Основы антибактериальной терапии хирургических инфекций. Профилактика послеоперационных осложнений

Антибиотики — это вещества, образуемые микроорганизмами или полученные из других природных источников, и синтетические продукты, способные оказывать повреждающее действие на определенные виды микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы).
Названия этих препаратов произошло от слова «антибиоз» (анти — против, биоз — жизнь), которое использовал Луи Пастер (1877) для определения влияния микроорганизмов кисломолочного брожения, тормозящего рост воздушной флоры.

Сэр Алекса́ндр Фле́минг 1881- 1955, британский бактериолог. Выделил лизоцим и впервые открыл пенициллин из плесневых грибов Penicillium notatum.

Эрнст Бори́с Чейн 1906—1979— британский биохимик немецкого происхождения, лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1945 году (совместно с Александером Флемингом и Хоуардом Флори) «за открытие пенициллина и его целебного воздействия при различных инфекционных болезнях».

Зельман Абрахам Ваксман 1881-1973, американский микробиолог и биохимик. Лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине (1952) за «открытие стрептомицина, первого антибиотика, эффективного при лечении туберкулёза»

Зинаида Виссарионовна Ермо́льева 1898- 1974 — советский учёный-микробиолог и эпидемиолог, создательница антибиотиков в СССР. Занималась изучением холеры. Открыла светящийся холероподобный вибрион, носящий её имя.
В 1942 году впервые в СССР получила пенициллин (крустозин ВИЭМ),

I. Бета-лактамные антибиотики
А. Пенициллины
Пенициллины G и Y (природные)
Полусинтетические
Аминопенициллины: Ампициллин, Амоксициллин
Карбоксипенициллины: Карбенициллин, Тикарцилин
Уреидопенициллины: Пиперациллин, Азлоциллин, Мезлоциллин
Защищенные от бета–лактамаз пенициллины Амоксициллин\клавулановая к–та (Аугментин) Тикарцилин\клавулановая к–та (Тиментин) Ампициллин\сульбактам (Уназин)
Пиперациллин\тазобактам (Тазоцин)
Б. Цефалоспорины
1–го поколения: Цефамезин (цефазолин, кефзол), Цефалотин
2–го поколения: Цефуроксим (зинацеф), Цефомандол (мандокеф), Цефаклор
3–го поколения: Цефотаксим (клафоран), Цефтриаксон (роцефин), Цефтазидим (фортум), Цефоперазон
4–го поколения: Цефепим (максипим), Цефпиром (кейтен)
В. Карбапенемы
Меропенем (меронем) Имипенем\циластатин (тиенам) Эртапенем

II. Фторхинолоны:
Пефлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин (ципробай), офлоксацин (таривид).
III. Аминогликозиды:
Гентамицин, тобрамицин, амикацин,
нетилмицин (нетромицин).
IV. Линкозамиды:
Линкомицин, клиндамицин (далацин).
V. Макролиды:
Эритомицин, азитромицин (сумамед),
рокситромицин, кларитромицин.
VI. Гликопептиды:
Ванкомицин,тейкопланин.
VII. Тетрациклины: Тетрациклин, доксициклин, рондомицин.

Микробиологические особенности этих препаратов: ультраширокий спектр активности, устойчивость к действию В-лактамаз, низкая частота приобретенной резистентности и фактическое отсутствие перекрестной резистентности, подавление высвобождения эндотоксина бактериями и быстрое проникновение через наружную клеточную мембрану. Эти антибиотики служат препаратами выбора при лечении наиболее тяжелых инфекций.

Аминогликозиды, которые высокоактивны против таких грамотрицательных бактерий как E. Coli, Proteus spp., Citrobacter spp., Klebsiella spp., Serratia spp. В этой группе различают старые — Стрептомицин, Неомицин, Канамицин, Мономицин и новые — Гентамицин, Тобрамицин, Нетилмицин, Амикацин. Из старых сохраняет свое значение стрептомицин, прежде всего как противотуберкулезный препарат. Что касается остальных, то их используют чаще при оральном применении для подготовки кишечника перед операциями на толстой кишке.
Новые аминогликозиды остаются препаратами первого ряда при лечении гнойно-воспалительных заболеваний, вызываемых грамотрицательными возбудителями. Применяются только на госпитальном этапе и не пригодны для амбулаторной практики.
Кроме того при сочетании аминогликозидов с миорелаксантами возникает опасность развития нейромышечного блока, что исключает возможность применения этих препаратов одновременно с проведением наркоза.

Рациональная антибактериальная терапия хирургических заболеваний сама по себе не решает проблемы с хирургическими инфекциями, не снижает значения оперативного вмешательства, направленного на устранение очага инфекции, не снижает значения средств, повышающих сопротивление организма и активацию его защитных механизмов.

На принципиальное значение этого положения еще на заре разработки антибактериальных препаратов в 1948 г. указывал один из пионеров применения антибиотиков в хирургии профессор П.Л. Сельцовский: «Однако пенициллин не отменяет всего, что накопила хирургическая и терапевтическая практика, и нельзя лечение любого заболевания сводить к пенициллинотерапии. Теперь мы имеем весьма убедительные примеры, доказывающие, как глубоко ошибаются те, кто считает пенициллин панацеей. Ведущим до сих пор остается хирургическое лечение».
Эту же мысль высказал крупнейший клиницист Е.М. Тареев, который требовал осуждения порочной практики назначения антибиотиков каждому больному с повышенной температурой, ускоренной СОЭ и плохим самочувствием.

Особенность хирургических инфекций — необходимость многоплановых лечебных мероприятий, но приоритет принадлежит необходимости удаления или широкого раскрытия и дренирования очага инфекции. Этот постулат сохраняет свое значение не только в хирургии, но и в смежных с ней специальностях — урологии, гинекологии, стоматологии.
В то же время не вызывает сомнений, что обоснованное применение антибактериальной терапии имеет решающее значение в лечении хирургических инфекций как локальных, так и распространенных, а также в профилактике послеоперационных осложнений.

В то же время не вызывает сомнений, что обоснованное применение антибактериальной терапии имеет решающее значение в лечении хирургических инфекций как локальных, так и распространенных, а также в профилактике послеоперационных осложнений.
Следует иметь в виду, что антибиотики — только часть, но очень важная, нередко решающая, в комплексном лечении хирургических инфекций. Хотя вклад антимикробной терапии в лечении хирургических инфекций не превышает 20%, нерациональная антибактериальная терапия существенно ухудшает результаты лечения больных.

Основное назначение антибиотикотерапии заключается в локализации воспалительного процесса, т.е. в предотвращении его распространения и прогрессирования, а также в профилактике гнойно-септических осложнений после хирургических операций, которые чаще всего служат основным способом лечения. В этом состоит основное отличие значения антибиотиков в хирургии от других медицинских специальностей, где само подавление инфекции во многом решает проблему выздоровления.

Выбор антибактериального препарата при лечении пациента определяется, прежде всего, характером микробной флоры, выделенной из очагов поражения, и ее чувствительностью к конкретным антибиотикам. Эти данные представляют результаты бактериологического исследования, которые не всегда удается получить в короткие сроки от начала лечения, что во многом зависит от выполнения правил забора биологического материала и оснащенности бактериологических лабораторий. По этой причине, исходя из необходимости возможно раннего начала лечения наиболее эффективным антибиотиком до получения результатов бактериологического исследования, принято начинать с эмпирической терапии, которая основывается на знании наиболее частых возбудителей различных хирургических заболеваний.

После получения результатов бактериологического исследования и определе- ния чувствительности выделенного возбудителя к антибактериальным препаратам начинается второй этап лечения — направленная терапия с использованием препаратов более узкого спектра действия, соответствующих чувствительности выделенной микробной флоры.
Наиболее адекватный путь введения антибактериальных препаратов в хирургии — парентеральный (внутримышечный и внутривенный).

Оральное введение у хирургических больных менее эффективно, прежде всего, в первые дни послеоперационного периода, в связи с продолженной искусственной вентиляцией легких, часто наличием интубации кишечника для его декомпрессии, сохраняющимися после абдоминальных операций парезом кишечника и другими причинами, влияющими отрицательно на биодоступность препарата. За исключением ожоговых ран местное применение антибиотиков в хирургии также не эффективно.

Современная концепция предполагает деэскалационный характер лечения, под которым понимают и второй этап, заключающийся в собственно деэскалации, т.е. максимальном уменьшении вероятности появления резистентных штаммов микроорганизмов за счет перехода на применение антибиотиков с более узким спектром активности с учетом полученных данных бактериологического исследования.

Для оценки эффективности антимикробной терапии следует использовать клинико-лабораторные критерии, что особенно наглядно при абдоминальных инфекциях. Этими критериями могут быть:
• снижение температуры тела;
• уменьшение лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига;
• регресс симптомов системной воспалительной реакции;
• улучшение показателей газового состава крови, возможность отказа от ИВЛ;
• регресс местной абдоминальной симптоматики;
• уменьшение степени микробной контаминации.

Сохранение признаков системной воспалительной реакции и отсутствие положительной динамики клинических симптомов должно побуждать не к замене антибиотиков, а к поискам возможных осложнений в течении послеоперационного периода (несостоятельность швов анастомозов, формирование абсцесса и др.).

В отличие от антибиотикотерапии в хирургии существует понятие антибиотикопрофилактики. Инфицирование кожи и других мягких тканей в области хирургической операции, к сожалению, нередкое осложнение любой хирургической операции независимо от соблюдения всех правил асептики и антисептики, а также от щадящей операции. Микробное загрязнение (контаминация) тканей в область хирургического вмешательства возможно вследствие попадания микроорганизмов из окружающей среды, включая микрофлору оперирующей бригады. Соблюдение всех правил подготовки пациента к операции и известных правил санитарного режима в операционном блоке позволяет избежать развития послеоперационных инфекционных осложнений в подавляющем большинстве случаев.

Наиболее значимые факторы риска инфекции в области хирургического вмешательства:
• «контаминированные» и «грязные» раны (операции);
• высокий операционный риск;
• большая продолжительность операции;
• операции, сопровождающиеся значительной кровопотерей;
• нарушение асептики;
• экстренные и неотложные операции;
• выраженные нарушения питания и ожирение пациента;
• пожилой возраст;
• сахарный диабет;
• злокачественные опухоли и предшествующая супрессивная терапия.

Предотвращению ранних послеоперационных осложнений в хирургии служит антибиотикопрофилактика, которую следует считать стандартом оказания медицинской помощи при многих хирургических вмешательствах. Профилактикой следует считать использование антибиотиков с целью предотвращения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде до того как произошла микробная контаминация тканей.

Антибиотикопрофилактика в хирургии — это очень короткий курс антибиотикотерапии, начинаемый непосредственно перед операцией. Это не попытка «стерилизовать» ткани, а дополнительное мероприятие, проводимое в строго определенное время и направленное на снижение микробной контаминации тканей во время операции до уровня, который не может преодолеть защитные механизмы организма.

Так называемые «чистые» операции предполагают операции без вскрытия полых органов и удаления инфицированных вследствие воспалительного процесса тканей. К таким операциям относятся неосложненные грыжи, операции на кровеносных сосудах, костях и суставах, различные пластические операции и вмешательства, с использованием имплантантов. Такие операции, как правило, не требуют антибиотикопрофилактики.

Однако, при заведомо «чистых» плановых операциях, при которых инфицированные осложнения операционной раны сопровождаются высоким риском для пациента, например, операции на сердце, магистральных кровеносных сосудах, имплантация суставов, антибиотикопрофилактика обязательна.

К «условно чистым» относятся операции, предполагающие вскрытие полых органов.

Контаминированными следует считать операции, в ходе которых предполагается удаление воспаленного органа без видимых признаков инфицирования окружающих тканей. «Контаминированные» и «грязные» операции требуют не профилактики, а антибактериальной терапии, которая на- чинается уже в операционной и продолжается несколько дней после операции

Оптимальное время введения антибиотика примерно должно соответствовать его макси- мальной концентрации в тканях в наиболее травматичный момент операции. Наиболее целесообразно периоперационное внутривенное введение антибиотика за 30 минут до начала операции. Иначе говоря, антибактериальный аппарат вводят до начала обезболивания в операционной. В случае продолжительных операций через 3 часа вводят повторную дозу препарата.

При операциях, классифицированных как «контаминированные» и «грязные», периоперационное введение антибиотика продолжается в лечебных дозах, длитель- ностью, принятой для лечения заболеваний, послуживших показанием к операции. Основным требованиям антибактериальной профилактики лучше всего отвечают цефалоспорины II–III поколений (цефуроксим, цефазолин, цефаманзол, цефоперазон, цефтриаксон), которые можно сочетать с метронидазолом, амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин).

Профилактическое применение антибиотиков не заменяет общепринятых санитарно-гигиенических мероприятий и хорошо разработанных методов асептики и антисептики. Оно не может компенсировать недостаточный опыт и технические ошибки хирурга, нарушения температурного режима в операционной, обширную кровопотерю, угнетение иммунитета и, в конце концов, не заменяет выхаживания послеоперационного больного.