Основные задачи педиатрической службы скорой и неотложной помощи на догоспитальном этапе

В современной педиатрической практике уделяют большое внимание проблеме оказания детям экстренной медицинской помощи, успех которой в значительной мере зависит от чёткой её организации, прежде всего на догоспитальном этапе.
Интенсивная терапия на догоспитальном этапе может оказаться важнее всех последующих этапов лечения в плане профилактики летального исхода, а неправильно оказанная помощь - сделать не перспективным дальнейшее лечение.

За последние 10 лет увеличилось число отравлений на 11,5%, в том числе алкогольных, «осознанной» токсикомании, наркомании, нарастает число случаев агрессивности среди подростков, суицидов, жестокого обращения с детьми. Во всех этих случаях детям необходимо оказывать помощь в экстренном порядке.

Медицинскую помощь пациентам, находящимся в критическом состоянии, оказывают на догоспитальном и госпитальном этапах.
Основная организационная структура догоспитального этапа - служба скорой медицинской помощи.
Бригады скорой медицинской помощи должны выезжать по вызовам в общественные места, учреждения, детские сады, школы, интернаты, организации, на улицы в случаях, угрожающих жизни или здоровью людей и требующих экстренной медицинской помощи.
Это несчастные случаи на улице, роды и нарушение нормального течения беременности, острые нарушения психики, сопровождаемые агрессивными действиями, аварии, катастрофы, стихийные бедствия и др.

Угрожающее состояние - это патологический процесс, возникающий в результате заболевания или несчастного случая, развитие которого может привести к гибели или инвалидизации ребенка.

Определение ведущего синдрома и оценка его тяжести при неотложных состояниях у детей («синдромальная» диагностика) - главное направление клинической мысли врача-педиатра в первые минуты наблюдения, основа для последующей постановки диагноза.
Сбор анамнеза в экстремальных ситуациях очень сложен и сводится к получению основной информации:
1. Какие обстоятельства предшествовали началу заболевания.
2. В чем проявилось ухудшение.
3. Сколько времени прошло с этого момента.
Особенности обследования больного на догоспитальном этапе обусловлены отсутствием дополнительных методов исследования и ограниченным временем для принятия решений. Первичный осмотр больного решает 3 основные задачи:
1. Оценка адекватности дыхания.
2. Оценка кровообращения.
3. Выяснение степени угнетения или возбуждения ЦНС.

После оценки этих систем и проведения необходимых мероприятий повторный осмотр проводится более детально по анатомическим областям. Осмотр завершается формулировкой диагноза, включающего характеристику заболевания по нозологии и по степени тяжести. В условиях экстренной диагностики догоспитального этапа на первое место выходит определение тяжести угрожающего состояния. Возможные ошибки диагностики: недооценка тяжести состояния, что ведет к недостаточному уровню помощи и гипердиагностика тяжести, что приводит к нерациональному расходованию ресурсов, полипрагмазии.
Каждой степени тяжести УС должны соответствовать достаточно определенные ответы врача на следующие вопросы:
1. Показана ли больному госпитализация.
2. Требуется ли больному госпитализация в реанимационное отделение.
3. Нужны ли предварительные мероприятия первой помощи, подготавливающие ребенка к транспортировке.
4. Необходимые условия транспортировки.

Общие показания к госпитализации в реанимационное отделение.
Наличие у больного прогностически неблагоприятных угрожающих симптомов и синдромов на фоне компенсированных функциональных расстройств.
Отсутствие эффекта от лечебных мероприятий первой помощи при недостаточности функции жизненно важных органов и систем.
Перенесенное или прогрессирующее терминальное состояние (более точно: при использовании ФИБ).

Особенности осмотра ребенка:
Необходимость контакта с родителями/опекунами для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния больного при осмотре.
Важно получить ответы на вопросы:
— причина обращения за экстренной помощью;
— обстоятельства заболевания/травмы;
— длительность заболевания;
— время ухудшения состояния ребенка;
— средства и препараты, использованные до прибытия врача СМП.
Необходимость полного раздевания ребенка в условиях комнатной температуры при хорошем освещении.
4. Соблюдение правил асептики при осмотре ребенка, особенно при оказании помощи новорожденным (обязательно использовать чистый халат поверх форменной одежды).

Варианты тактических действий врача СМП:
1. Решение оставить ребенка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику, если:
— заболевание не угрожает жизни больного и не приведет к его инвалидизации;
— состояние улучшилось до удовлетворительного и остается стабильным;
— материально-бытовые условия жизни ребенка удовлетворительные и ему
гарантирован уход, исключающий угрозу для жизни.
2. Решение о госпитализации ребенка в случае, если:
— характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут привести к его инвалидизации;
— неблагоприятный прогноз заболевания, неудовлетворительное социальное
окружение и возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара;
— требуется постоянное медицинское наблюдение за больным.

Принципы оказания СМП детям.
Тактика оказания СМП — средства и методы, направленные на стабилизацию и улучшение работы жизненно важных систем организма с целью создания резерва времени для реализации стратегических задач оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Последовательность действий врача СМП на догоспитальном этапе: оценка симптомов патологического состояния больного (диагноз) - назначение и выполнение экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям (первичное тактическое решение) - уточнение диагноза, определение дальнейших тактических мероприятий оказания медицинской помощи (оставить ребенка дома или его госпитализировать).
Выбор пути введения лекарственных средств определяется тяжестью состояния больного, длительностью непрерывного введения, характера заболевания, возраста пациента, мануальными возможностями медицинских работников.
Пути введения лекарственных средств по скорости достижения пиковой концентрации лекарств в кровяном русле: внутриартериальный; внутривенный;
интратрахеальный; подъязычный (в мышцы полости рта); внутрикостный; ректальный;
внутримышечный; интраназальный; подкожный.

Бригады неотложной медицинской помощи при поликлиниках должны выезжать в места проживания больных при внезапных острых заболеваниях, обострении хронических болезней. Эта помощь будет эффективна при круглосуточном её оказании, при выезде на санитарном автотранспорте с носилками, врачу необходимо иметь специальность - «врач скорой медицинской помощи».
Служба медицинской помощи должна быть встроена в единую информационную систему взаимодействия с другими службами: пожарной, спасательной, Государственной инспекцией безопасности дорожного движения и приёмными отделениями ЛПУ

В настоящее время на догоспитальном этапе экстренную медицинскую помощь детям оказывают:
в отделениях неотложной медицинской помощи при детских поликлиниках (или дежурные врачи),
специализированные бригады станции скорой помощи (педиатрические, токсикологические, травматологические),
реанимационные бригады, линейные бригады станций скорой помощи.