Неотложная помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях

УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ АРИТМИИ, ПРОВОЦИРУЮЩИЕ РАЗВИТИЕ
ОСТАНОВКИ СЕРДЦА У НЕСТАБИЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ (ERC – 2015)
Корректное выявление и лечение аритмий у пациентов в критических состояниях может предупредить остановку сердца или ее рецидив после успеха первичной реанимации. Первичная оценка и лечение пациента с аритмиями должны следовать принципу ABCDE.
Оценка и лечение всех аритмий сводится к двум факторам: состояние пациента (стабильное/нестабильное) и природу аритмии.
Алгоритмы лечения тахикардии и брадикардии с 2010 г. не изменились.
Наличие или отсутствие неблагоприятных признаков и симптомов будет определять соответствующее лечение для большинства аритмий.

ПОРЯДОК ОЦЕНКИ ТЯЖЕЛОГО БОЛЬНОГО АВСDЕ
Порядок оценки и вмешательства
для любого тяжело больного следует принципам ABCDE.
• А — проходимость дыхательных путей.
• В — дыхание.
• С — кровообращение.
• D — неврологический статус.
• Е — внешний вид.

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПРИЗНАКИ/СИМПТОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ, ВСЛЕДСТВИЕ РАЗВИТИЯ
АРИТМИИ.
Шок — кожные покровы бледные и покрыты холодным липким потом, особенно конечности (повышена симпатическая активность), нарушения сознания (снижен мозговой кровоток), гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.).
2. Обморок — потеря сознания вследствие снижения мозгового кровотока.
3. Сердечная недостаточность — аритмии снижают коронарный кровоток и, как следствие, производительность миокарда. В острых ситуациях она может манифестировать отеком легких (левожелудочковая недостаточность) и/или повышением давления в яремных венах,увеличением печени (правожелудочковая недостаточность).

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПРИЗНАКИ/СИМПТОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ, ВСЛЕДСТВИЕ РАЗВИТИЯ
АРИТМИИ.
Ишемия миокарда — развивается из-за того, что потребность миокарда в кислороде начинает превышать его доставку. Ишемия миокарда может проявляться болью за грудиной (стенокардия) или может протекать без боли, обнаруживаясь как случайная находка на ЭКГ в 12 отведениях (безболевая ишемия).
Наличие ишемии миокарда особенно важно, если у пациента есть сопутствующая патология коронарных артерий или болезни структур сердца, поскольку может вызвать угрожающие жизни осложнения, вплоть до остановки сердца.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА
После определения ритма и наличия/отсутствия неблагоприятных признаков, возможны следующие варианты немедленного лечения:
1. Электрическое (кардиоверсия, кардиостимуляция).
2. Медикаментозное (антиаритмические (и другие) препараты).

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ТАХИКАРДИИ (С ПУЛЬСОМ) (ERC – 2015)

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БРАДИКАРДИИ ( С ПУЛЬСОМ) (ERC – 2015)

ОСТАНОВКА СЕРДЦА В ОСОБЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ
Гипоксия
Остановка сердца, вызванная гипоксемией, обычно бывает следствием асфиксии, и включает большую часть причин не кардиальной остановки сердца. После остановки сердца обусловленной асфиксией выживают редко и у большинства выживших остаются тяжелые неврологические последствия. В случаях, когда потеря сознания не перерастает в остановку сердца, хорошее неврологическое восстановление значительно более вероятно.
Гипо/гиперкалиемия и другие электролитные нарушения
Электролитные нарушения могут стать причиной аритмии и остановки сердца. Угрожающие жизни аритмии спровождают большинство случаев дисбаланса калия, особенно гиперкалиемию.

ОСТАНОВКА СЕРДЦА В ОСОБЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ
Гипотермия
Непреднамеренная гипотермия определяется как снижение внутренней температуры тела ниже 35°С. Охлаждение человеческого тела снижает потребление кислорода клетками приблизительно на 6% на 1°С снижения. При 18°С головной мозг может переносить остановку сердца в 10 раз длительнее, чем при 37°С. Это создает защитный эффект для мозга и сердца, и полное неврологическое восстановление становится возможным после более длительной остановки сердца — если гипотермия развилась до асфиксии.
Если центра с возможностью проведения экстракорпорального жизнеобеспечения поблизости нет, можно попытаться согреть пациента в госпитале при помощи различных методик наружного и внутреннего согревания (например, обдувание теплым воздухом, инфузия подогретых жидкостей, форсированный перитонеальный лаваж).

ОСТАНОВКА СЕРДЦА В ОСОБЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ
Гипертермия
Гипертермия развивается при утрате организмом способности к терморегуляции, когда внутренняя температура превышает величину, в норме поддерживаемую механизмами гомеостаза. Гипертермия есть последовательность связанных состояний с воздействием тепла, начиная с теплового дистресса, перерастающего в тепловое истощение, тепловой удар, полиорганную недостаточность и остановку сердца.
В основе лечения поддерживающая терапия и быстрое охлаждение пациента. Охлаждение по возможности следует начать еще на догоспитальном этапе. Цель — быстро снизить температуру приблизительно до 39°С. Если остановка сердца уже произошла, нужно следовать стандартным рекомендациям и продолжать охлаждать пациента. При этом используются те же методики, что и при целевом поддержании температуры при остановке сердца.

ОСТАНОВКА СЕРДЦА В ОСОБЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ
Гиповолемия
Гиповолемия входит в число потенциально устранимых причин остановки сердца, которая происходит из-за снижения внутрисосудистого объема (например, при кровотечении), но относительная гиповолемия также может быть следствием тяжелой вазодилатации (например, анафилаксия, сепсис).
В зависимости от предполагаемой причины, инфузию начинают с подогретых препаратов крови и/или кристаллоидов, для быстрого восполнения внутрисосудистого объема. Одновременно с этим необходимо немедленно начинать мероприятия по остановке кровотечения, например, хирургическое, эндоскопическое или внутрисосудистое вмешательство, или лечение по устранению первичной причины (например, анафилактический шок).

ОСТАНОВКА СЕРДЦА В ОСОБЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ
Анафилаксия.
Анафилаксия — тяжелая, угрожающая жизни, генерализованная или системная реакция гиперчувствительности. Для нее характерно быстрое развитие угрожающих жизни проблем с дыхательными путями и/или дыханием и/или кровообращением, обычно сопровождающимися изменениями кожи и слизистых.
Наиболее важное лекарство для лечения анафилаксии — адреналин. Чем раньше после развития реакции введен адреналин, тем выше его эффективность, и при правильно подобранных дозах ВМ осложнения крайне редки. Если в состояние пациента в течение 5 минут не улучшилось, адреналин ВМ следует повторить.
Вводить адреналин ВВ может только персонал, имеющий опыт в титровании вазопрессоров в своей повседневной клинической практике.

АНАФИЛАКСИЯ (ERC – 2015)

АНАФИЛАКСИЯ (ERC – 2015)

ОСТАНОВКА СЕРДЦА В ОСОБЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ
Остановка сердца во время спортивных соревнований
Внезапный и неожиданный коллапс, не связанный с контактом или травмой у спортсмена на поле, скорее всего имеет кардиальное происхождение и требует быстрого распознавания и эффективного лечения.
Если немедленного эффекта от лечения нет, и присутствует организованная медицинская бригада, следует подумать о перемещении пациента в зону, защищенную от прессы и зрителей.
Если у пациента ФЖ/ЖТбп, данное перемещение необходимо выполнить после нанесения первых трех разрядов дефибрилляции (успех дефибрилляции наиболее вероятен во время первых трех разрядов).

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Остановка сердца в результате тромбоэмоблии легочной артерии (ТЭЛА) — наиболее серьезное проявление венозной тромбоэмболии.
Диагностировать ТЭЛА во время уже развившейся остановки сердца трудно. Клинический анамнез и осмотр, капнография и эхокардиография (если доступны) могут помочь диагнозу во время СЛР — с разной степенью специфичности и чувствительности. Если известно, что причиной остановки сердца стала ТЭЛА, следует подумать о фибринолитической терапии.
Проведение СЛР противопоказанием к фибринолизу не является. После введения фибринолитиков, СЛР следует продолжать не менее 60–90 минут прежде, чем прекратить попытки реанимации.

КОРОНАРНЫЙ ТРОМБОЗ
Если при остановки сердца первичный ритм ФЖ, вероятнее всего причина в заболевании коронарных артерий с окклюзией большого коронарного сосуда.
В таких случаях, не прерывая СЛР, пациента необходимо как можно скорее транспортировать в госпиталь с круглосуточно доступной катетеризационной лабораторией, персонал которой имеет опыт механической поддержки гемодинамики и первичного чрезкожного коронарного вмешательства в условиях продожающейся СЛР.
Решение о транспортировке в условиях продолжающейся СЛР должно учитывать реалистичный прогноз на выживание пациента (например, остановка сердца в присутствии персонала с ритмом, подлежащем лечению разрядом (ФЖ/ЖТбп) и СЛР, немедленно начатой присутствующими). Отдельные случаи оживления также прямо указывают на целесообразность такой транспортировки.

ДИАГНОСТИКА И СТРАТИФИКАЦИЯ
РИСКА ПРИ ОКС
Признаки и симптомы ОКС
Обычно ОКС проявляется такой симптоматикой как боль за грудиной с иррадиацией, одышкой, повышенной потливостью; однако у пожилых, диабетиков и женщин возможны атипичные симптомы и необычные проявления. Ни один из этих признаков и симптомов нельзя использовать для диагностики ОКС по отдельности. Уменьшение боли за грудиной после применения нитроглицерина может вводить в заблуждение, и в качестве диагностического приема не рекомендуется. Симптомы могут быть более интенсивными и длительными у пациентов с ИМсПST, но не надежны для дифференциации ИМсПST от ИМбезПST ОКС.

ПРИЗНАКИ ОКС (ERC – 2015)

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОКС (ERC – 2015)

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕДОЗИРОВКИ ОПИОИДАМИ
2015 год. Новая информация. (АHA -2015)
У пациентов, у которых не прощупывается пульс, может быть остановка сердца или слабый или замедленный пульс, который невозможно определить. Таким пациентам надо оказывать такую же помощь, как пациентам с остановкой сердца.
Проведение стандартных реанимационных мероприятий должно иметь приоритет перед введением налоксона. Главным является качество выполняемой СЛР (компрессионные сжатия в сочетании с искусственным дыханием).
Может быть целесообразно внутримышечно или интраназально вводить налоксон, если возможно, что у пациента остановка дыхания , а не сердца.
Лицам оказывающую первую медицинскую помощь надо вызвать квалифицированную медицинскую помощь.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕДОЗИРОВКИ ОПИОИДАМИ
Основания.
Ранее ни лицам , оказывающим первую медицинскую помощь, ни профессиональным реаниматорам не рекомендовалось вводить налоксон. Однако в настоящее время одобрены и доступны устройства для применения налоксона непрофессиональными реаниматорами.
Применение налоксона может помочь пациенту с угнетением дыхания тяжелой степени, находящемуся без сознания , с только кажущейся остановкой сердца (т.е. трудно выявить наличие пульса).

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ УГРОЖАЕМОМ ЖИЗНИ НЕОТЛОЖНОМ СОСТОЯНИИ, СВЯЗАННОМ С ПЕРЕДОЗИРОВКОЙ ОПИОИДАМИ. ((АHA -2015)