Неврозы и невротические расстройства в детском возрасте (4 часа) (Лекция 7)

Цель изучения лекции: ознакомить студентов с основными причинами и механизмами формирования неврозов; изучить конкретные симптомы и синдромы невротических расстройств.
Основные понятия: невроз, психичес­кая травма, внутренний конфликт
структурные нарушения мышления, патологическая продукция, бред, навязчивые мысли
Материал лекции подготовлены по книгам:
Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических расстройств у детей и подростков.
Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕВРОЗОВ
Невроз – психогенное нервно-психическое расст­ройство, которое возникает в результате нарушения особенно зна­чимых жизненных отношений человека, проявляется преимущест­венно в обратимых эмоциональных, двигательных и сомато-вегетативных нарушениях и с сохраняющимся критическим отношением к болезни.
Невроти­ческие расстройства в детском возрасте отличаются отсутствием или недостаточной выраженностью сознания или переживания ре­бенком этих расстройств и преобладанием сомато-вегетативных и двигательных нарушений.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) И ПАТОГЕНЕЗ (МЕХАНИЗМ) ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕВРОЗОВ
Конституциональный фактор.
Нервно-соматичес­кая ослабленность.
Особенности характера детей (преморбидные особенности личности)
Возрастной фактор
Психическая травма
Внут­ренний конфликт

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЙ ФАКТОР
К конституциональным проявлениям необходимо отне­сти темперамент, врожденный тип нервно-психического реагирования, главным образом, со стороны темпа проте­кания психических процессов.
Чем больше «меняется» под влиянием неправильного воспитания природный темпера­мент, тем больше тяжесть невроза, вызванного излиш­ними ограничениями или чрезмерной стимуляцией психо­физиологических возможностей детей.
В большей степени это относится к мальчикам, у которых по сравнению с девочками чаще встречается холерический темперамент, на­иболее легко повреждаемый при чрезмерных средовых ог­раничениях.
Мальчики более уязвимы к ограничениям при холерическом, а девочки – к стимуляции при флегма­тическом темпераменте.
Дети с холерическим темпераментом в большей степени склонны к невротическим реакциям тревожного круга, с флегматическим темпераментом – к не­вротическим страхам .

НЕРВНО-СОМАТИЧЕСКАЯ ОСЛАБЛЕННОСТЪ
Наиболее часто речь идет об общей соматической ослабленности, подверженности частым простудным заболева­ниям, спазмам в области дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы.
Другим источником нервно-пси­хической ослабленности организма является резидуальная цере­бральная органическая недостаточность.
Оба вида патологии способствуют возникновению астенических расстройств, на фоне которых легче фиксируются невротические симп­томы, прежде всего страхи, навязчивые мысли и опасения.
Часто речь идет об избирательной ослабленности определенных систем организма, наибо­лее подверженных воздействию стресса.

НЕРВНО-СОМАТИЧЕСКАЯ ОСЛАБЛЕННОСТЪ
Длительно протекающий психический стресс и сам по себе приводит к определенным функциональным расстрой­ствам в деятельности диэнцефального отдела мозга.
Выра­жается это хроническим течением соматических заболева­ний, впервые возникшей вегетососудистой дистонией и гормональной неустойчивостью в подростковом возрасте.
При ослабленности организма возрастает количество проблем в воспитании, так как нелегко найти подход к ча­сто болеющему ребенку.
У матери и бабушки в этом случае часто проявляются гиперопека и предохранение от обще­ния со сверстниками.

ОСОБЕННОСТИ ХАРАКТЕРА
Своеобразие формирования характера и личности – одно из центральных понятий патогенеза неврозов.
Из преморбидных особенностей обращают внимание прежде всего эмоциональная чувствительность и выра­женность чувства «я».
Эмоциональная чувствительность проявляется повышенной потребностью в эмоциональном контакте, признании, любви и привязанности со стороны близких и значимых лиц, а также заметной чувствитель­ностью к оттенкам их отношения.
В свою очередь, неудов­летворение этих потребностей порождает столь присущий детям с неврозами страх одиночества или страх неразделенности чувств, эмоционального неприятия и изоляции.

ОСОБЕННОСТИ ХАРАКТЕРА
Выраженность «я» – это рано проявляемое чувство соб­ственного достоинства, стремление к своему мнению, са­мостоятельности в занятиях и действиях.
Эти цельные и непосредственные в своем чувстве дети стремятся быть со­бой, не переносят заискивания, притворной вежливости и фальши, двойственности в чувствах и отношениях.
Уже в первые годы жизни они ранимо воспринимают ущемление их чувства «я», подавление, диктат, ограничения активно­сти, чрезмерный контроль и избыточную заботу, проявляя несовместимость с подобным отношением в виде упрямст­ва (с точки зрения родителей).
Чрезмерные ограничения активности и самостоятельно­сти создают аффект блокирования потребностей в самовы­ражении, самореализации и утверждении своего «я».

ОСОБЕННОСТИ ХАРАКТЕРА
Несоответствие воспитания, складывающемуся характеру и формирую­щейся личности приводит к депривации в эмоциональном контакте, привязан­ности и любви, признании, самовыражении, самореализа­ции и утверждении «я».
Помимо этого, в подчеркнутом у этих детей чувстве «я» находит свое отражение и выраженный инстинкт самосохранения, что облегчает появление невротических страхов и психических травм.
Последние, в свою очередь, заостряют потребность в безопасности в виде нарастания беззащитности, боязливости и тревож­ности.
В аффективно переживаемой депривации и заостре­нии ведущих потребностей и заключаются психогенные аспекты в формировании личности детей, заболевающих неврозами.

ВОЗРАСТНОЙ ФАКТОР
Возрастной фактор в патогенезе неврозов имеет значе­ние в плане нахождения наиболее чувствительного возраста к появлению невротических расстройств.
В большинстве случаев невроз начинается в старшем дошкольном возрасте, когда дети еще достаточно эмоциональны и в то же время у них наблюдается интенсивное раз­витие мышления (когнитивного уровня психики).
В этом возрасте они тонко понимают и глубоко переживают трав­мирующие жизненные обстоятельства, будучи еще неспо­собными разрешить их наиболее доступным для себя способом.
В этом же возрасте наибольшее распространение имеют возрастные страхи, в том числе страх смерти и свя­занные с ним страхи, клинически заостряемые сильными переживаниями, испугами и болезнями.

ВОЗРАСТНОЙ ФАКТОР
При анализе возникновения неврозов и у мальчиков и у девочек наиболее уязвимы возрасты 2,3,5 и 7 лет.
В 2 и 3 года причины невроза – с одной сто­роны, травмирующего опыта разлук с родителями (ясли и детский сад) и проблем адаптации к ним; с другой стороны, противоборства родителей с упрямством детей, фактически же – с их природным темпераментом, волей и формирующимся чувством «я».
В 7 лет невротизирующий фактор заключается в нервно-психической перегрузке в связи с обучением в школе, повышенными требованиями к оценкам и чрезмер­ным контролем за приготовлением уроков со стороны родителей, а также проблемами психологической адаптации к школе.
В 64% невроз возникает в дошкольном и в 36% – в школьном возрасте (различия достоверны).
Необходимо заметить, что тяжесть не­вроза у мальчиков достоверно выше, чем тяжесть невроза у девочек.
Как у мальчиков, так и у девочек неврастения чаще всего начинается в 2, 3 и 7 лет; истерический невроз – в 3 года; невроз страха – в 5 лет; обсессивный невроз – в школь­ном, преимущественно в подростковом возрасте.

ВОЗРАСТНОЙ ФАКТОР
Причинами неврозов в разные возрастные периоды являются:
неврастении в 2 и 3 года – борьба родителей с упрямством детей;
Истерические неврозы в 3 года – нарушение эмоционального контакта со стороны матери и отсутствие признания детей в семье;
неврозы страха в 5 лет – аффек­тивное, ситуативно обусловленное заострение возрастных страхов;
неврастении в 7 лет – нервно-психическая пере­грузка у первоклассников под влиянием чрезмерных требований родите­лей;
Обсессивные неврозы в школьном, чаще подростковом возрасте – морально-этические, аффективно заостренные и неразрешимые конфликты.
Нетрудно увидеть в подобной возрастной динамике переход от внешне детерминирован­ных патогенетических конфликтов при неврозах в первые годы жизни детей к конфликтам внутреннего плана у под­ростков.

ПСИХИЧЕСКАЯ ТРАВМА
Психичес­кая травма – это аффективное отражение в сознании ин­дивидуально значимых событий в жизни, оказывающих гнетущее, беспокоящее и отрицательное в целом действие.
В этом значении психическая травма личностно неповто­рима у каждого человека.
Вместе с тем есть много общего, что способно вызвать аффективно заостренное переживание (испуг, угроза, внезапные потрясение, блокада значимых потребностей, невосполнимые потери и утраты).

ПСИХИЧЕСКАЯ ТРАВМА
Психическая трав­ма – одновременно объективный и субъективный фено­мен.
Объективна она постольку, поскольку отражает об­щечеловеческий регистр переживаний; субъективность ее – в индивидуально различном, личном характере пере­живаний.
Психическая травма как психологическое понятие включает в себя осознанное восприятие каких-то индиви­дуально значимых, неприятных событий, их переработку в виде переживаний и развитие более или менее продолжи­тельного состояния аффекта.

ПСИХИЧЕСКАЯ ТРАВМА
Констатация пси­хической травмы означает не только наличие отрицатель­ных эмоций, но и отсутствие их отреагирования.
Психиче­ская травма не всегда «видима», т. е. проявляется в поведении, особенно у детей с импрессивным, внутренним ха­рактером переработки эмоций.
Далеко не всегда психическая травма как эмоциональ­ное потрясение, испуг сохраняется в памяти в последую­щие годы. Здесь срабатывает защитный механизм вытес­нения или амнезии психотравмирующих событий,
Особое значение приобретают психические травмы, связанные с пребыванием в больницах без матери в первые годы жизни, большим количеством болезненных процедур и неправильным поведением персонала этих учреждений, игнорирующих повышенную эмоциональную чувстви­тельность и впечатлительность детей, привязанность к ма­тери.

ПСИХИЧЕСКАЯ ТРАВМА
То же можно сказать и в отношении помещения в санатории, если персонал не оказывается на должной высоте и нередко прибегает к наказаниям, угро­зам и осуждениям в отношении «строптивых» детей, не способных быстро уснуть днем, есть «сколько положено» и все время стремящихся домой, к матери.
В нашей прак­тике типичны недопустимые случаи, когда детей младшего дошкольного возраста в качестве наказания закрывают в туалет, ставят в темную комнату, пугают тем, что мать не придет и оста­вит их, и т. д.
Все это приходится на возраст максимальной чувствительности к страхам замк­нутого пространства, темноты и одиночества, являясь ис­точником психической травматизации детей.
Доминирующая роль при неврозах принадлежит хрони­ческой психической травматизации, нередко дополненной острыми психическими травмами. Однако последние мо­гут играть и относительно самостоятельное значение.

ПСИХИЧЕСКАЯ ТРАВМА
Психическая травма не всегда детерминирована внеш­ними неблагоприятными обстоятельствами или событиями.
В школьном возрасте, особенно в подростковом, она может быть в виде:
тягостных, неразрешимых переживаниях измененности и ущербности «я»
неприспособленности и беззащитности
неприятию сверстниками и отличию от них по типу «я не такой, как все».

ИСТОЧНИКИ ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ:
семейно-бытовые, прежде всего конфликтные, от­ношения в семье
дисгармоничное функционирова­ние семьи в целом, приводящее к заболеванию одного из ее членов
хронический эмоцио­нальный стресс
особый склад личности детей и подростков .
Считается, что чем острее и внезапнее действует психичес­кая травма, тем меньшую роль играют личностные особен­ности, и, наоборот, при уменьшении массивности и остро­ты психической травмы индивидуальный склад личности приобретает большую роль в формировании клинической картины невроза

ИСТОЧНИКИ ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
Неправильное воспитание в семье и конфликты).
Установлена следующая причинная значимость семейных факторов при неврозах у детей:
развод родителей;
ссоры в семье;
грубое и строгое отношение родителей;
ситуация депривации;
воспитание вне семьи;
неодинаковое и противоречивое отношение;
симбиотическая связь с одним из родителей;
чрезмерные амбиции родителей;
ссоры с брать­ями и сестрами;
узнавание об усыновлении

ВНУТРЕННИЙ КОНФЛИКТ
В концепции неврозов у детей В. И. Гарбузова (1977) ос­новное патогенное противоречие состоит в несоответствии средового влияния врожденному типу реагирования — темпераменту.
По данным Ковалева В.В. (1972), основополагаю­щим противоречием при неврозах является несоответствие требований родителей и воспитания в целом психофизио­логическим возможностям детей, особенностям формиро­вания характера и личности.
По В. А. Гиляровскому (1938), сама сущность невроза предполагает несоответствие между возможностями, находящимися в распоряжении личности, и теми обязанностями, которые проистекают из наличия определенных соци­альных отношений.
Р. А. Зачепицкий (1975) патогенный источник невроза усматривается в столкновении значимых отношений личности с несовместимой с ними жизненной ситуацией, что ведет к перенапряжению процессов ВНД и ее расстройствам.

ВНУТРЕННИЙ КОНФЛИКТ
Невротический конфликт при различных неврозах представлен, по мнению В. Н. Мясищева (1960), следую­щим образом.
При неврастении он состоит в противоречии между возможностями личности и завышенными требова­ниями к этой личности окружающих.
При истерическом неврозе – конфликт обус­ловлен завышенными притязаниями, сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных, реальных условий.
При обсессивном неврозе конфликт обусловлен противоречивыми тенденциями, борьбой меж­ду желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями.

ВНУТРЕННИЙ КОНФЛИКТ
Типология патогенных противоречий при неврозах у де­тей в общих чертах повторяет описанную. Однако необхо­дим ряд уточнений и дополнений, учитывая специфику детского возраста.
При неврастении имеет место исходное противоречие между требованиями родителей и возможностями детей, которые не могут утвердить себя в каких-то значимых сто­ронах жизни.
При истерическом неврозе ведущим является противо­речие между заостренной потребностью эмоционального признания и возможностью его удовлетворения со стороны родителей, проявляемое страхом «быть никем», т.е. не значить, не представлять ценности, быть забытым и нелю­бимым.
При неврозе страха противоречие – между невозмож­ностью или слабостью защиты себя при выраженном ин­стинкте самосохранения. Подобное противоречие прояв­ляется страхом «быть ничем», т.е. не существовать, не быть, быть безжизненным и мертвым.

ВНУТРЕННИЙ КОНФЛИКТ
При обсессивном неврозе противоречие между чувст­вом и долгом, эмоциональными и рациональными сторо­нами психики с центральным страхом изменения или страхом «быть не собой».
Конфликт самоутверждения при неврастении часто встречается в преддошкольном возрасте как проявление формирующегося «я», а также в младшем школьном воз­расте при формировании чувства обязанности, ответствен­ности и долга.
Конфликт признания при истерическом неврозе типичен в младшем дошкольном возрасте, когда выраже­ны потребности в эмоциональном признании, привязанно­сти и любви.

ВНУТРЕННИЙ КОНФЛИКТ
Безусловно, эта схема не исключает других возраст­ных вариантов патогенных противоречий или наличие не­скольких сразу.
Главное в рассмотренных патогенных противоречиях – аффективно переживаемая невозможность реализации жизненно важных потребностей самоутвержде­ния, признания (любви), защиты (безопасности) и единства «я».
В итоге создаются препятствия на пути осуществления ведущей личностной потребности – самореализации как главной фабулы внутреннего конфликта при неврозах.

СОДЕРЖАНИЕ ВНУТРЕННЕГО КОНФЛИКТА
Психологический конфликт при неврозах представляет собой несовместимость, столкновение противоречивых и неразрешимых отношений личности
Чем больше степень противоречивости, непоследо­вательности и неадекватности в отношении к ребенку в се­мье, тем более напряжена и неустойчива его внутренняя позиция.
Неустойчивость внутренней позиции является существенным фактором, способст­вующим перенапряжению нервных процессов и невроти­ческому «срыву» под влиянием даже незначительных пси­хотравм и соматической ослабленности

ДИНАМИКА ВНУТРЕННЕГО КОНФЛИКТА
Динамику внутреннего конфликта в развернутом виде можно представить следующим образом:
1) наличие психотравмирующих, т. е. вызывающих переживания, жиз­ненных обстоятельств или событий;
2) трудность, невозможность их разрешения силами ребенка, что приводит к хроническому чувству усталости и напряжения;
3) столк­новение противоположно направленных мотивов, жела­ний, устремлений, порождающих эффект фрустрации, внутреннего беспокойства;
4) появление чувства неудовле­творенности собой, усиление беспокойства и аффективной напряженности;
5) неустойчивость самооценки, в основ­ном ее понижение, пессимистическая оценка перспекти­вы;

ДИНАМИКА ВНУТРЕННЕГО КОНФЛИКТА
6) уменьшение внутренней согласованности в оценках и суждениях, колебания в принятии решений, неуверен­ность в себе;
7) повышение чувствительности в виде непе­реносимости определенных жизненных обстоятельств и событий или идиосинкразического, аффективно заострен­ного типа реагирования.
Если первый и второй пункты рассматриваемой дина­мики внутреннего конфликта означают стресс, то, начи­ная с третьего пункта (фрустрации), он превращается в дистресс – более или менее устойчивое, отрицательно вос­принимаемое эмоциональное расстройство.
Сам ребенок не может выйти из этого состояния, поскольку не устраня­ются психотравмирующие условия жизни и у него нет достаточного жизненного опыта.
Вместе с тем нарастающий аффект, как производное переживаний, все в большей сте­пени блокирует решения и способность переносить анало­гичные переживания в дальнейшем.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Факторами способствующими возникновению неврозов являются:
конституциональные особенности;
нервно-соматичес­кая ослабленность;
особенности характера детей (преморбидные особенности личности);
возрастные кризисы;
психическая травма.
Центральным механизмом развития неврозов является внутренний конфликт

Системные неврозы в детском возрасте

ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
Среди различных проявлений неврозов и невротических форм реак­тивных состояний в детском возрасте, особенно у младших детей, элементарные соматовегетативные и двигательные расстройства встре­чаются значительно чаще, чем собственно психические, прежде всего эмоциональные нарушения.
И хотя эмоциональные расстройства в том или ином виде всегда входят в структуру невротических реакций и состояний, но в силу их малой дифференцированности и рудиментарности они часто находятся на втором плане и не определяют клинической картины заболевания.

ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
Соматовегетативные и двигательные невротические расстройства у детей обычно выступают как относительно изолированные или доминирующие моносимптомы в связи с чем их условно называют моносимптомными неврозами.
Они соответствуют так называемым неврозам органов, или системным неврозам, т.е. тем формам неврозов, при которых ведущая роль в патогенезе и клинической картине принадлежит нарушению деятельности одной из соматических (в широком смысле) функциональных систем.
При этом система понимается не в локальном плане как отдельный орган, а как многоуровневое сложное рефлекторное образование.

ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
Выделение и углуб­ленное изучение системных неврозов у детей и подростков имеет важное практическое значение ввиду их относительной частоты,
Кроме того, в связи с тем, что преобладающие при каждом из них опреде­ленные системные нарушения требуют лечебных и реабилитационных мероприятий, которые существенно отличаются от методов и форм ле­чения и реабилитации больных «общими» неврозами.
В этиологии системных неврозов у детей и подростков причин­ными факторами чаще бывают психические травмы, сопровождающиеся испугом.
Реже системные неврозы возникают под влиянием длительной психотравмирующей ситуации.

НЕВРОТИЧЕСКОЕ ЗАИКАНИЕ
Заиканием называют нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте.
Заикание относится к числу распространенных в детском возрасте нарушений (кратковременное заикание наблюдается у 4%, а относительно стойкое – у 1% всех детей).
У мальчиков оно возникает чаще, чем у девочек. По данным разных авторов, это соотношение колеблется от 2:1 до 10:1.
Расстройство чаще всего развивается в возрасте 3 -5 лет, когда про­исходит значительное усложнение фразовой речи, связанное с интенсивным формированием мышления, и ребенок начинает задавать особенно много вопросов познавательного характера.
Однако возникновение заикания возможно и в более раннем возрасте, в частности в период становления речи, т. е. на 2-3-м году жизни.

НЕВРОТИЧЕСКОЕ ЗАИКАНИЕ: ПРИЧИНЫ
Причинами возникновения невротического заикания могут быть:
острые или подострые психические трав­мы (испуг, внезапно возникшее волнение, разлука с родителями, помещение в дошкольное детское учреждение);
длительные психотравмирующие ситуации (конфликтные отношения в семье, неправильное воспи­тание, особенно гиперпротекция).
Способствующими внутренними факторами являются невропатические состояния и семейная отягощенность патологией речи, прежде всею заиканием.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕВРОТИЧЕСКОГО ЗАИКАНИЯ
Клиническая картина невротического заикания характери­зуется ведущим синдромом заикания с преобладанием в начальном периоде заболевания тонической судороги в дыхательно-вокальной мускулатуре с постепенным присоединением тонико-клонических су­дорог в артикуляционной мускулатуре.
Часто отмечаются скрытое повышение тонуса вокальных мышц, выраженное нарушение речевого дыхания, различные сопутствующие речи дополнительные движения в мышцах лица, шеи и конечностей.
Сравнительно быстро, спустя несколько месяцев или 1-2 года после возникновения заикания, появляется более или менее выражен­ная реакция ребенка на дефект речи.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕВРОТИЧЕСКОГО ЗАИКАНИЯ
Дети начи­нают замечать его, стесняются говорить в присутствии посторонних, отказываются от устных выступлений на утренниках.
Позднее, в школьном возрасте, а особенно часто у подростков возникает страх речи – логофобия, который значительно усиливает заикание при вол­нении и психическом напряжении, в частности при вызове к доске в школе.
Выраженная логофобия, наблюдаемая в основном в пубертат­ном возрасте, может вести к полному отказу подростка от устных ответов в школе, что является источником школьной дезадаптации.

ДИНАМИКА НЕВРОТИЧЕСКОГО ЗАИКАНИЯ
Начальный этап может протекать в форме острой невротической реакции, которая возникает по выходе из аффективно-шоковой реакции, связанной с сильным испугом, осо­бенно в случае развития реактивного мутизма.
При длительных психотравмирующих ситуациях, а также в условиях неблагоприятного «речевого климата» начальный этап заикания про­является преневротическим состоянием с эпизодически возникающими запинками в речи.
Чаще заикание появляется у детей с нормальным или ускоренным развитием речи.
В дальнейшем происходит либо обратное развитие заикания, либо его фиксация на основе закрепления моторного речевого автоматизма.

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение невротического заикания должно быть как можно более ранним и комплексным.
Основным патогенетическим методом лечения невротического заикания является психотерапия.
Выбор адекватных психотерапевтических мероприятий требует детального выяснения особенностей психотравмирующих факторов, вызвавших возникновение заикания.
В случае возникновения заикания в связи с шоковыми психическими травмами лечение следует начинать с «режима молчания», применяемого в течение 7-10 дней, с последующим постепенным включением речевой деятельности ребенка.
При возникновении заикания под влиянием хроничес­кой психотравмирующей ситуации необходимо проведение семейной психотерапии.

ЛЕЧЕНИЕ
В лечении неврозоподобного заикания в отличие от невротического ведущая роль принадлежит сочетанию логопедических мероприятий с медикаментозной терапией, а также с методами физиотерапии.
Немалое значение имеют специальная музыкальная ритмика, лечебная физкультура. В то же время психотерапия имеет вспомогательное значение и в основ­ном направлена на лечение вторичных невротических реакций, возни­кающих в пубертатном возрасте.

НЕВРОТИЧЕСКИЕ ТИКИ
Невротическими тиками называют разнообразные автоматизирован­ные привычные элементарные движения (мигание, наморщивание лба, крыльев носа, облизывание губ, подергивания головой, плечами, раз­личные движения конечностями, туловищем).
К тикам относят также покашливания, хмыканье, «хрюкающие» звуки (так называемые респираторные тики), которые возникают в результате фиксации того или иного защитного действия, первоначально имевшего целесообразный характер.
В части случаев тики могут приобретать навязчивый характер, тогда они относятся к проявлениям невроза навязчивых состояний.
Вместе с тем нередко, особенно у детей младшего возраста, невротические тики не сопровождаются чувством внутренней несвободы, напряжения и на­вязчивым стремлением к повторению того или иного фиксированного движения.
Такие фиксированные автоматизированные привычные дви­жения называют недифференцированными невротическими тиками.
Невротические тики весьма распространены в детском возрасте.

ПРИЧИНЫ ТИКОВ
Роль причинных факторов играют длительные психотравмирующие ситуации, острые психичес­кие травмы, сопровождающиеся испугом, местное раздражение конъ­юнктивы, дыхательных путей, кожи и т. д., вызывающее защитную рефлекторную двигательную реакцию, а также поражение тиком кого-либо из окружающих.
Самыми частыми причинными факторами тика являются местное раздражение, вызы­вающее рефлекторное защитное движение, и длитель­ная психотравмирующая ситуация, сопровождающаяся негативными переживаниями ребенка.
Наряду с этим важная роль в этио­логии тиков отводится системной слабости стриопаллидарных функ­циональных механизмов, которая может иметь как приобретенный характер, так и врожденный, в том числе семейно-наследственный.
Способствует возникновению тиков также наличие невропатического состояния.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина невротических тиков, несмотря на раз­нообразие их форм, в целом довольно однотипна.
Преобладают движения в мышцах лица, шеи, плечевого пояса, а также респираторные тики.
Локализация тиков в ходе заболевания может многократно изменяться.
Со временем, особенно у детей школьного возраста, тики превращаться в навязчивые.
Субъективно дети оценивают тики как своеобразную «привычку»» неред­ко считают ее болезненной, хотя в отличие от больных с навязчивыми движениями (в том числе и навязчивыми тиками) обычно не пытаются активно преодолеть, эту «привычку».
Довольно часто невротические тики сочетаются с невротическим заиканием и энурезом.

ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОТИЧЕСКИХ ТИКОВ
Лечение невротических тиков часто представляет трудную за­дачу. На этапе невротической реакции лечение более эффективно.
Нередко тики ликвидируются при изъятии ребенка из психотравмирующей обстановки.
Психотерапевтические мероприятия должны прежде всего включать семейную психотерапию, направлен­ную на устранение или сглаживание тех или иных психотравмирующих моментов и нормализацию воспитательного подхода к ребенку в семье.
Психотерапевтическое значение может иметь, создание у ребенка эмо­ционально заряженных новых интересов и увлечений (трудовые про­цессы, работа в кружках, самодеятельность и т. п.).

НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА СНА
Психогенные расстройства сна у детей и подростков, несмотря на их относительно большую распространенность, мало изучены.
Отчасти это связано с трудностями объективизации нарушения сна и большими возрастными и индивидуальными различиями продолжительности и глубины сна.
Физиологически необходимая продолжительность сна значительно меняется с возрастом от 16-18 часов в сутки у ребенка 1-го года жизни до 10,5-11 ч в возрасте 7-10 лет и 8,5 ч у подростков 14-16 лет
Для установления наличия расстройства сна имеет значение не столько его продолжительность, сколько глубина, определяемая по быстроте пробуждения под влиянием внешних раздражителей, а также длительность периода засыпания.

ПРИЧИНЫ НЕВРОТИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА СНА
В этиологии невротических расстройств сна причинную роль играют общие для всех неврозов психотравмирующие моменты.
У детей младшего возраста непосредственным поводом к возникновению расстройства сна часто бывают различные психотравмирующие факторы, действующие на ребенка в вечерние часы, неза­долго до сна: ссоры родителей в это время, различные пугающие ребенка сообщения взрослых о каких-либо происшествиях и несчаст­ных случаях, просмотры кинофильмов по телевидению и т. п.
Способ­ствуют развитию невротических расстройств сна также невропати­ческие состояния и церебральная резидуально-органическая недоста­точность.
Последняя, как полагают, обусловливает нарушения ритма смены сна и бодрствования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ СНА
Клиническая картина невротических расстройств сна характеризуется нарушением засыпания, расстройством глубины сна с ночными пробуждениями, ночными страхами, а также снохождением и сноговорением.
Нарушение засыпания часто отмечается при различ­ных невротических реакциях и состояниях у детей.
Как изолированное расстройство оно почти не встречается. Выражается оно в замедленном переходе от бодрствования ко сну, засыпание может длиться до 1-2 часов.
Реже встречаются длительные ночные пробуждения, свойственные преимущественно детям млад­шего возраста.
В этом случае ребенок после пробуждения остается спокойным, может подолгу играть своими пальцами, одеялом, тихо напевать. Такие состояния иногда продолжаются до 1-2 ч .

ЛЕЧЕНИЕ
При лечении невротических расстройств сна наиболее эффективны психотерапевтические мероприятия: семейная психотерапия, психоги­гиеническая коррекция режима ребенка в вечерние часы.
У детей школьного возраста можно применять гипнотическое внушение, на­правленное па устранение страхов и тревожных опасений, препятствующих быстрому засыпанию, а также использовать аутогенную тренировку.
Дополнительную роль играет медикаментозное лечение.

НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА АППЕТИТА
(АНОРЕКСИЯ)
Эта группа системных невротических расстройств широко распростра­нена и включает различные нарушения пищевого поведения у детей, связанные с первичным снижением аппетита.
В этиологии анорексии играют роль разнообразные психотравмирующие моменты: разлука с матерью, помещение в детское учреждение, неровный воспитательный подход к ребенку, физические наказания, недостаточное внимание к ребенку, реже – психические травмы.
Непосредственным поводом к возникновению первичной невротической анорексии часто является по­пытка матери насильно накормить ребенка при отказе его от еды, перекармливание.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АНОРЕКСИИ
Клинические проявления анорексии довольно однотипны.
У ребенка отсутствует желание есть любую пищу или он проявляет большую избирательность в еде, отказываясь от многих обычных продуктов.
Как правило, он неохотно садится за стол, очень медленно есть, подолгу «перекатывает» пищу во рту.
В связи с повышенным рвотным рефлексом часто во время еды возникает рвота.
Прием пищи вызывает у ребенка пониженное настроение, капризность, плаксивость.

ТЕЧЕНИЕ АНОРЕКСИИ
Течение невротической анорексии может быть непродолжительным – не дольше 2-3 недель, что чаще наблюдается после острых или подострых психических травм, сопровождающихся испугом.
У детей с невропатическими состояниями, а также избалованных в условиях неправильного воспитания невротическая анорексия может приобре­тать затяжное течение с длительным упорным отказом от еды.
Дифференциальный диагноз следует проводить со снижением аппетита при соматогенных астенических состояниях у детей, часто бо­леющих, перенесших те или иные инфекционные заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОТИЧЕСКОЙ АНОРЕКСИИ
Основано на устранении возможных психотравмирующих факторов.
Коррекция неправильного подхода родителей к кормлению ребенка (исключение насильственного кормления, перекармливания, различ­ных отвлекающих моментов во время еды).
У детей раннего возраста можно рекомендовать ограничение общей калорийности пищи на 15- 25% для усиления безусловного пищевого рефлекса.
Эффективным средством является еда ребенка вместе с другими детьми.

НЕВРОТИЧЕСКИЙ ЭНУРЕЗ
Термином «энурез» обозначают состояние неосознанного упускания мочи, преимущественно во время ночного сна.
К невротическому энурезу откосятся те случаи, в возникновении которых причинная роль принадлежит психогенным факторам.
Об энурезе как патологическом состоянии говорят при недержании мочи у детей начиная с возраста 4 лет, так как в более раннем возрасте оно может быть физиологичес­ким.
Распространенность энуреза в детском возрасте составляет 10%, в том числе среди мальчиков – 12%, среди девочек – 7% .
К началу школьного возраста энурез отмечается у 4,5% детей, а к концу пубертатного периода это расстрой­ство наблюдается редко.

НЕВРОТИЧЕСКИЙ ЭНУРЕЗ
Энурез представляет неоднородное в этиологическом, патогенетическом и клиническом отношении расстройство.
Выделяют две основ­ные этиологические и клинические формы энуреза:
невротический, воз­никновение которого связано с действием острых или затяжных психотравмирующих факторов;
неврозоподобный, в происхождении которого ведущая роль, принадлежит остаточным явлениям внутриут­робных или ранних постнатальных органических поражений головно­го мозга инфекционной, травматической и интоксикационной этнологии.

ПРИЧИНЫ ЭНУРЕЗА
В этиологии невротического энуреза, помимо психотравмиру­ющих воздействий, имеет значение ряд внутренних и внешних факто­ров.
В числе первых основная роль принадлежит невропатическим состояниям, а также тревожности в характере ребенка.
Наряду с этим в происхождении энуреза, в том числе и невротического, придается значение наследственности.
В зависимости от времени возникновения энуреза его подразделяют на первичный и вторичный.
При первичном энурезе недержание мочи отмечается с раннего детства без промежуточного периода сформированного навыка опрятности, характеризующегося способностью удерживать мочу не только во время бодрствования, но и во время сна.

ПРИЧИНЫ ЭНУРЕЗА
Вторичный энурез возникает после более или менее длительного – не менее 1 года – периода наличия навыка опрятности.
Невротический энурез всегда является вторичным.
Первичный энурез, в генезе которого играет роль задержка созревания систем регуляции мочеиспускания называют дизонтогенетическим.
Он часто имеет семейно-наследст­венный характер.
В патогенезе неврозоподобного энуреза основная роль при­надлежит повреждению сформированного, но еще недостаточно зре­лого и упроченного механизма регуляции мочеиспускания.
.
Среди патофизиологических механиз­мов называют также торможение «сторожевого пункта» в коре при значительной глубине сна.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭНУРЕЗА
Клиническая картина невротического энуреза отличается выраженной зависимостью от ситуации и обстановки, в которых на­ходится ребенок, от различных воздействий на его эмоциональную сферу.
Недержание мочи, как правило, резко учащается при обострении психотравмирующей ситуации: в случае развода ро­дителей, после очередного скандала, учиненного пьяным отцом, в связи с физическим наказанием и т. п.
Вместе с тем временное изъятие ребенка из психотравмирующей ситуации часто сопровождается за­метным урежением или прекращением энуреза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭНУРЕЗА
Дети с невротическим энурезом сравнительно рано, уже в конце дошкольного и в младшем школьном возрасте, начинают болезнен­но переживать свой недостаток.
Возникает нарушение засыпания и тревожный ночной сон, который, однако, не обеспечивает свое­временного пробуждения ребенка при возникновении позыва к мо­чеиспусканию во время сна.
Невротический энурез никогда не является единственным невроти­ческим расстройством; он всегда сочетается с другими невротичес­кими проявлениями.
Другие проявления: эмоциональная лабильность, раздражительность, капризность, плаксивость, нарушения сна, тики, страхи и др.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭНУРЕЗА
Выделяют два клинических варианта невротического энуреза.
При первом варианте недержание мочи возникает остро, непо­средственно или вскоре после испуга, нередко по выходе из аффектив­но-шоковой реакции.
Сначала заболевание выражается в форме невротической моносимптомной реакции со сравнительно редким (1 раз в 1-2 недели) ночным недержанием мочи.
Во многих случаях спустя 1-3 месяца заболевание заканчивается выздоровлением.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭНУРЕЗА
Однако у части детей, особенно при наличии «измененной почвы» (невропатия, тревожности в характере, резидуально-органическая церебральная недостаточность), к ночному недержанию мочи присоединяются расстройства сна, пониженное настроение, плаксивость, снижение аппетита.
Постепенно происходит переход от невротической реакции к более сложному по клинической структуре и более затяжному невротическому состоянию.
На этом этапе динамики забо­левания наряду с ночным недержанием мочи, которое становится более частым (по 2-3 раза в неделю), наблюдаются астенические симптомы, сниженное настроение, ипохондрические жалобы и опасения, повышенная раздражительность, несдержанность, нарушения поведения.
Дальнейшее течение заболевания носит волнообразно-рецидиви­рующий характер. Во время обострений недержание мочи может ста­новиться еженощным.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭНУРЕЗА
При втором варианте заболевание развивается постепенно в до­школьном и младшем школьном возрасте под влиянием хронической психотравмирующей ситуации.
Различные полиморфные невротичес­кие расстройства (страхи, нарушения сна, расстройства аппетита, тики) отмечаются за несколько месяцев до появления недержания мочи.
Последнее возникает под влиянием какого-либо дополнительного, не­редко незначительного психотравмирующего воздействия.
Вначале оно наблюдается редко – 1-2 раза в месяц, однако спустя 4-8 месяцев постепенно учащается, доходя до 4 6 раз в неделю.
Вместе с тем возможны светлые интервалы разной продолжительности, связанные с временным улучшением ситуации или изъятием ребенка из психо­травмирующей обстановки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Невротический энурез следует отграничивать от недержания мочи как одной из форм реакций пассивного протеста у детей до­школьного возраста.
В последнем случае недержание мочи отмечается только в дневные часы и возникает преимущественно в психотравмирующей ситуации, например в яслях или детском саду в случае неже­лания их посещать, в присутствии нежелаемого лица и т. п.
Наблюдаются проявления протестующего поведения, недоволь­ства обстановкой, реакции негативизма.
Дневное недер­жание мочи как проявление реакции пассивного протеста может фиксироваться, утрачивать четкую связь с определенной психотравмирующей ситуацией и постепенно трансформироваться в преимуще­ственно ночное невротическое недержание мочи.
Такая динамика возможна при длительном сохранении психотравмирующей ситуации, а также при наличии у ребенка перечисленных выше предрасполага­ющих особенностей.

ЛЕЧЕНИЕ ЭНУРЕЗА
Лечение энуреза должно быть комплексным, включающим раз­личные сочетания психотерапии, медикаментозного лечения, физиоте­рапии, лечебной физкультуры, диетотерапии и специальных режимных мероприятий.
Строгая организация режима сна ребенка. Имеется в виду обеспечение определенной продолжительности сна, рекомендованной для данного возраста.
Исключение различных эмоционально возбуждающих воздей­ствии (компьютер, просмотр телепередач, чтение или рассказывание сказок, по­движные игры и т. п.) не менее чем за 2 ч перед отходом ко сну,
Сон в теплой комнате.
Важным мероприятием является определенный пищевой и питьевой режим:
пищевой режим при энурезе заключается в резком ограничении или полном исключении во второй половине дня (после 15-17 ч) пищи, содержащей большое количество жидкости (супы, каши, овощ­ные и фруктовые блюда, сырые овощи и фрукты, кефир, простокваша и т. п.).
питьевой режим состоит в ограничении любого питья позже 14 ч с полным исключением питья за 2-3 ч до ночного сна.

ЛЕЧЕНИЕ ЭНУРЕЗА
Самовнушением в виде повторения (не менее 10 раз) ребенком перед засыпанием формулы: «Как только я почувст­вую, что хочу писать, обязательно проснусь».
В комплексном лечении невротического энуреза ведущая роль отводится психотерапии и медикаментозному лечению, направленному на смягчение и устранение эмоциональных невротических расстройств.
В дошкольном и младшем школьном возрасте используют игровую психотерапию и различные виды психотерапии отвлечения и переключения.

ЛЕЧЕНИЕ ЭНУРЕЗА
Большая часть детей и подростков, страдающих энурезом, должны лечиться в амбулаторных условиях.
Научно необоснованным и вредным нужно считать принудительное пробуждение ребенка во время сна, которое прежде рекомендовалось как один из приемов лечения энуреза.
Это вызывает нарушение сна, препятствует выработке и закреплению активного пробуждения в ответ на позыв к мочеиспусканию, способствует возникновению явлений тревожного ожидания, нарушающих засыпание у детей, склонных к невротическим расстройствам.
Недопустимы насмешки и применение наказаний в связи с ночным недержанием мочи.
Они способствуют появлению тревожного ожидания повторного упускания мочи, а кроме того, усиливают переживания неполноценности у ребенка.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
К патологическим привычным действиям относят группу специфичес­ких для детей и подростков нарушений поведения, в основе которых лежит болезненная фиксация тех или иных произвольных действий, свойственных в той или иной степени детям раннего возраста.
Наи­более распространенными патологическими привычными действиями являются:
сосание пальца;
кусание ногтей (онихофагия);
мас­турбация;
болезненное стремление выдергивать или выщипывать волосы (трихотилломания);
ритмическое раскачивание головой и туловищем (яктация).

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ: ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Патологические привычные действия рассматривают в рамках невротических нарушений.
Некоторые патологические привычные действия, например трихотилломанию и онихофагию , нередко относят к проявлениям невроза навязчивых действий.
В зарубежной литературе патологические привычные действия иногда включают в клинически недифференцированную группу «рас­стройств поведения» [Nissen G., 1986].
Патологические привычные действия условно можно рассматривать в рамках так называемых моносимптомных неврозов.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ: ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
В этиологии патологических привычных действий основное значение придается хроническим психотравмирующим переживани­ям, эмоциональной депривации, неправильному, чрезмерно строго­му воспитанию с применением физических наказаний.
Все эти факторы создают у ребенка состояние эмоционального напряжения, постоянной неудовлетворенности, вызывают у него противоречивые чувства к близким.
Предполагается, что привычные действия как бы уменьшают, на время подавляют отрицательные эмоциональные переживания, что сопровождающее некоторые из таких действий чувство удовольствия способствует их фиксации.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В клинической картине общими чертами патологических привычных действий являются:
произвольный сознательный характер;
возможность прекратить, их на время усилием воли;
усиление чувства внутреннего напряжения при их подавлении;
понимание их ребенком (начиная с конца дошкольного возраста) как отрицательных и даже вредных привычек;
отсутствие в большинстве случаев стремления к их преодолению;
активное сопротивление попыткам взрос­лых устранить привычные действия.
Наряду с общими чертами па­тологические привычные действия имеют присущие каждому из них особенности.

КУСАНИЕ НОГТЕЙ (ОНИХОФАГИЯ)
Кусание ногтей наиболее часто встречается в препубертатном возрасте.
Нередко при этом обкусываются не только выступающие части ногтей, но частично и прилегающие участки кожи, что ведет к местным воспалительным явлениям.
Иногда обкусывание ногтей сопровождается их проглатыванием.
В большинстве случаев сочетается с другими невротическими расстройствами.

СОСАНИЕ ПАЛЬЦА ИЛИ ЯЗЫКА
Сосание пальца или языка как патологическая привычка встречается в основном у детей раннего и дошкольного возраста, однако возможно и в младшем школьном возрасте.
Наиболее часто наблю­дается сосание большого пальца руки.
Длительное наличие этой па­тологической привычки может вести к деформации прикуса.

МАСТУРБАЦИЯ
Этим термином объединяется группа па­тологических привычек, имеющих разные механизмы.
Привычное дей­ствие, составляющее основу мастурбации, заключается в раздражении половых органов руками, раздражении сжатием ног, трении о различ­ные предметы и т. п.
У детей раннего возраста эта привычка является результатом фиксации игрового манипулирования частями тела и в большинстве случаев не сопровождается сексуальным возбуждением.
При невропатии мастурбация возникает в связи с повышенной общей возбудимостью [Исаев Д. Н.].
Начиная с возраста 8-9 лет раздражение половых органов может сопровождаться половым возбуждением с выраженной вегетативной реакцией в виде гиперемии лица, повышенного потоотделения, тахикардии.

МАСТУРБАЦИЯ
В пубертатном возрасте мастурбация начинает сопровождаться представлениями эротического характера.
Сексуальное возбуждение и оргазм, сопро­вождающие механическое раздражение половых органов, способству­ют закреплению патологической привычки.
Мастурбация у детей школьного возраста и подростков нередко сопровождается чувством вины, страхом разоблачения и тревогой за предполагаемые тяжелые последствия.
Возникновению этих переживаний способствуют запуги­вания детей родителями, а также наказания в связи с замеченным онанизмом.
Конфликтные переживания, сопровождающие мастурбацию, относительно часто становятся источником вторичных невротических расстройств, а иногда способствуют невротическому форми­рованию личности.

ЯКТАЦИЯ
Яктация – произвольное ритмическое стереотипное раскачивание туловищем или головой, наблюдаемое преимущественно перед засыпанием или после пробуждения у детей раннего возраста.
Как правило, раскачивание сопровождается чувством удовольствия, а попытки ок­ружающих помешать ему вызывают недовольство и плач.

ТРИХОТИЛЛОМАНИЯ
Трихотилломания – стремление выдергивать волосы на волоси­стой части головы и бровях, нередко сопровождаемое чувством удо­вольствия.
Иногда сочетается с проглатыванием вырванных волос.
Наблюдается в основном у девочек школьного возраста.
Выдергивание волос иногда приводит к местному облысению., а их проглатывание к формированию трихобезоаров в желудке

ТРИХОТИЛЛОМАНИЯ
У некоторых детей отмечается снижение болевой чувствительности к данному действию.
Рудиментарные формы трихотилломании в виде особого интереса к волосам, игры с волосами, накручивания их могут наблюдаться в раннем детском возрасте.
Трихотилломания может быть проявлением условно-рефлекгорного автоматизированного действия, иметь защитный характер при наличии навязчивых опасений, а также может быть связана с патологическим извращением (мазохистическим) влечений.
Как правило, у больных трихотилломанией от­мечаются сниженный фон настроения, тревожность.

ТЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИВЫЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ
Некоторые патологические привычные действия, в частности трихотилломания и онихофагия, отличаются большим упорством и склонностью к рецидивам.
Однако в течение пубертатного возраста они в большинстве случаев постепенно исчезают даже при отсутствии лече­ния.
Из всех описанных привычных действий только онихофагия может в некоторых случаях сохраняться после пубертатного возраста.

ТЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИВЫЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ
Неко­торые формы патологических привычных действий, например трихотилломанию и мастурбацию психогенного происхождения, следует дифференцировать от внешне сходных действий у больных шизофре­нией и органическими заболеваниями головного мозга.
В этих случаях в основе привычных действий лежит патология влечений.
Яктацию необходимо отграничивать от пароксизмов при эпилепсии в раннем детском возрасте.
В отличие от них при яктации движения совершаются во все стороны и наблюдаются преимущественно перед сном.

ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИВЫЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ
Основным методом лечения патологических привычных дейст­вий является психотерапия в различных вариантах.
Особенно эффек­тивны семейная психотерапия, мероприятия по коррекции воспита­тельного подхода к ребенку, а также другие меры, направленные на нормализацию семейного климата.
Наряду с этим показано использование игровой психотерапии у детей дошкольного возраста, индивидуальной гипносуггестивной и рациональной психотерапии у детей школьного возраста и подростков.

ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИВЫЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ
Немалая роль принадлежит лечебно-педагогическим мероприятиям.
В резистентных к психотера­пии случаях используют медикаментозное лечение.
В профилактике патологических привычных действий имеет зна­чение нормализация внутрисемейных взаимоотношений, более мягкое и ровное отношение к ребенку,
Важным является удовлетворение потребности ребенка в эмоциональной теплоте, ласке, разумное использование поощрений.