Облитерирующий тромбангиит

На долю облитерирующего тромбангиита (ОТ) приходится около 0,5-2% случаев облитерирующих заболеваний периферических артерий.
В настоящее время болезнь Бюргера-Винивартера рассматривается как системное иммунопатологическое воспалительное заболевание артерий и вен, преимущественно мелкого и среднего диаметра, с вторичными элементами аутоиммунной агрессии.
Страдают в основном мужчины-курильщики в возрасте 25-30 лет.
Эпидемиология

Предполагается:
Вирусная
Хламидийная этиология
Грибковая
риккециозная
Этиология

Для этого заболевания характерно первичное поражение именно микроциркуляторного русла, воспаление артерий и вен мелкого и среднего калибра. Поражение сосудов носит восходящий характер.
Так же характерно чередование периодов ремиссии и обострения, нередко связанное с различными интоксикациями или другими провоцирующими факторами (травма, переохлаждение).
Воспалительные изменения чаще захватывают нижние конечности, но поражение верхних конечностей встречается довольно часто (около 40-50%). Имеет место одновременное поражение и верхних и нижних конечностей (13-75%).
В 13-40 % случаев встречается тромбофлебит поверхностных вен, в том числе классический «мигрирующий».
Практически у всех больных выявляются признаки тромбофлебита глубоких вен.
Морфология

Спастическая стадия (по клинике напоминающую Ι-ΙΙ степени ХАН)
Стадия облитерации.
По степени регионарной гипоксии:
Ι-функциональная компенсация;
ΙΙ-декомпенсация при физической нагрузке;
ΙΙΙ-декомпенсация покоя;
ΙV-некротическая (деструктивная, гангренозная).
Классификация Н.Г. Захаровой (1972г.):
Классификация А.В. Покровской (1979г.)

В терминальных стадиях весьма вариабельна и может проявляться бурным началом заболевания или обострения с интенсивными болями, присоединением тромбофлебита и лимфангоита, цианозом стопы и лихорадкой, вплоть до развития влажной гангрены конечности.
Клиника

Цианоз и болевой синдром в дебюте заболевания.
Вид стопы через 14 суток. Боли и цианоз купированы. Терапия вазапростан и фраксипарин.

Наиболее часто при ОТ встречается вариант волнообразного течения с возникновением некоторых симптомов заболевания и чередованием периодов обострения и ремиссии.
Клиника (продолжение):

Цианоз и боли при обострение связанное с переохлаждением стопы и ношением влажной обуви.
Стадия ремиссии. В анамнезе ампутация первой фаланги Ι пальца правой стопы по поводу гангрены.

Нередко встречается вариант постепенного прогрессирования с исходом в арильные некрозы или язвы, чаще расположенные на Ι-ΙV пальцах стопы при стёртой клинической картине.
Клиника (продолжение):

Сухой некроз на ногтевой фаланге ΙΙΙ пальца. В анамнезе ампутация Ι пальца по поводу гангрены.
Гангрена ногтевой фаланги Ι пальца.

Трофическая язва культи Ι пальца.
Трофическая язва Ι пальца.
Трофическая язва ΙV пальца стопы.

Характерны для ОТ сакральные изменения конечностей язвенно-некротического характера при практически нормальных показателях магистрального кровотока на стопе и голени, завышенные цифры ЛПИ : 0,5-0,9 в ΙΙΙ-ΙV стадии ХАН.
Язвенно-гангренозные изменения встречаются при полной или частичной облитерации сосудов голени и стопы встречаются в 57-62% случаев, перемежающаяся хромота и цианоз реже 23 и 15 % больных соответственно, а при сохранении притока хотя бы по одному сосуду- частота указанных осложнений встречается лишь у 7 % случаев.
Клиника (продолжение):

При ОТ часто регистрируется повышение
уровней циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов G и М;
Повышение СОЭ; неспецифичны
Уровня С-реактивного белка.
Ангиографические признаки:
Диффузный, дистальный характер окклюзии с редким
поражением аорто-подвздошного сегмента, равномерное
сужение бедренных артерий, отсутствие проходимости могут быть при
артерий голени, внезапный обрыв контрастирования близких атеросклерозе
к месту окклюзии сосудов, штопорообразные, ветвящиеся и
прямые коллатерали.
Встречается поражение бедренно-подколенного сегментов или изолированное поражение бедренной артерии.
Диагностика

Внезапный обрыв контрастирования бедренных артерий (тонкие стрелки), штопорообразные коллатерали (толстые стрелки).
Ангиогаммы:
Коллатерали в виде корня дерева
Обрыв контрастирования артерии

Объективно поставить диагноз помогает комбинация таких исследований, как ангиография, дуплексное сканирование, тредмил-теста, ЛДФ и трансваскулярной оксиметрии, проб с компрессией заднеберцовых вен.
Диагностика (продолжение):

Эффективный способ- отказ от курения.
Помимо общих мероприятий по купированию ишемии и воспаления, особое внимание уделяется синтетическим аналогам простациклина (илопрост) и простогландину Е1 (вазапростан), как препаратам выбора в консервативной терапии ОТ.
Другие схемы включают применение дезаграгантов, пентоксифиллина, прямых антикоагулянтов, антагонистов серотонина (перитол) и периферических вазодилятаторов.
При неэффективности вазодилятаторов и простогландина Е1 применяют цитостатики и глюкозокортикоиды.
Лечение консервативное

Классические реконструктивные операции в связи с дистальным характером окклюзии или невыполнимы или имеют плохие результаты;
Новая перспективная разработка- шунтирование артерий стоп. Однако, выполняются они редко.
Непрямая реваскуляризация конечностей так же редко выполняется;
Иногда выполняется резекция задних большеберцовых вен;
Некоторые авторы рекомендуют поясничную симпатэктомию.
При невозможности проведения ни одной из представленных операций- производится хирургические обработки очага, ампутации, различные виды пластик.
Оперетивное лечение:

Достижение стойкой ремиссии заболевания после таких операций возможно при повторном лечении 1-2 раза в год курсами простагландина Е1, а при резистентности к последнему активном васкулите, с помощью повторных курсов (в течение 6-9 месяцев) пульс-терапии метилпреднизолона (10 мг/кг в сутки) и циклофосфата (10 мг/кг в сутки), в сочетании с приёмом аспирина или трентала.
Тактика после оперативного лечения

Произведена экзартикуляция пальца в плюстефаланговом суставе. Терапия: вазапростан, амоксиклав, фраксипарин.
Облитерирующий тромбангит. Окклюзия артерий левой стопы и голени. Влажная гангрена V пальца стопы.

Тот же больной: вид стопы по окончании операции: косой резекции V плюстневой кости и пластики раны местными тканями (1), и вид того же больного после 1 месяца лечения (2).
Рис. 1.
Рис. 2.

Не смотря на достижения современной ангиореконструкции количество пациентов, которым необходима высокая ампутация, не уменьшается. Не только с этой операцией, но и с возникновением самого состояния- гангрена; связанна высокая летальность и большое число осложнений.
В наше время одной из основных задач лечения этого контингента больных является не только сохранение жизни больных, но и улучшение её качества. Выполнению этой задачи служит применение эффективных медикаментозных средств коррекции ишемии, внедрение малоинвазивных рентгеноваскулярных вмешательств, малотравматической видеоэндоскопической ПСЭ, выполнение «малых ампутаций», пластических и реконструктивных операций.
Лишь своевременное, комплексное и многокомпонентное лечение этих пациентов даёт хорошие результаты, позволяет сохранить конечность.
Лучшая ампутация- это её предупреждение.
Заключение