Невынашивание и перенашивание беременности

Различают истинное (биологическое)
перенашивание беременности и мнимое (хрониологическое) перенашивание, или пролонгированную беременность.
Истинно переношенная беременность продолжается более 10-14 дней после
ожидаемого срока родов (290-294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости.
Пролонгированная беременность продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости.
Частота перенашивания составляет 1,4-14%, в среднем 8%.

Перенашивание беременности означает несвоевременное (запоздалое) возникновение родовой деятельности, при ее развитии часто наблюдаются нарушения сократительной активности матки, что ведет к увеличению числа оперативных вмешательств, к внутриутробному страданию плода и повышению перинатальной смертности.
При пролонгированной беременности более правильно роды называть своевременными, а при истинном перенашивании – запоздалыми родами перезрелым плодом.

Этиология
Преморбидным фоном для перенашивания беременности могут явиться:
перенесенные ранее детские инфекционные заболевания (скарлатина, паротит, краснуха и др.),
экстрагенитальные заболевания,
половой инфантилизм,
аборты,
воспалительные заболевания внутренних органов,
эндокринные заболевания,
нарушения жирового обмена,
психические травмы,
гестозы второй половины беременности.
У первобеременных (особенно возрастных) перенашивание встречается чаще, чем у повторнородящих.
Имеет значение и наследственный фактор.

Главными патогенетическими моментами, перенашивания беременности, являются:
Функциональные сдвиги в
центральной нервной системе,
Вегетативные нарушения
Эндокринные нарушения (нарушение выработки эстрогенов, прогестерона, кортикостероидов, окситоцина, некоторых тканевых гормонов (ацетилхолин, катехоламины, серотонин, кинины, гистамин,
простагландины), ферментов, электролитов и витаминов).
Определенное значение имеет также состояние плаценты и плода.

Клиническая картина:
При истинном перенашивании беременности более 41 недели часто наблюдается:
Отсутствие нарастания массы тела беременной или ее снижение более
чем на 1 кг;
Уменьшение окружности живота на 5-10 см, что обычно связано с уменьшение количества околоплодных вод;
Снижение тургора кожи;
Падение массы тела, обусловленное вторичной гипотрофией
переношенного плода;
Маловодие и зеленое окрашивание околоплодных вод;
Отсутствие болезненности при положении лежа на матке или при надавливании на матку (признак Дольфа);
Более высокое стояние дна матки;
Выделение молока, а не молозива из молочных желез;
Усиление или ослабление движений плода, что указывает на дистресс плода вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения;
Изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода;
Незрелость или недостаточная зрелость шейки матки;
Крупные размеры плода;
Увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков.

Течение родов при переношенной беременности характеризуется
многочисленными осложнениями:
Преждевременным или ранним излитием околоплодных вод;
Аномалиями родовой деятельности;
Затяжными родами;
Гипоксией плода;
Родовыми травмами.

Внутриутробной гипоксии плода способствует:
пониженная функция надпочечников плода,
чувствительность к кислородной
недостаточности во время родов вследствие повышенной зрелости центральной нервной системы,
пониженная способность головки плода к конфигурации,
значительные размеры плода,
частые нарушения сократительной
деятельности матки,
возбуждение или стимуляция родовой деятельности,
частые оперативные
вмешательства во время родов.

Диагностика.
Диагноз переношенной беременности часто ставят на основании анамнеза и данных, полученных при клинических, лабораторных и инструментальных методах исследования.
Следует оценить:
общее состояние беременной,
течение данной беременности (гестозы),
установить срок появления менархе,
особенности менструального цикла,
наличие генитального инфантилизма,
наличие эндокринных заболеваний,
перенесенные воспалительные заболевания половых
органов,
аборты,
перенашивание беременности в анамнезе.

Диагностика - продолжение
Дополнительными методами исследования являются:
амниоскопия, которую проводят, начиная с 6-го дня после предполагаемого срока родов через каждые 2 дня;
позволяет своевременно обнаружить типичные для перенашивания изменения: уменьшение количества
околоплодных вод и зеленое их окрашивание, небольшое количество или отсутствие хлопьев сыровидной смазки.
фоно- или электрокардиография плода выявляет
монотонность сердечного ритма, повышение вольтажа желудочкового комплекса, расщепление зубца R на
верхушке, увеличение длительности комплекса PQ плода;
неравномерность амплитуды тонов на ФКГ, отсутствие или извращение реакции сердечной деятельности плода на дыхательные пробы.

Диагностика - продолжение
При ультразвуковом исследовании характерны:
уменьшение количества околоплодных вод или маловодие,
отсутствие увеличения бипариетального размера головки плода в динамике,
отсутствие увеличения роста плода в динамике,
истончение плаценты и III степень ее зрелости,
патологическое изменение структуры плаценты в виде кальциноза,
более выраженные контуры
костей головки плода.

Диагностика - продолжение
Для определения функции плаценты и состояния плода: экскреция эстриола в суточной моче беременной (несколько ниже, чем при пролонгированной и доношенной беременности).
Кольпоцитологическое исследование: обнаруживают значительное количество как поверхностных, так и
парабазальных клеток.
Безъядерные жировые клетки в амниотической жидкости.
Биохимическое исследование амниотической жидкости,
полученной при помощи амниоцентеза: околоплодные воды
зеленоватого или интенсивного зеленого цвета со
значительным осадком при центрифугировании, с высокой оптической плотностью.
Иммунохимическое исследование крови: обнаружение трофобластического глобулина подтверждает
плацентарную недостаточность.

Окончательно диагноз истинного перенашивания ставят после родов при осмотре ребенка и последа.
Для детей характерны признаки перезрелости:
они более крупные,
кости черепа более плотные,
швы и роднички узкие,
количество сыровидной смазки резко уменьшено или она отсутствует,
отмечается дряблость, высыхание, мацерация и десквамация кожи, изменение ее цвета на зеленый или желтый,
повышенная плотность хрящей ушных раковин и носа,
истончение подкожно-жирового слоя,
более длинные ногти.

При исследовании плаценты обнаруживают:
петрификаты, жировые перерождения,
оболочки зеленого цвета, «тощую» пуповину,
увеличение массы и размеров плаценты, уменьшение ее толщины,
выраженные склеротические и дистрофические изменения плаценты,
участки некроза плаценты,
снижено содержание гликогена, нейтральных сахаридов, функционально-активных и ряда окислительно-восстановительных ферментов.

Различают 3 степени перезрелости новорожденного:
1 степень – новорожденный с сухой, но нормального цвета кожей, сыровидная смазка почти отсутствует, околоплодные воды светлые, но количество их
уменьшено;
2 степень - общее состояние плода удовлетворительное; кожные покровы плода, околоплодные воды, пупочный канатик окрашены меконием
в зеленый цвет;
3 степень – околоплодные воды,
кожа и ногти новорожденного
имеют желтую окраску, что указывает на более длительную гипоксию плода.

Лечение.
За женщинами, отнесенными к группе риска с учетом возможного перенашивания беременности, в женской консультации осуществляют
интенсивное наблюдение и госпитализируют на 40- 41 недел.
Тактика врача при перенашивании беременности должна определяться не временем
перенашивания, а его характером (перенашивание или пролонгирование беременности).
Госпитализацию беременных с перинашиванием желательно проводить в лечебные учреждения не ниже III уровня аккредитации.

В родильном отделении проводят уточнение срока беременности, состояния беременной и плода, оценивают результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов
исследования.
При удовлетворительном состоянии плода и отсутствии признаков перинашивания
беременности рекомендована выжидательная тактика.
При наличии первых признаков перинашивания беременности показана подготовка родовых
путей с дальнейшей индукцией родовой деятельности.

Подготовка шейки матки к индукции родов при ее незрелости в сроке после 40 недель беременности приводится одним из методов:
Медикаментозный – простогландины Е1 и Е2;
Немедикаментозный – акушерские ламинарии, используются при оценке степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа менее 5 баллов.

Показания и условия к индукции родов:
срок беременности 42 недели и более;
состояние плода по результатам
биофизического профиля – 7-8 баллов и более;
зрелость шейки матки не менее 6 баллов по шкале Бишопа;
соответствие размеров плода и таза матери;
отсутствие плодного пузыря (амниотомия).

Методы индукции родов:
пальцевое отслаивание нижнего полюса плодного пузыря;
амниотомия;
капельное внутривенное введение раствора окситоцина.

Если в первом периоде родов выявляются признаки страдания плода и особенно если имеются осложнения у роженицы (отсутствие эффекта от родовозбуждения в течение 3-5 часов при вскрывшемся плодном пузыре; аномалии родовой деятельности, не поддающиеся
лечению; клинически узкий таз, возраст и др.), следует произвести кесарево сечение.
Во втором периоде родов из-за слабости родовых сил, гипоксии плода нередко прибегают к вакуум-экстракции плода, наложению акушерских щипцов, извлечению
плода за тазовый конец.
В третьем периоде родов необходимо проведение мероприятий, направленных на профилактику
гипотонического кровотечения в связи с частым возникновением гипотонического и атонического
маточного кровотечения, обусловленного пониженной сократительной способностью матки, а также нарушением процессов отслойки плаценты.

Показанием к кесареву сечению служат:
анатомически и клинически узкий таз,
нередко в сочетании с крупным плодом,
внутриутробная гипоксия плода,
осложненный акушерский анамнез,
возраст первородящих старше 30 лет,
неэффективность родовозбуждения,
отсутствие готовности организма к родам,
аномалии родовой деятельности, не поддающиеся лечению.

Невынашивание беременности – это самопроизвольное
прерывание ее в различные сроки
от зачатия до 37 недель. Частота
этого осложнения варьирует от 10 до 25 % и не имеет тенденции к снижению.
Приблизительно 15 % распознанных беременностей заканчиваются невынашиванием беременности.

2.поздний спонтанный аборт с 12 до 21
недели + 6 дней;
3.преждевременные роды с 22 полных до 36 недель + 6 дней (154 -
259 дней).
КЛАССИФИКАЦИЯ(согласно Протокола “Привычное
невынашивание беременности
(привычный выкидыш)” от 03.11.2008
№ 624

ЭТИО
Механизмами прерывания беременности при гормональных расстройствах являются недостаточная подготовка
эндометрия к беременности, неполноценная
имплантация плодного яйца, повышенная возбудимость миометрия, первичная плацентарная недостаточность во II триместре и нарушения
развития плода.

2.Анатомические причины: истмико - цервикальная недостаточность, развивающаяся в результате травм шейки матки во время родов, абортов или каких - либо вооздействий на шейку матки, является основной причиной невынашивания беременности (до 40 %) во II триместре; в 10 - 15 % случаев причиной невынашивания являются пороки развития матки (внутриматочная перегородка, двурогая, седловидная, однорогая или двойная матка); в 5 - 6 % - опухоли матки и придатков (миома матки,
киста, кистома яичника), послеоперационный рубец на матке.
3.Генетические причины играют большую роль при невынашивании беременности. Около 50 % репродуктивных потерь принадлежит хромосомным и геномным мутациям, а эмбрионы с хромосомными аномалиями составляют до 73 % среди абортов ранних сроков. При
грубых хромосомных нарушениях (три- и тетраплодия) беременность прерывается в сверхранние и ранние сроки (до 3 - 4 недель). Тем самым осуществляется естественный отбор, более 95 % всех возникающих мутаций заканчивается прерыванием беременности.

4.Инфекционные заболевания матери занимают одно из первых мест среди причин невынашивания беременности. К ним относятся латентно и хронически протекающие заболевания
мочеполовых органов (хламидиоз и мико - уреаплазмоз, гонорея, трихомониаз, листериоз, токсоплазмоз), вирусные заболевания (грипп и парагрипп, цитомегаловирус, краснуха, вирус простого герпеса) и другие. При этом возможно непосредственное поражение плодного яйца (плаценты, оболочек и эмбриона) трансплацентарно или восходящим путем, тератогенное (до 9-12 недель) воздействие гипертермии и интоксикации матери с последующей гибелью эмбриона.
5.В проблеме невынашивания определенную роль играет нарушение иммунных реакциях организма женщины на зародыш и плод. Плод является наполовину чужеродным для матери организмом, потому что половину своих белков он наследует от отца. Созревание зародыша происходит при условии полной гетерозиготности матери и плода по антигенам тканевой
совместимости. При беременности возможно развитие сенсибилизации матери к тканевым антигенам плода. Кроме того, в невынашивании беременности может иметь значение аутоиммунное состояние, обусловленное появлением

Материнские факторы
Осложнения текущей беременности
Социально-
экономические факторы
Экстрагенитальная
патология
Отягощенный
акушерско-
гинекологический анамнез
ЭТИОЛОГИЯ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

Отягощенный акушерско- гинекологический
анамнез
Аборты, выкидыши
Преждевременные роды
Нарушения менструальной
функции
Генитальный инфантилизм
Эндометриты, цервициты Эндометриоз, миома
Осложнения текущей
беременности
Предлежание плаценты
Преждевременная
отслойка плаценты
Истмико-цервикальная
недостаточность
Тяжелый гестоз
Антифосфолипидный
синдром

Экстрагенитальная
патология
Инфекционные болезни во
время беременности
Эндокринные болезни
Тяжелые соматические болезни
Социально-
экономические факторы
Стрессовые ситуации
Большие физические
нагрузки
Плохие материально-
бытовые условия
Слишком молодой
или пожилой возраст
Алкоголь, курение, наркотики

ПЛОДОВЫЕ ФАКТОРЫ
Многоплодие
Неправильное предлежание
Резус-конфликт
Многоводие
Генетические
(хромосомные) нарушения
Внутриутробное инфицирование

КЛАССИФИКАЦИЯ ИСХОДОВ
БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ
Р аннего срока
(до 12 недель)
Самопроизвольные аборты (спонтанные выкидыши)
Позднего срока
(до 22 недель)
Преждевременные роды (ПР)
О чень ранние ПР
(22-27 недель)
Ранние ПР
(28-33 недели)
Собственно ПР
(34-37 недель)

42
36
32
28
24
22
16
12
до 12 нед.
Недонашивание или преждевременные роды (ПР)
(с 22 до 36 нед.+6 дней)
Преждевременными родами считаются роды в 22 – 36/6 недель беременности, когда рождается ребенок с массой тела от 500 до 2500 г, длиной от 25 до 45 см, с признаками незрелости
(Хельсинская конвенция)
Невынашивание
или выкидыш
(до 21 нед.+ 6 дней)

СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ
НЕДОНОШЕННОСТИ
НОВОРОЖДЕННЫХ
(ПО ВЕСУ)
Степень недоношенности
Недоношенные с
экстремальной массой
(500-1000 грамм)
Недоношенные с
низкой массой
(1000-1500 грамм) Просто недоношенные
(более 1500 грамм)
Ребенок с массой менее 2500 г, но рожденный после
37 недель гестации, считается гипотрофичным, но
доношенным!

Предрасполагающие факторы
экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности, которые приводят к
изменениям в плаценте, нарушая ее
функцию.социально-экономические
факторы, среди которых:- производственные (вибрация, повышенная влажность, тяжелый
физический труд, аллергизация) -вредные факторы
окружающей среды (радиация, загазованность, наличие высокой концентрации химикатов и другие),- вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания), влияющие на формирование и развитие плодного яйца.

Классификация самопроизвольных абортов в
зависимости от стадии развития процесса:
1) угрожающий аборт (abortus іmmіnens);
2) прогрессирующий аборт или аборт в ходу (abortus progredіens);
3) неполный аборт (abortus іncompletus);
4) полный аборт (abortus completus)
Кроме того выделяют:
- Аборт, который не состоялся (mіssed abortus) (замершая беременность, прекращение развития эмбриона/плода);
- Инфицированный аборт.
Привычный аборт (привычный выкидыш) - определяется как следствие двух или более беременностей, которые закончились самовольным выкидышем.

Тактика ведения
угрожающего аборта
При наличии клинических признаков угрожающего аборта в сроке беременности менее 8 недель и неблагоприятных признаков прогресса беременности проведение терапии, направленной на сохранение беременности не рекомендуется.
Если пациентка настаивает на проведении терапии, направленной на сохранение беременности, она должна быть соответствующим образом проинформирована о:
высоком удельном весе хромосомных аномалий на данном сроке беременности, которые являются наиболее достоверной причиной угрозы ее прерывания;
низкую эффективность любой терапии.
Причиной 70% спонтанных абортов, которые происходят на сроке до 12 недель и 30%, которые происходят на сроке после 12 недель, есть хромосомные аномалии (наследственные или приобретенные).
Максимальное количество хромосомных аномалий элиминтируется путем спонтанного аборта в сроке 4-5 недель.
На основе полученной информации пациентка принимает решение относительно целесообразности применения терапии, направленной на сохранение беременности.

Поздний спонтанный выкидыш
Ранний спонтанный выкидыш
Преклинические потери (подтвержденные только биохимически)
ЧАСТОТА СПОНТАННОГО ВЫКИДЫША В ПОПУЛЯЦИИ
2%
15-
35%
50%
Риск самопроизвольного прерывания беременности уменьшается с увеличением срока гестации
Самопроизвольные
выкидыши происходят столь часто, что можно считать их частью
нормального процесса репродукции

ХРОМОСОМНЫЕ АНОМАЛИИ
(наследственные или приобретенные).
Спонтанный выкидыш
Инструмент
естественного генетического отбора
70%
ПРИЧИНЫ, КОТОРЫЕ НЕ ПРЕДУПРЕДИМЫ

Спонтанный выкидыш
30%
ПРИЧИНЫ, КОТОРЫЕ МОЖНО ПРЕДУПРЕДИТЬ
Другие причины, не связанные с
мутациями
Иммунологические (АФС, антигены HLA, гистосовместимость)
Инфекционные
Анатомические (врожденные аномалии, генитальный
инфантилизм, внутриматочные синехии, истмико-цервикальная недостаточность)
Эндокринные (дефицит
прогестерона)
клинический протокол
«Невынашивание беременности», приказ МОЗ №624
Реабилитация и предгравидарная
подготовка после первой неудачной беременности

Аборт в ходу –
отделения плодного яйца от стенок матки (до 12 нед) или участка отслойки плаценты (после 12 нед)
Жалобы
Тянущие боли в нижних отделах живота, во втором триместре боль может иметь схваткообразный характер.
Кровянистые выделения из половых путей по большей части в большом количестве.
Анамнез
Длительность боли в нижних отделах живота, с усилением в динамике к интенсивному, может иметь схваткообразный характер.
Провоцирующие факторы (травма, падение, физическая нагрузка).

Обследование и установление диагноза
аборта в ходу
Осмотр в зеркалах
Шейка матки укорочена, наружный зев открыт.
Кровянистые выделения в большом количестве.
Части плодного яйца в цервикальном канале.
Подтекание околоплодных вод (может быть отсутствующим в ране сроки беременности).
Бимануальное влагалищное исследование для определения
Тонуса матки.
Размера матки.
Размеров степени раскрытия цервикального канала.

Срок беременности менее 16 недель
Проводят вакуум-аспирацию или кюретаж стенок полости матки в ургентном порядке под адекватным обезболиванием и мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики, в зависимости от объема кровопотери. Обязательное патогистологическое исследование удаленной ткани.
Срок беременности больше 16 недель
После спонтанного изгнания плода проводят вакуум-аспирацию или кюретаж стенок полости матки и мероприятия, направленные на
стабилизацию гемодинамики в зависимости от объема кровопотери.
Тактика ведения при аборте в ходу

В случае необходимости при аборте в ходу
возможно использования утеротоников
Для ускорения изгнания плода в сроке гестации более
16 недель используют окситоцин (в дозе 10 ЕД в/м или в/в капельно в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия (до 40 капель за минуту));
В случае кровотечения после изгнания плода или под время кюретажа для улучшения сокращения матки вводят один из утеротоников:
окситоцин 10 ЕД в/м или в/в капельно в 500 мл
изотонического раствора хлорида натрия со скоростью до
40 капель за минуту;
эргометрин 0,2 мг в/м или в/в (в случае необходимости возможно повторить введение указанной дозы,
максимальная суточная доза не больше 1 мг);
мизопростол 800 мкг ректально.

Неполный аборт –
неполное отделение плодного яйца или плаценты от стенок матки
Жалобы
Боль разной интенсивности в нижних отделах живота.
Кровянистые выделения из половых путей разной степени выраженности.
Анамнез
Тянущая боль в нижних отделах живота, с усилением в динамике к интенсивному, может иметь схваткообразный характер, боль
постепенно уменьшается.
Экспульсия плодного яйца.
Провоцирующие факторы (травма, падение, физическая нагрузка).

Обследование и установление диагноза неполного аборта
Осмотр в зеркалах
Шейка матки укорочена, наружный зев открыт.
Кровянистые выделения разной степени выраженности.
Бимануальное влагалищное исследование
Матка мягкой консистенции.
Размеры матки меньше срока гестации.
Разная степень раскрытия шейки матки.
УЗИ: полость матки расширена > 15 мм, шейка матки раскрытая, плодное яйцо/плод не визуализируется, могут визуализироваться ткани неоднородной эхоструктуры.

В случае неполного аборта обязательно проводят удаление из матки остатков эмбриональных /плодових тканей со следующим их патогистологическим
исследованием.
Хирургический метод эвакуации содержимого полости матки (кюретаж или вакуум-аспирация).
Показания к хирургическому методу:
интенсивное кровотечение
расширение полости матки > 50 мм (УЗД)
повышение температуры тела выше 37,5 C.
Для медикаментозной эвакуации содержания полости матки используют Мизопростол (простагландин E1) - 800-1200 мкг однократно интравагинально.
Тактика ведения неполного аборта

Жалобы
Тянущие боли в нижних отделах живота разной интенсивности (могут и отсутствовать).
Незначительные кровянистые выделения из половых путей (могут отсутствовать).
Анамнез
Тянущие боли в нижних отделах живота, с
усилением в динамике к интенсивным, может иметь схваткообразный характер.
Экспульсия плодного яйца.
Провоцирующие факторы (травма, падение, физическая нагрузка).
Полный аборт

Осмотр в зеркалах
Шейка матки сформирована, наружный зев закрыт.
Незначительные кровянистые выделения или отсутствуют.
Бимануальное влагалищное исследование
Матка плотная.
Размеры матки меньше срока гестации.
Цервикальный канал закрыт, иногда не полностью.
УЗИ
Полость матки < 15 мм, цервикальный канал закрыт, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.
Обследование и установление диагноза полного аборта

При отсутствии жалоб, кровотечения и ткани в полости матки по данным УЗИ нет
необходимости в инструментальной ревизии матки.
Контрольное УЗИ через 1 неделю.
Необходимость профилактического применения антибиотиков, выбор препарата, дозы и длительность использования должны быть определены по индивидуальным показаниям.
Тактика ведения при полном аборте

Аборт, который не состоялся (замершая
беременность, прекращение развития эмбриона/плода)
Прекращение развития беременности с задержкой плодовых тканей в матке.
Жалобы: исчезновение субъективных признаков беременности. Иногда кровянистые выделение из матки и повышение температуры тела.
Обследование и установление диагноза
Осмотр в зеркалах: шейка матки сформирована, наружный зев закрыт.
Бимануальное влагалищное исследование
Размеры матки меньше срока гестации.
Цервикальный канал закрыт.

УЗИ признаки замершей беременности
в 5-6 недель: несоответствие размеров плодного яйца сроку гестации, не визуализируется
желточный мешок, не визуализируется
эмбрион.
в 7-8 недель: отсутствие сердечных сокращений эмбриона, несоответствие размеров матки сроку гестации.
в 9-12 недель (и до 22 недель): отсутствие сердечных сокращений и движений эмбриона, несоответствие размеров матки сроку гестации.

В случае подтверждения диагноза - срочно провести эвакуацию эмбриональных/плодовых тканей из полости матки хирургическим или медикаментозным путями.
Нахождение беременности, которая не развивается, в полости матки в течение 4 недель и больше,
увеличивает риск коагулопатических осложнений, в связи с чем необходимо быть готовым для борьбы с возможным кровотечением (определить группу крови, резус, коагулограмму).
Индукция сократительной деятельности при беременности, которая не развивается во втором
триместре, осуществляется применением препаратов простагландинов (мизопростол) или утеротонических средств (окситоцин).
Тактика ведения при замершей беременности

Реабилитация репродуктивной функции после
непроизвольного аборта
Медико-генетическое консультирование.
Профилактика инфекционных воспалительных заболеваний, санация очагов хронического воспаления, нормализация
биоценоза влагалища, диагностика и лечение TORCH- инфекций.
Психологическая реабилитация после перенесенного
аборта.
Неспецифическая прегравидарная подготовка:
антистресовая терапия, за 3 месяца до зачатия назначения фоллиевой кислоты 400 мкг на день, отказ от вредных
привычек.

Привычное невынашивание беременности (привычный выкидыш)
Привычный аборт (привычный выкидыш) - определяется как следствие двух или больше беременностей подряд, которые закончились выкидышем.
Если серии этих эпизодов предшествовала нормальная успешная беременность, то такое состояние определяется как "вторичный привычный выкидыш", если нет -
употребляется термин "первичный привычный выкидыш".

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)
не связанное с сократительной деятельностью матки непроизвольное сглаживание и раскрытие шейки, которое приводит к повторному прерыванию беременности .
Клинические признаки:
Наличие в анамнезе :
двух и больше эпизодов прерывания беременности во втором триместре, которые не являются результатом сократительной деятельности матки или отслоения плаценты;
случаев непроизвольного безболезненного раскрытия шейки матки до 4-6 см при предыдущих беременностях;
наличие хирургических вмешательств на шейке матки,
разрывов шейки матки в предыдущих родах;
Инструментального расширения шейки матки во время искусственного прерывания беременности.

Обнаруживается:
врожденные или приобретенные анатомические дефекты шейки матки;
раскрытие шейки матки до 2 см и больше во втором триместре беременности при отсутствии маточных сокращений и отслойки плаценты;
пролабирование плодного пузыря из наружного зева шейки матки.
При трансвагинальном УЗИ:
- укорочение шейки матки до 25 мм и больше в сроке 16-24 недели беременности.
При истмико-цервикальной недостаточности

Лечение истмико-цервикальной недостаточности
Лечение заключается в наложении
профилактического или лечебного шва на шейку матки.
Общие условия наложения шва:
живой плод без видимых пороков развития;
целый плодный пузырь;
отсутствие признаков хорионамнионита;
отсутствие родовой деятельности и/или кровотечения;
первая или вторая степень чистоты влагалища.

Лечение истмико-цервикальной
недостаточности
Профилактический шов на шейку матки.
Показано наложение женщинам группы высокого риска, которые имели в анамнезе два и больше самопроизвольных выкидыша или преждевременные роды во втором триместре беременности. Проводится в сроке 13-16 недель беременности при наличии вышеуказанных
условий.
Пессарий на шейку матки – показан при короткой шейке матки (менее 2,5 см)

ПОСТКОНЦЕПТУАЛЬНЫЙ
ЭТАП
Дополнительное введение витаминов, микро- нутриентов и компонентов питания (омега-3-
полиненасыщенные жирные кислоты, аспирин).
Трансвагинальная
эхоцервикометрия.
Циркулярный шов на ш/м.
Вагинальное введение
прогестерона.
Использование шеечного пессария у беременных с
укороченной шейкой матки.

Рандомизированное контролируемое исследование (Maria Goya, et al., 2012) 385 беременных: 192 - установлен пессарий, остальные - выжидательная
тактика.
В группе беременных, которым был установлен пессарий, преждевременные роды в сроке <34 недели случались достоверно реже, чем в контрольной группе (12 [6%] по сравнению с 51 [27%], Отношение
шансов, ОШ 0,18, 95% ДИ 0,08-0,37; p <0,0001).
Не было вредного влияния на течение беременности.
Шеечный пессарий может предупреждать преждевременные роды у женщин с короткой шейкой матки во втором триместре беременности [A].
Силиконовый
цервикальный песарий

При угрозе прерывания беременности в сроке
больше 8 недель и при отсутствии признаков
неблагоприятного прогноза применяются
мероприятия, направленные на сохранение и
поддержку развития беременности:
1.Постельный режим и воздержание от половой жизни(по данным разных исследовании эффективность умеренная).
2.Спазмолитическая терапия, Седативная терапия(Нет
доказательств эффективного и
прерывания беременности).
безопасного применения с целью предупреждения
3.Препараты прогестерона
Показание для применения прогестерона:
-Наличие в анамнезе двух и большеспонтанных выкидышей в первом
триместре (привычный выкидыш)
-Доказанная до беременности недостаточность лютеиновой фазы
-Вылеченное бесплодие
-Беременность в результате вспомогательных репродуктивных технологий статистически

Для внутимышечного введения
Прогестерон в масляном
растворе 2,5%
Натуральный
микронизированный прогестерон
(Утрожестан®)
Вагинально или перорально
Перорально
Дидрогестерон
(Дюфастон ®)
Натуральные гестагены
Синтетические гестагены
Гестагены, которые рекомендованы в акушерстве

Тактика ведения аборта в х■оСрдокубеременности меньше 16 недель
Проводят вакуум аспирацию или кюретаж стенок полости матки в ургентном порядке под адекватным обезболиванием и мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики, в зависимости от объема кровопотери. Обязательное патогистологическое исследование удаленной ткани.
Срок беременности больше 16 недель.
После спонтанного изгнания продукта оплодотворения проводят вакуум-аспирацию или кюретаж стенок полости матки и мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики в зависимости от объема кровопотери.
В случае кровотечения под адекватным обезболиванием:
при наличии условий проводят эвакуацию содержимого матки (не ожидают
спонтанного изгнания продукта оплодотворения) и мероприятия,
направленные на стабилизацию гемодинамики в зависимости от объема кровопотери;при отсутствии условий - абдоминальное прерывание

В случае необходимости и при отсутствии противопоказаний возможно использования утеротоников:
-окситоцина 10 ЕД в/м или в/в капельно в 500 мл
изотонического раствора хлорида натрия со скоростью до 40
капель в минуту;
-эргометрина 0,2 мг в/м или в/в (в случае необходимости, возможно, повторить введение указанной дозы, максимальная суточная доза не больше 1 мг);
-мизопростол 800 мкг ректально.

План обследования женщин, страдающих невынашиванием беременности:
1.Изучение анамнеза (менструальная, генеративная функция заболевания)
2.Осмотр специалистов по показаниям (эндокринолога, иммунолога, генетика,
нефролога,психотерапевта, ЛОР, терапевта,невролога)
3.Бактериологическое,бактериоскопическое и
вирусологическое обследование на урогенитальные и нфекции
4 Тесты функциональной диагностики (базальная
т емпература), кольпоцитология
5 Определение гормонов и их метаболитов по
п оказаниям (половые гормоны, гипофиза и
щитовидной железы в крови; экскреция ДЕАС,

7 Состояние гипофиза (MPT, RO -графия
турецкого седла) по показаниям
8 Иммунологическое обследование по
показаниям (АВО и Rh антител; антитела к
фосфолипидам, кардиолипинам р2
гликопротеида и фетальных антигенов,
определения волчкового антикоагулянта)
9 Антитела к хорионичному гонадотропину;
антиспермальные и антиовариальные
антитела по показаниям
10 Генетическое обследование (кариотип
супругов)
11 Пренатальная диагностика
12 Гистеросальпингография и гистероскопия
по показаниям

Профилактика невынашивания
беременности
Всех женщин после самопроизвольного аборта и преждевременных родов берут на диспансерное наблюдение, включающее специальное обследование (целенаправленный сбор анамнеза, выяснение особенностей менструальной функции по тестам функциональной диагностики, гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование, по показаниям бактериологическое, вирусологическое, иммунологическое и генетическое исследование) и лечение выявленных отклонений. Во время беременности выделяют группу риска по невынашиванию,
намечают сроки и способы лечебно -профилактических мероприятий, санации очагов инфекции, создание оптимальных условий для развития беременности. Всех беременных с самопроизвольными выкидышами в анамнезе госпитализируют для обследования и лечения до проявления клинических признаков угрозы прерывания (за 2 недели до сроков предшествующих выкидышей).Следующую беременность можно планировать не ранее, чем через 1 год после выкидыша. Этот промежуток необходимо использовать для обследования и выявления причины выкидыша, лечения и укрепления организма.

Преждевременные роды (partus praematurus) –
это роды со спонтанным началом, прогрессированием родовой деятельности и рождением плода весом более 500 г
в сроки беременности с 22 до 37 недель.
В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживанием детей, которые родились при разных сроках беременности целесообразно выделить такие виды преждевременных родов:
-очень ранние преждевременные роды - в 22-27 недель;
ранние преждевременные роды- в 28-33 недели;
собственно преждевременные роды - в 34-37 недель беременности.

В ЧЕМ ПРОБЛЕМА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ?
Высокая интранатальная и постнатальная смертность новорожденных (до 50% всех смертей новорожденных)
Проблемы маловесных новорожденных:
респираторный дистресс синдром (РДС),
бронхо-легочная дисплазия,
мозговое внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК),
некротический колит,
сепсис
Значительные материальные затраты на выхаживание недоношенных детей

ФАКТОРЫ РИСКА
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
Стресс
Вагинальная инфекция
Преждевременные роды в анамнезе
Короткая шейка матки (ИЦН)

Угрожающие
преждевременные
роды
Начинающиеся
преждевременные
роды
Начавшиеся
преждевременные
роды
ПРИЧИНЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
Преждевременное
начало родовой деятельности
Преждевременное
излитие околоплодных вод
КЛИНИЧЕСКИЕ ВИДЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

Диагностика и подтверждение начала
преждевременных родов
- у беременной после 22 недель появляются схваткообразные боли внизу живота и крестце с
появлением слизисто-кровянистых или водянистых
(в случае отхождения околоплодных вод) выделений из влагалища;
- наличие 1 схватки на протяжении 10 минут, которая продолжается 15-20 секунд;
- изменение формы и расположения шейки матки - прогрессивное укорочение шейки матки и ее сглаживание.
- постепенное опускание головки плода к малому тазу относительно плоскости входа в малый таз (по данным наружного акушерского исследования) или при внутреннем акушерском исследовании).

Тактика ведения при преждевременных родах
Консервативно- выжидательная тактика
Активная тактика
При угрожающих
и начинающихся преждевременных родах
При начавшихся преждевременных родах