение
2. кашель неэффективный, непродуктивный, уменьшается количество отделяемой мокроты, нередко кашля и мокроты нет
3. дыхание частое, поверхностное, участие вспомогательной мускулатуры

4. выражен цианоз
5. коробочный звук равномерно с обеих сторон по всем полям лёгких
6. ослабление дыхания, уменьшение или полное исчезновение хрипов в определённых участках лёгких (зоны «немого лёгкого»)

Неотложная помощь
1. вызвать помощь на себя
2. отмена адреномиметиков, холинолитиков, антигистаминных средств (сгущают мокроту), седативных (угнетают дыхание, подавляют кашель)
3. препарат выбора - 2,4% р – р аминофиллина
В течении 20 - 30 минут - стартовая доза в\в капельно: 6 мг/кг, затем поддерживающая доза 1 мг/кг в час или 0, 032 мл/кг в час.

4. одновременно с введением стартовой дозы аминофиллина - преднизолон 5 мг/кг массы в/в струйно
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Неправильная оценка степени тяжести приступа
Не всегда учитываются базисная терапия БА и наличие сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний
Отсутствие контроля состояния больного БА при помощи пикфлоуметрии, пульсоксиметрии.
Гиподиагностика БА (диагностируется как обструктивный или астматический бронхит)

Острые аллергозы

Крапивница (L 50.9) и ангионевротический отёк (Т 78.3) - чаще у девочек
Этиология – аллергены
- пищевые - яйца, рыба, коровье молоко, шоколад, орехи, красный перец, клубника, земляника, цитрусовые, томаты, консерванты и др.
- ингаляционные - пыльца растений, чаще злаковых, трав; пыль, перо, корм для аквариумных рыбок, шерсть животных

- лекарственные - а/б, с/а, новокаин, НПВП, витамины В, препараты йода
- кровь и её препараты
- укусы насекомых
- глистные инвазии, лямблиоз
- физические факторы (холод, тепло, солнечное облучение, купание)
- психические травмы - провоцирующие факторы, особенно при НАД
Роль наследственности

Патогенез
Выделяют имуннную, неимунную, аутоимунную, смешанную формы крапивницы
Неимунная форма развивается:
- при освобождении из тучных клеток и базофилов БАВ аллергии немедленного типа без участия Ig E (гистамин, серотонин, простагландины) - приём лекарств, воздействии физических, психических факторов

- Приёме продуктов, содержащих либераторы эндогенного гистамина (клубника, рыба, шоколад, лимоны, бананы, яичный белок, раки, крабы, томаты, ветчина, ананасы, арахис, этиловый спирт) или сам гистамин в больших количествах (сыр, рыба, квашеная капуста, колбасы, сосиски, шпинат, рыбные и мясные консервы, вино).

При иммунной форме в аллергической реакции участвует Ig E
В этом случае развивается чаще отёк Квинке – поражение более глубоких слоёв кожи, подкожной клетчатки, рыхлой соединительной ткани внутренних органов (дыхательных путей, кишечника).

Клиника крапивницы
Появление волдыря (ограниченный отёк кожи + гиперемия + кожный зуд) – локализованная и распространённая
Клиника ангионевротического отёка – остро развивающийся отёк кожи, подкожной клетчатки, слизистых
Целостность и цвет кожи над отёком не изменены
При надавливании не оставляет следов
Ощущение распирания, иногда болезненности

отёки в любой части тела, чаще в области губ, языка, глаз, рук, ног, половых органов, могут мигрировать, держатся от неск часов до неск дней, могут появляться вновь, если контакт с аллергеном продолжается
Осложнения – АШ, отёк гортани, неврологические расстройства

Дифференциальный диагноз - лекарственная экзантема, наследственный ангиоотек, семейная холодовая крапивница, уртикарный васкулит, пигментная крапивница, системная заболевания (СКВ, дерматомиозит, юношеский артрит и др)

Пример формулировки диагноза
Хроническая идиопатическая крапивница, обострение.
Острая аллергическая крапивница. Пищевая аллергия.

Показания к госпитализации:
Анафилактические реакции
Повторное возникновение локализованной аллергической реакции
Развитие генерализованной реакции с осложнениями
Введение гормонов в связи с тяжестью состояния

Неотложная помощь
устранить действие аллергена
2% р-р хлоропирамина 0,1 мл/год или р - р клемастина 0,1 мг/год (в 1 мл – 1 мг)
при неэффективности – в/м или в/в медленно гидрокортизон – до 6 мес – 25 мг, с 6 мес до 6 лет 50 мг, с 6 до 12 лет – 100 мг, старше 12 – 200 мг или преднизолон в дозе 0,5 мл (из расчета 1 - 2 мг/кг);
при доказанной пищевой аллергии - солевое слабительное - магния сульфат из расчёта 1 г на 1год жизни, развести в 100 мл воды

Анафилактический шок (Т 78.2)– это острая генерализованная аллергическая реакция с декомпенсированным нарушением гемодинамики.
АШ – это вид аллергической реакции немедленного типа, которая возникает при повторном введении аллергена в организм.
Может быть молниеносным и отсроченным (20 – 30 минут)

Этиология - попадание аллергена в организм различными путями:
1.Парентерально при введении медикаментов (а/б, рентгенконтрастные вещества, гормоны – АКТГ, ТТГ, инсулин; новокаин, лизоцим, витамина В1), сывороток, гамма – глобулина, профилактических прививок
2. Алиментарно – белок (коровье молоко, рыба, орехи, яйцо,соя). В этом случае развитие АШ происходит после периода элиминации продукта.

3. Ингаляционно
4. Местно - при укусах пчёл, змей, ос.
Может быть резкое охлаждение, высокая физическая нагрузка, интенсивное солнечное или УФО.
Иногда причина неясна.

Патогенез
Под воздействием аллергена и антитела из тучных клеток происходит выброс БАВ - нарушается микроциркуляция, падает АД, развиваются бронхоспазм, отёк гортани, лёгких, мозга.
Клиника
Ведущие клинические синдромы – это острая сосудистая и острая дыхательная недостаточность.

Общие симптомы- покалывание в месте введения, затем вокруг рта, на лице, беспокойство, чувство дискомфорта, страх смерти, прилив к голове, тошнота, побледнение, проливной пот, спутанность, затем потеря сознания, цианоз, аритмия, остановка сердца и дыхания
Респираторные нарушения - охриплый голос, кашель,
чихание, затруднённый вдох, чувство сдавления в горле, груди, свистящее дыхание, одышка,
заложенность носовых ходов, ринит, конъюнктивит

Поражения кожи - генерализованное покраснение, уртикарная зудящая сыпь
Сердечно – сосудистые расстройства - тахикардия, приглушение тонов сердца, гипотензия, слабый пульс, нарушение ритма сердца
Поражение ЖКТ - спастические боли в животе, рвота, тошнота, диарея.

При быстром попадании аллергена в кровь (в/в введение) через несколько минут после короткого периода предвестников (слабость, чувство страха, беспокойство) больной «обмякает», теряет сознание, появляются проливной пот, резкая бледность кожи, пена у рта, недержание мочи и кала, судороги, кома.

Неотложная помощь
1. Прекратить поступление аллергена
2. Уложить на спину, с опущенным головным концом (на 30 градусов ниже уровня ног), голову повернуть набок, при стабильном состоянии – придать удобное положение, согреть
3. Очистить полость рта от рвотных масс
4. Кислород 100% на 20 – 30 минут
5. 0,1% р – р эпинефрина 0,1 мл/г, но не более 1 мл, в/в (в/м – при затруднённом доступе), при необходимости повторно через 5 – 15 мин

При распространении отека на область гортани - эпинефрин эндотрахеально 1-2 мл в 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида
гидрокортизон в/м или в/в медленно – до 6 мес – 25 мг, с 6 мес до 6 лет 50 мг, с 6 до 12 лет – 100 мг, старше 12 – 200 мг
0,9% раствор натрия хлорида в дозе 20 мл/кг в/в болюсно в течение 20 – 30 мин, при необходимости - повторить

хлоропирамин в/м или в/в медленно – 1 – 12 мес – 0, 25 мл, с 1 до 6 лет – 0,5 мл, с 6 до 14 лет – 0, 5 – 1 мл, повторно – возможно увеличение дозы, но не более 2 мг/кг
декстран - 10 мл/кг - при артериальной гипотензии, до стабилизации АД
2,4% р - р аминофиллина - 0,5-1,0 мл/год (не более 10 мл) в/в струйно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида - при бронхоспазме