Oslozhnenia_gryzh (1)

Введение
Грыжа живота является косметическим дефектом, она портит внешний облик человека, и, казалось бы, каждый решает сам совершенствовать себя или нет. Однако любая грыжа таит под собой опасность ущемления при резком изменении внутрибрюшного давления. Ущемление грыжи живота считается самым частым и наиболее опасным осложнением, которое может возникнуть при данной патологии. В грыжевых воротах ущемляется содержимое грыжевого мешка, нарушается кровообращение и возникает некроз (гибель) ущемленного органа. Особенно опасно ущемление петли кишки. Бурно развивающиеся события при ущемлении неминуемо приводят к некрозу и перитониту. Основной клинический признак внезапно произошедшего ущемления грыжи - появление острой боли в месте её выхода. Осложнения которые могут быть при ущемленных грыжах: некроз органов, перитонит, флегмона грыжевого мешка Ситуация при этом требует немедленного хирургического разрешения. Смертность при ущемленных грыжах-5-12%.В пожилом возрасте смертность 3 раза выше

Содержание
-введение
-классификация осложнений
-ущемленные грыжи
-особые формы ущемления
-копростаз
-воспаление грыж
-заключение
-литература

Классификация осложнений
1.Невправимость
2.Копростаз
3.Воспаление
4.Повреждение
5.Новообразования
6.Инородные тела в содержимом грыжи
7.Ущемление грыжи(наиболее частое и опасное осложнение)

Актуальность проблемы
Ущемлённая грыжа- hernia incarcerata
Ущемление развивается у 8-20 % больных с наружными брюшными грыжами. Если учесть, что «грыженосители» составляют около 2 % населения, то общее количество больных с этой патологией достаточно велико в практике экстренной хирургии. Среди пациентов преобладают лица пожилого и преклонного возраста. Летальность у них достигает 10 %.

Элементы ущемлённой грыжи

Ущемление кишок возможно в естественных внутренних отверстиях или патологических дефектах. Может протекать по типу странгуляции или обтурации;
г) инвагинация — внедрение одной кишки в другую (тонкой в тонкую, тонкой в слепую, толстой в толстую). Может протекать по типу странгуляции или обтурации. Один-два-три и более цилиндров.
Таким образом: клиника ущемлённой грыжи определяется состоянием ущемлённого органа и продолжительностью ущемления.
У больных пожилого возраста, страдающих грыжей много лет, при длительном пользовании бандажом вырабатывается известное привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких больных при подозрении на ущемление особенно важно выявить момент появления интенсивных болей и других необычных симптомов.
При поздних сроках от начала заболевания развивается клиника острой кишечной непроходимости кишечника, флегмоны грыжевого мешка, перитонита.

Ущемлённая грыжа - Incarceration (strangulated) hernia

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж, существует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.

Виды ущемления
а- ретроградное- б- пристеночное (Рихтеровское)
W-образное

Рис. Эластическое ущемление
грыжевого содержимого:
1- грыжевой мешок без грыжевого содержимого;
2 – интенсивное повышение внутрибрюшного давления, расширение грыжевых ворот, выход органов брюшной полости (кишки) в грыжевой мешок;
3 – внезапное понижение внутрибрюшного давления, сдавление содержимого грыжевого мешка в зоне грыжевых ворот за счёт восстановления их первоначальных размеров.
Изменение размеров грыжевых ворот
и ущемление в них

Каловое ущемление –
Fecal incarceration
1- невправимая грыжа;
2- грыжевые ворота не расширены; задержка кишечного содержимого в участке кишки, фиксированной к грыжевому мешку, увеличение размеров грыжевого содержимого;
3- грыжевые ворота не расширены, но содержимое грыжевого мешка ущемлено в них за счёт перерастяжения фиксированного участка кишки.
Грыжевые ворота
не меняют своих размеров

Грыжа Рихтера- Parietal (Richter’s) hernia
Пассаж по кишке сохраняется. Нет признаков кишечной непроходимости. Ущемляется, как правило, противобрыжеечный край кишки

Грыжа Рихтера = пристеночное ущемление
Особенности:
нет признаков кишечной непроходимости (пассаж по кишечнику не нарушен);
нередко диагностические ошибки (необходимо целенаправленно исследовать грыжевые ворота);
трудности в дифференциальной диагностики (например с паховым лимфаденитом)
небольшие локальные данные (малые размеры грыжевого выпячивания, боли не выраженные)

Запирательная грыжа. Рихтеровское ущемление. Стрелкой указана локализация грыжевого мешка.

Ретроградное (W –образное) ущемление
= грыжа Майдля ( hernia Maydl)

Особенности грыжи Майдля:
Имеет как минимум три петли кишки: две из них находятся в грыжевом мешке, а третья – в брюшной полости;
наибольшие изменения происходят в средней петле, находящейся в брюшной полости;
именно с её состоянием связана клиника острой странгуляционной кишечной непроходимости (шок, интоксикация, перитонит и т.д.);
Две другие петли, находящиеся в грыжевом мешке меньше страдают, менее изменяются. Поэтому локальные данные не отражают тяжёлую общую симптоматику.

Варианты «мнимого вправления»:
1. В многокамерном грыжевом мешке возможно перемещение ущемленных внутренностей из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.
2. Можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
3. Известны случаи отрыва шейки как от тела грыжевого мешка, так и от парие­тальной брюшины. При этом ущемленные органы «вправляют» в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
4. Последствием грубого вправления может быть разрыв ущемленной кишки.

Рис.
Разновидности
«мнимого вправления».

Мнимое вправление при ущемлённой грыжи
исчезновение грыжевого выпячивания
+ сохранение ущемляющего кольца

Некроз тонкой кишки

Ущемленные грыжи живота занимают особое место в дифференциальной диагностике ОКН. С одной стороны, ущемление внутренних и наружных грыж есть форма странгуляционной кишечной непроходимости.
С другой стороны тактика лечения при ущемленной грыже отличается от тактики при ОКН до тех пор, пока не установлено, что ущемление грыжи привело к развитию у больного илеуса.
Диагностика ущемленной грыжи основывается на обследовании возможных грыжевых ворот и характерных особенностях ущемленной грыжи - невправимости, болезненности, отсутствия кашлевого толчка.
При ущемлении целесообразно выполнить больному обзорную рентгенограмму брюшной полости. Обнаружение несомненных рентгеновских признаков острой кишечной непроходимости - чаш Клойбера и симптома Кейси - будет указывать на наличие непроходимости, вызванной ущемлением грыжи, и требовать коррекции лечебной программы.
Диагностика ущемлённой грыжи
Ущемлённая грыжа должна быть выявлена или исключена у каждого пациента с подозрением на «острый живот». Для этого в обязательном порядке следует тщательно обследовать все места возможного выхождения брюшных грыж. Это особенно необходимо у больных с признаками кишечной непроходимости.

Для ущемлённой грыжи характерны
4 локальных признака (+ симптомы странгуляционной кишечной непроходимости):
1. Резкая боль в области грыжи или по всему животу.
2. Невправимость грыжи.
3. Напряжение и болезненность грыжевого выпячивания. Увеличение его за счёт грыжевой воды и т.д.
4. Отсутствие передачи кашлевого толчка.

Рис. Невправимая грыжа.
Особенности:
нет ущемляющего кольца,
нет болезненности,
нет симптома кашлевого толчка,
имеется сращение грыжевого мешка с его содержимым,
сдавления его нет.

Ущемление Меккелева дивертикула в грыжевом мешке = грыжа Литтре (Littre)
Особенность:
В связи с худшим
кровоснабжением
некроз дивертикула
происходит быстрее
чем кишки

Ущемлённые бедренные грыжи
Для ущемлённой бедренной грыжи очень характерен симптом «натянутой струны» , который проявляется резким усилением болей при выпрямлении туловища больного вследствие натяжения фиксированных в области грыжи сальника или брыжейки тонкой кишки.
- Это осложнение при бедренных грыжах встречается очень часто. По данным литературы, от 29 до 55% бедренных грыж ущемляется.
- по удельному весу среди всех ущемленных грыж живота бедренная грыжа стоит на втором месте.
- ущемление бедренной грыжи в большинстве случаев - смертельно опасное осложнение, которое, к сожалению, не всегда своевременно распознается. Главными причинами этого являются поздняя обращаемость и невнимательное обследование больного. Среди больных преобладают женщины пожилого и преклонного возраста.
Ущемленные" бедренные грыжи нередко бывают небольших размеров, и у тучных больных их можно обнаружить лишь при самом тщательном и внимательном осмотре.
Особенно трудно распознается пристеночное ущемление, которое нередко бывает первым клиническим проявлением бедренной грыжи.

Критерии диагностики острой
странгуляционной кишечной непроходимости :
- быстрое, внезапное, даже бурное начало заболевания на
фоне полного благополучия;
- схваткообразные боли в животе;
- задержка стула и газов;
- неукротимая рвота;
- наличие рубцов на передней брюшной стенке;
- рентгенологические признаки (горизонтальные уровни жидкости).

Этапы операции при ущемлённой грыже:
- рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки и наружных грыжевых оболочек;
вскрытие грыжевого мешка без рассечения грыжевых ворот;
фиксация ущемленного органа в ране с целью оценки его жизнеспособности;
рассечение ущемляющего грыжевого кольца;
восстановление кровоснабжения в ущемленном органе (согревание, новокаиновые блокады) и оценка его жизнеспособности;
при констатации жизнеспособности ущемленного органа - вправление его в брюшную полость, при признаках омертвения органа - резекция его в пределах здоровых тканей;
грыжесечение с пластикой грыжевых ворот по одному из существующих способов.

Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач:
- установление причины и уровня непроходимости;
- устранение морфологического субстрата ОКН;
- определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции;
- восстановление пассажа кишечного содержимого (наложение межкишечного анастомоза) или его отведение наружу (стома, анус, операция Гартмана);
- установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;
- определение показаний и способа дренирования (интубации) кишки;
- санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

Рассечение ущемляющего кольца
При паховой грыже –
латерально и вверх
При бедренной грыже –
медиально и вверх
кнутри -через лакунарную
связку

Ущемлённая паховая грыжа. Рассечение ущемляющего внутреннего кольца в латеральную сторону от семенного канатика. Медиально идут нижние эпигастральные сосуды.

Ущемлённая бедренная грыжа. При бедренном доступе кольцо рассекается кнутри – через лакунарную связку.

Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов
(главные из них - пульсация артерий брыжейки и состояние перистальтики):
1- Цвет кишки (синюшное, темно-багровое или черное окрашивание кишечной стенки свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимых ишемических изменениях в кишке).
2- Состояние серозной оболочки кишки (в норме брюшина, покрывающая кишку тонкая и блестящая; при некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой).
3- Состояние перистальтики (ишемизированная кишка не сокращается; пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну).
4- Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при длительной странгуляции.
Важна также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора) местного анестетика.
При сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию через 12 часов или лапароскопию.

Ушивание ущемлённого участка кишки при грыже Рихтера

Ушивание странгуляционных борозд при очень кратковременных ущемлениях и при абсолютной уверенности в жизнеспособности кишки

Особенности клиники флегмоны грыжевого мешка
Позднее обращение больного. Большая длительность заболевания.
Локальные признаки воспаления в области грыжи : - гиперемия кожи над грыжевым выпячиванием, -пальпируется инфильтрат (нет чётких границ –воспаление выходит за границы грыжевого мешка).
Признаки кишечной непроходимости.
Признаки интоксикации.
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Флегмона грыжевого мешка.
Тактика лечения.
Флегмонозная грыжа (флегмона грыжевого мешка) Данная патология требует выполнения экстренного хирургического вмешательства.
Этапы операции:
Первый этап операции (абдоминальный):
Лапаротомия.
Резекция приводящей и отводящей петель ущемленной кишки по правилам резекции при кишечной непроходимости (40 см приводящей и 20 см отводящей петли кишки).
Формирование межкишечного анастомоза, а в условиях перитонита - создание энтеро-колостомы, санация и дренирование брюшной полости.
Второй этап операции (экстраабдоминальный):
1. Рассечение и иссечение всех воспаленных оболочек и грыжевого мешка. 2. Удаление ущемленных и омертвевших петель кишки.
3. Дренирование раны полихлорвиниловыми трубками, тампонами без пластики грыжевых ворот.

Особенности тактики лечения флегмоны грыжевого мешка

Рис. Способ Грекова при пупочной грыже (при флегмоне грыжевого мешка)

Заключение
Современная герниология располагает огромным опытом лечения больных с большими, гигантскими, сложными и рецидивными грыжами с использованием различных методов пластики дефектов передней брюшной стенки, которые увеличивают и делают оптимистическими перспективы для повышения радикальности лечения, а значит, и улучшения качества жизни больных-грыженосителей.