Заболевания роговицы. Лекция 4

кафедра офтальмологии
Роговица – это передний прозрачный отдел наружной капсулы глазного яблока и вместе с тем главная преломляющая среда в оптической системе глаза.
Актуальность проблемы:
1) По данным статистики у каждого 4 пациента, приходящего на прием к окулисту имеется заболевание роговицы, следовательно, это частая глазная патология
2) заболевания роговицы требуют длительного лечения, часты рецидивы, в результате формируются помутнения
3) помутнения роговицы ведут к стойкому снижению функции, болезни роговицы являются частой причиной слепоты и слабовидения

кафедра офтальмологии
Особенности анатомического строения роговицы
Роговица – выпукло-вогнутая линза. Горизонтальный диаметр составляет 11 мм, вертикальный 10 мм. Линия перехода роговицы в склеру шириной 1 мм называется лимб.
К 10-12 годам жизни форма, размеры, оптическая сила роговицы соответствуют параметрам взрослого человека.

кафедра офтальмологии
В гистологическом строении роговицы выделяют 5 слоев:
1) Неороговевающий передний эпителий – состоит из нескольких слоев, самый внутренний из которых зародышевый или герминативный.
Особенность: Покровный эпителий обладает высокой способностью к регенерации, защищает роговицу от неблагоприятных воздействий внешней среды.
Неинфицированные эрозии в здоровой роговице закрываются за 2-3 дня.
2)Передняя пограничная мембрана или боуменова оболочка
Особенность: прочная мембрана при ударах удерживает форму роговицы, но неустойчива к действию микробных токсинов.
3) Строма – состоит из тончайших слоев коллагеновых волокон.
4) Задняя эластичная пограничная мембрана – десцеметова оболочка Особенность: при ожогах, гнойных язвах все вещество роговицы может быстро разрушаться, только десцеметова оболочка долго выдерживает действие химических агентов и протеолитических ферментов.
5) Задний эпителий (эндотелий) – однорядный слой плоских шестигранных клеток. Эти клетки обладают способностью растягиваться и сокращаться при перепадах ВГД, оставаясь на своих местах.
Особенность: задний эпителий не регенерирует.

Ученые из Ноттингемского университета (University of Nottingham, Великобритания) обнаружили новый, ранее неизвестный слой роговицы глаза толщиной всего 15 микрон, сообщает Science Recorder. Его назвали слоем Дуа в честь первооткрывателя, профессора Харминдера Дуа (Harminder Dua). Описывающая открытие работа опубликована в журнале Ophthalmology.
В ходе своих исследований Дуа и его коллеги обнаружили между стромой и Десцеметовой мембраной роговицы ранее не известный, четко обособленный слой толщиной 15 микрон. Несмотря на небольшую толщину, слой Дуа очень крепкий - он может выдержать давление от 0,1 до 0,2 МПа.
«Мы совершили значительное открытие, благодаря которому будут исправлены учебники по офтальмологии», - пояснил профессор Дуа. По мнению ученых, вскоре новые знания об устройстве роговицы можно будет использовать в клинической практике, сделав операции по пересадке тканей роговицы более безопасными.
Кроме того, Дуа считает, что именно этот, ранее неизвестный слой, задействован в развитии водянки роговицы - осложнения дегенеративного заболевания, при котором влага из передней камеры глаза проникает в строму. Болезнь приводит к изменению формы глаза на коническую, нарушению зрения, боли и светобоязни. Авторы открытия полагают, что результаты их исследования помогут в лечении и других тяжелых заболеваний роговицы глаза. 2013 год

кафедра офтальмологии
Питание осуществляется из 3 источников:
1) Слезная жидкость
2) Влага передней камеры
3) Сосуды перикорнеальной петлистой
сети

кафедра офтальмологии
Иннервация
Трофические нервы от тройничного и лицевого нерва
Высокая чувствительность роговицы обеспечивается цилиарными нервами от глазничной ветви тройничного нерва

кафедра офтальмологии
Корнеальный рефлекс
При легком прикосновении к роговице возникает защитная реакция в виде смыкания век, глаз поворачивается кверху, уводя роговицу от опасности, появляется слезная жидкость, которая смывает пылевые частицы.
Исчезновение корнеального рефлекса происходит при тяжелых мозговых поражениях, является показателем глубины наркоза

кафедра офтальмологии
Свойства роговицы:
гладкая
прозрачная
блестящая
сферичная
обладает зеркальным блеском
высокочувствительная

кафедра офтальмологии
Функции роговицы:
Как оптическая среда – светопроведения и светопреломления
Как наружняя капсула глаза –
опорная и защитная

кафедра офтальмологии
Роговичный синдром
субъективные симптомы:
Светобоязнь
Слезотечение
Смыкание век – блефароспазм
Чувство инородного тела

кафедра офтальмологии
Роговичный синдром
объективные симптомы:
Покраснение глаза (перикорнеальная инъекция),
Воспалительная инфильтрация (очаговая или диффузная),
Изменение всех свойств роговицы, особенно чувствительности
Вовлечение в процесс радужки (иритация)
Врастание новообразованных сосудов

кафедра офтальмологии
Классификация кератитов
по этиологическому фактору
Экзогенные:
бактериальные, в том числе посттравматические, связанные с заболеваниями конъюнктивы, век, слезных органов
вирусные (аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит, трахоматозный паннус)
грибковые (актиномикоз, аспергиллез)
Эндогенные:
инфекционные (сифилис, туберкулез,бруцеллез, малярия, лепра)
вирусные (герпетические, эпидемический кератоконъюнктивит, коревые, оспенные)
нейрогенные (нейропаралитический, рецидивирующая эрозия роговицы)
авитаминозные и гиповитаминозные
невыясненной этиологии (розацеа-кератит, рецидивирующая эрозия, нитчатый кератит)

кафедра офтальмологии
В течении кератитов выделяют 3 основных стадии:
Инфильтрация
Некроз
Рубцевание

кафедра офтальмологии
Бактериальный кератит

кафедра офтальмологии
Бактериальный кератит

кафедра офтальмологии
Бактериальный кератит

кафедра офтальмологии
Бактериальный кератит

кафедра офтальмологии
Бактериальный кератит

кафедра офтальмологии
Бактериальный кератит

кафедра офтальмологии
Гнойная язва роговицы
Этиология:
Пневмококки, реже стрептококки, стафилококки, содержащиеся в застойном содержимом конъюнктивальной полости и слезного мешка
Лекция 7

кафедра офтальмологии
Осложнения
гипопион – осадок гноя в передней камере с ровной горизонтальной линией
эндофтальмит – гнойное воспаление в стекловидном теле
панофтальмит - расплавление всех оболочек глаза

кафедра офтальмологии
Лечение
направлено на подавление инфекции, воспалительной инфильтрации и улучшения трофики роговицы
Антибиотики: левомицетин, неомицин, канамицин,ципромед, окацин в инстилляциях
Сульфаниламиды, антибиотики в виде субконъюнктивальных, парабульбарных инъекций
Мидриатики
Стероидные препараты в период рассасывания инфильтратов
Для улучшения трофики и эпителизации – баларпан, тауфон, солкосерил, актовегин

кафедра офтальмологии
Вирусные герпетические кератиты
Послепервичный герпетический кератит – воспаление роговицы у ранее инфицированного человека, у которого определяется слабый титр антигенов, когда нарушается равновесие между поселившимися в организме вирусами и уровнем антител

кафедра офтальмологии
Герпетический кератит

кафедра офтальмологии
Герпетический кератит

кафедра офтальмологии
Герпетический кератит

кафедра офтальмологии
Герпетический кератит

кафедра офтальмологии
Герпетический кератит

кафедра офтальмологии
Герпетический кератит

кафедра офтальмологии
Вирусные герпетические кератиты
Поверхностные формы:
пузырьковый (везикулезный)
древовидный
ландкартообразный
краевой

кафедра офтальмологии
Вирусные герпетические кератиты
Глубокие формы:
метагерпетический
дисковидный
диффузный стромальный

кафедра офтальмологии
Основные направления в лечении ГВИ:
1) Специфическая профилактика
Вакцина «Витагерпавак»
2) Противовирусная терапия
а) препараты группы аномальных нуклеотидов
Группа ацикловира (Зовиракс, Виролекс), вальтрекс, фамцикловир
Другие препараты : вектавир, ганцикловир, офтан-ИДУ, трифлюоротимидин, видарабин
б) специфические ингибиторы герпесвирусов : алпизарин, гипорамин, панавир, тромантадин, мази бонафтона, оксолиновая
в) препараты на основе глицирризиновой кислоты: эпиген, пакринат-БАД, Вицид-БАД

кафедра офтальмологии
Основные направления в лечении ГВИ:
3) Неспецифическая иммунотерапия
а) Средства иммунозаместительной и
интерферонозаместительной терапии
Иммуноглобулин человеческий нормальный донорский
Лейкоцитарный интерферон (a)
реаферон, лейкинферон, виферон, кипферон
б) Иммуномодуляторы
преимущественно действующие на макрофаги
преимущестенно действующие на Т-лимфоциты (иммунофан, ронколейкин, Т-активин)
смешанного механизма действия (глутоксим, деринат, имудон)
индукторы интерферона (амиксин, полудан, тималин)

кафедра офтальмологии
Токсико-аллергические кератиты
Туберкулезно-аллергический кератоконъюнктивит
Лекция 7

кафедра офтальмологии
Токсико-аллергические кератиты
Склерозирующий кератит

кафедра офтальмологии
Токсико-аллергические кератиты
Диффузный глубокий туберкулезный кератит

кафедра офтальмологии
Грибковый кератит

кафедра офтальмологии
Грибковый кератит

кафедра офтальмологии
ПЕРФОРАЦИЯ РОГОВИЦЫ

кафедра офтальмологии
ПЕРФОРАЦИЯ РОГОВИЦЫ

кафедра офтальмологии
Рецидивирующий фликтенулезный кератоконъюнктивит
Лекция 7
Токсико-аллергические кератиты

кафедра офтальмологии
КЕРАТОКОНУС

кафедра офтальмологии
Клинические симптомы Кератоконуса
На первичном осмотре может вообще не выявиться клинических симптомов. При внимательном осмотре на щелевой лампе можно заметить утончение прицентровой роговицы ( 1). Зачастую присутствует и Кольцо Флейшера(2).Могут присутствовать тонкие вертикальные полосы(3), так называемые полосы Вогта(Vogt`s Striae) Верхушечные рубцы( 4 ), возникающие по причине трещин в слое Боумана (Bowman), ведут к ухудшению зрения. На поздних стадиях заметно изменяется внешний вид радужной оболочки(5) из-за анормальной рефракции искривлённой роговицы. Выраженная эктазия (растяжение) роговицы(6) – симптом перехода в позднюю стадию. Знак Мюнсэна, описываемый как V – образная деформация конусом нижнего века при обращении взгляда вниз(7), наблюдается только при развитом кератоконусе. Водянка(8) встречается редко и проявляется неожиданным утолщением роговицы, сопровождаемым болью и светобоязнью.

кафедра офтальмологии
Кератотопография при кератоконусе

кафедра офтальмологии

кафедра офтальмологии
КЕРАТОКОНУС

кафедра офтальмологии
КЕРАТОКОНУС

кафедра офтальмологии
КЕРАТОКОНУС

Методы лечения кератоконуса
Медикаментозная терапия
Кросслинкинг
Интрастромальные кольца
Сквозная пересадка роговицы

кафедра офтальмологии
Помутнения роговицы
классификация
Облачко
Пятно
Бельмо

кафедра офтальмологии
Бельмо роговицы

кафедра офтальмологии
Бельма

кафедра офтальмологии
Кератопластика
послойная,
Сквозная,
Интракамеральная пресадка эндотелия
частичная,
тотальная,
оптическая,
косметическая,
тектоническая,
мелиоративная,
лечебная по Пучковской

кафедра офтальмологии
Ход Операции Кератопластика:
1. Из глаза донора (трупный глаз) с помощью специального инструмента выкраивается роговичный диск на всю толщину диаметром 6-10 мм. В тоже время на глазу пациента (реципиента), используя суперточные трепаны, выкраивается роговичный диск из "больной" роговицы чуть меньшего диаметра.
2. Диск из роговицы донора устанавливается на место, из которого вырезан диск роговицы реципиента, и тщательно подшивается к оставшейся части "переферии" роговицы специальными швами толщиной 10 мк.
При проведении послойной пересадки роговицы происходит замена только верхних слоёв роговицы на донорскую, при этом комплекс «Десцеметова мембрана-Эндотелий» остается в глазу реципиента без замены.
Для избежания передачи инфекциионных заболевани, ВИЧ-инфекции и т.д. от донора к реципиенту, а также для снижения риска отторжения новой роговицы, весь донорский материал, используемый при кератопластике тщательно подвергается специальному анализу, консервируется в банках донорской роговицы, откуда уже попадает непосредстевенно на операционный стол в четко назначенное время.
Результат операции во многом зависит от качества донорского материала, его обработки и условий хранения.

КЕРАТОПЛАСТИКА

кафедра офтальмологии

кафедра офтальмологии

кафедра офтальмологии
Пути преодоления тканевой несовместимости:
-196оС
свежая роговица
деэпителизированная роговица
брефопластика
иммунодепресанты
хранение в сыворотке реципиента
HLA-типирование
Лекция 7

Проблема наличия донорского материала
( в листе ожидания более 100 человек)
По данным Общества глазного тканевого донорства - некоммерческой организации, основанной в 1961 году молодым врачом Хадсоном Сильва, каждый пятый ланкиец (Шри Ланка) заявил о желании стать донором роговицы. В 1960 году умерла его мать, и, как рассказывают, Сильва покорил свою нации, пересадив ее роговицы бедному фермеру и вернув ему зрение. В 2014 году его общество экспортировало 2551 роговицу, из них 1000 в Китай, 850 в Пакистан, 250 в Таиланд и 50 в Японию. Буддистские монахи также сыграли определенную роль в популяризации донорства, называя его актом отдачи или "даной", что поможет им иметь лучшую жизнь после смерти.
"джатак" (рассказы о былых существованиях Будды)
"В прошлой жизни Будда стал царем. Однажды к царскому дворцу пришел слепой нищий. "Царь, отдай мне свои глаза!"- умолял он. И Будда решил отдать ему глаза".
Хирург Будды удалил его глаза и пересадил их нищему, вернув ему зрение.
В мусульманских странах запрещено нарушать целостность человеческого тела до или после смерти, поэтому среди крупнейших импортеров ланкийских роговиц - Пакистан и Египет. Малайзия, Нигерия и Судан также фигурируют в списке из более чем 50 стран-получателей.

Ученые впервые напечатали роговицу человеческого глаза на 3D-принтере. В будущем специалисты смогут обеспечить людей с заболеваниями зрения неограниченным материалом для трансплантации.
Роговица является передней наиболее выпуклой частью глазного яблока, одной из светопреломляющих сред глаза. Она необходима для того, чтобы мы могли фокусироваться на объектах, а также защищает глаза от внешнего воздействия. Повреждения или болезни роговицы могут оказаться губительными для зрения, поэтому роговицы пользуются большим спросом при трансплантации. Специалисты из Ньюкаслского университета в Великобритании разработали специальные био-чернила, в которых содержится альгинат натрия, коллагеновые белки и клетки настоящей роговицы. Материал должен был быть достаточно жестким, чтобы удерживать форму, и достаточно мягким, чтобы его можно было поместить в 3D-принтер. Готовую роговицу распечатали на специальной форме менее чем за 10 минут.
Клетки роговицы сохранили свою жизнеспособность через неделю после печати. Исследователи отмечают, что за несколько лет технологию можно улучшить до такой степени, что роговицы будут печатать для любого человека в индивидуальном порядке исходя из особенностей его глаз. Эту работу можно назвать первым шагом на пути к неограниченному запасу роговиц для трансплантации в любой точке мира.
Newcastle University, UK май 2018

«ПУТЬ» СЛЕЗЫ
Слезная железа (орбитальная и пальпебральные части)
Выводные протоки слезной железы
Слезный ручей
Слезное мясцо и слезное озеро
Слезные точки (верхняя и нижняя)
Слезные канальцы (вертикальное и горизонтальное колено)
Слезный мешок
Носослезный канал
Нижний носовой ход

кафедра офтальмологии ОмГМУ
Особенности строения слезных органов

кафедра офтальмологии ОмГМУ
Дакриоаденит

кафедра офтальмологии ОмГМУ
Дакриоциститы
Новорожденных
Взрослых
Острые
Хронические
Флегмона слезного мешка
Гидропс
Каналикулит

кафедра офтальмологии ОмГМУ
Дакриоциститы

Дакриоциститы

кафедра офтальмологии ОмГМУ
Флегмона слезного Свищ слезного мешка мешка

Флегмона слезного мешка

Каналикулит
кафедра офтальмологии ОмГМУ

кафедра офтальмологии ОмГМУ
Пробы на слезопродукцию и слезоотведение (тест Ширмера)

кафедра офтальмологии ОмГМУ
Оценка пробы Ширмера
длина увлажненной полоски более 15мм – норма
от 10 до 15 мм – начинающаяся недостаточность выработки слезной жидкости
от 5 до 10 мм – выраженная недостаточность выработки слезной жидкости
менее 5мм – тяжелая недостаточность выработки слезной жидкости