Низкая кишечная непроходимость. НМО

Рвота с желчью у новорожденного ребенка должна считаться признаком хирургической патологии, пока не доказано обратное

Дифференциальный диагноз
Кишечная непроходимость
Меконивый илеус
Атрезия подвздошной кишки
Болезнь Гиршпрунга

Классификация
 Type I: мембрана тонкогокишечника
 Type 2: интактная брыжейка с фиброзным тяжем
Type 3:
 A- два слепых сегмента с V -образным дефектом брыжейки между ними
 B- “Christmas tree”, с-м «яблочной кожуры» , «пагоды»
 Дистальный отдел атрезированного кишечника кровоснабжается за счет а. ileocolica или a/colica dextra
 Type 4- Множественные атрезии в виде сосисок или бусинок

Оперативное лечение
При проксимальной атрезии тощей кишки – резекция до связки Трейц и наложение анастомоза по технологии конец в спину.
При ограниченной длине – конусообразная энтеропластика.
Энтеростомия
Обуживающая энтеропластика

Возможные осложнения
Сохранение расширенной проксимальной петли - функциональная обструкция с сохранением симптомов кишечной непроходимости
Причина: гипертрофия гладких мышц и увеличение диаметра кишечника приводит к неэффективной перистальтике и сохранению функциональной обструкции
Перфорация кишечника
Сепсис
Несостоятельность анастомоза
Мальабсорбция

Причины неудовлетворительных исходов
Самые частые причины летальных исходов: пневмония, перитонит или сепсис
Послеоперационные осложнения :
функциональная обструкция
Несостоятельность анастомоза (15%)
De Lorimier считает, что резекция расширенного участка кишки при тощекишечной атрезии улучшвет выживаемость с 39% до 66%.

Мекониевый илеус
Этиология:
Встречается у 10-15% пациентов с кистозным фиброзом. Очень редко возникает при отсутствии кистозного фиброза (дефицит фермента поджелудочной железы).
Типы:
1-50% простая или неосложненная форма
2-50% осложненная форма , связанная с заворотом, непроходимостью, атрезией кишечника, перфорацией, перфоративным перитонитом

Симптомы
Семейный анамнез 10-33%
Полигидрамнион
Увеличение размеров живота
Видимые расширенные петли кишечника
Положительный симптом сдавления
Увеличение размеров живота, застойное или чаще отсутствие отделяемого по назогастральному зонду
Пальпируемое образование в брюшной полости
Отсутствие самостоятельного отхождения мекониия или после клизмы .

Диагноз
Обзорная рентгенография
Несколько расширенных петель с округлыми образованиями в просвете
Отсутствие уровней
Кальцинаты в брюшной полости
Ирригография
Микроколон
Потовый тест:
Na > 60 mEq
Cl > 60 mEq
Исследование стула
Альбумин в меконии >80mg/g
Трипсин вмеконии >80 mg/g

Консервативное лечение неосложненного мекониевого илеуса
У 40-60% новорожденных возможно неоперативное лечение:
1) инфузионная терапия до достижения достаточного уровня диуреза (проводится перед выполнением контрастной клизмы в обязательном порядке)
2) антибактериальная терапия
3) назогастральный зонд
4) Контрастная клизма с гастрографином или урографином (гиперосмолярный раствор)
NB! Контроль диуреза и состояния гемодинамики (угроза развития гиповолемии)
NB! Клизма с контрастом может быть повторена через12 – 24 часа
NB! Контраст должен проходить в расширенные петли кишечника
5) Если клизма с гастрографином или урографином неэффективна, то возможно введение N – ацетилцистеина в составе клизмы с гипертоническим раствором
При достижении пассажа возможно начало энтерального кормления смесью
Эффективность консервативного лечения составляет 30-50%

Показания к хирургическому лечению
Неэффективность консервативного лечения
Этапы:
1) Поперечная супраумбиликальная лапаротомия
2) Энтеротомия с эвакуацией мекония
3) Промывание тонкой кишки 1% раствором N-ацетилцистеина
4) Ушивание энтеромического отверстия при нормальном состоянии кишечника
5) Энтеростомия

Варианты хирургического лечения
Энтеротомия с промыванием кишки теплыи изотоническим раствором
Сцеживание мекония дистальнов толстую кишку или энтеротомия.
Энтеростомия по Бишоп – Кооп
Ретроградное дренирование толстой кишки с промыванием просвета
Энтеростомия по Микулич
Проксимальная энтеростомия по Сантулли

Bishop-Koop энтеростомия (оптимальный способ)
Позволяет уменьшить интраоперационную травму кишечника в неонатальном периоде.
Позволяет восстановить проходимость кишечника без отведения кишечного содержимого по стоме
Обеспечивает возможность проведения катетера дистально в толстый кишечник для ретроградного промывания ободочной кишки
Позволяет без обширной лапаротомии закрыть энтеростому методом лигирования