Синдром преждевременной недостаточности яичников

- клинический синдром, основным проявлением которого является нарушение менструальной функции (олиго-/аменорея),бесплодие, повышение уровня гонадотропинов и снижение концентрации эстрадиола, вегетососудистые нарушения у женщин, прекращение функции яичников у женщин в возрасте до 35-40 лет с нормальной в прошлом менструальной и репродуктивной функцией.
Преждевременная недостаточность яичников

Эпидемиология
Частота ПНЯ в популяции составляет 1%
Однако если рассмотреть распространенность этого заболевания в возрастном аспекте, наблюдается следующая картина:
Частота ПНЯ в возрасте до 20 лет – 1:10 000,
к 30 годам – 1:1000,
к 35 годам – 1:250,
к 40 годам – 1:100.

1. Первичная ПНЯ
1.1. Изолированные формы
1.1.1. Обусловленная генетическими причинами (25%):
– количественные хромосомные аномалии;
– структурные аномалии;
– моногенные мутации в Х-хромосоме;
– моногенные мутации в аутосомах.
1.1.2.Обусловленная аутоиммунным поражением яичников (10%).
1.1.3.Обусловленная инфекционным поражением яичников.
1.1.4.Идиопатические формы (65%).
1.2. ПНЯ как часть комплексного фенотипа
Классификация

2. Ятрогенная ПНЯ(оперативные вмешательства на яичниках, заброс эмболов (чаще транзиторные формы), химио- или радиотерапия онкопатологии различной локализации).
3. По клиническому течению выделяют:
– ПНЯ с первичной аменореей;
– ПНЯ с вторичной аменореей.

Этиология и патогенез
Генетические формы(25%):
– количественные хромосомные аномалии (синдром Тернера);
– структурные аномалии и др.;
Аутоиммунное поражение яичников (10%);
Поражение яичников в результате обменных нарушений при наследственных синдромах (галактоземия – лактазная недостаточность, врожденный дефект гликозилирования и др.);
Идиопатические формы (65%);
Тяжелые стрессовые ситуации(чем раньше наступает менопауза, тем более выраженный стресс она вызывает. Исследования показывают, что стресс, обусловленный осознанием своего отличия от сверстниц, — важнейший психологический фактор, превалирующий над всеми остальными психологическими и социальными проблемами);

Существует ряд теорий, объясняющих причины этой патологии.
Теория 1. Генетические аномалии, приводящие к гибели ооцитов и фолликулов, число которых уже при рождении уменьшено;
Теория 2. Аутоиммунный процесс в патогенезе ПНЯ;
Теория 3. Токсические поражения, тяжелые инфекции и другие факторы, имевшие место в антенатальном периоде и в раннем детстве (высокий инфекционный индекс – вирусные инфекции, краснуха); гипо- и авитаминозы; воздействие радиации и химических агентов;
Теория 4. Дефекты структуры гонадотропинов ;
Теория 5. Стрессовые ситуации.

Клинические проявления
Аменорея либо олигоменорея с последующим стойким прекращением менструации;
Снижение памяти, способности сконцентрировать внимание;
Утомляемость, нарушения сна,депрессия;
Тревожность, раздражительность,головокружение;
Боли в суставах;
Головные боли;
Чувство обожженного языка;
Боли, связанные с нарушением пищеварения, проблемы с деснами, напряжение отдельных групп мышц, кожный зуд, дрожь конечностей;
Прибавка в весе, выпадение волос, ломкость ногтей, изменение запаха тела;
Cиндром «сухого глаза»(зуд, жжение, светобоязнь);
Остеопороз;
Повышение артериального давления;
Приливы, ночная потливость (у женщин с ПНЯ до 40 лет наблюдаются значительно реже, чем у менопаузальных женщин).

Диагностика
Диагностическими критериями ПНЯ являются:
– олигоменорея или отсутствие менструаций в течение 4-х месяцев;
– уровень ФСГ более 25 МЕ/мл в 2-х исследованиях с интервалом не менее 4 недель ;
Обследование женщин с ПНЯ можно разделить на следующие этапы:
1. Исключение иных причин олиго-/аменореи, субфертильности :
Гиперпролактинемия
Гипоталамическая (гипогонадотропная аменорея)
Нарушение функции щитовидной железы
Неклассические формы синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) и врожденной гиперплазии коры надпочечников
Маточная аменорея
2. Подтверждение диагноза ПНЯ и поиск причины .
3. Мониторинг отдаленных последствий эстрогенодефицита: остеопороз, сердечно-сосудистая патология и др.

ВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН С ПНЯ
.
Ведение женщин с ПНЯ включает решение следующих задач:
устранение дефицита эстрогенов независимо от наличия симптомов их дефицита;
решение репродуктивных задач;
мониторинг и профилактика остеопороза;
мониторинг и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний;
устранение и профилактика мочеполовых симптомов, сексуальной дисфункции;
ЗГТ.

Выбор оптимального режима ЗГТ при ПНЯ
17-бета-эстрадиол является более предпочтительным вариантом для заместительной эстрогенной терапии при ПНЯ, чем этинилэстрадиол или коньюгированные эстрогены;
Применение трансдермальных форм эстрогенов позволяет обеспечить более гибкий режим дозирования и обеспечить индивидуальные потребности женщины ;
Основные преимущества:
- быстро достигаемая устойчивая концентрация эстрадиола в крови (на 3-й день применения);
– концентрация, метаболизм и циркуляция в организме введенного β-эстрадиола идентичны эндогенному эстрогену;
– отсутствие первичного прохождения через печень;

ЗГТ у женщин с ПНЯ и сопутствующими заболеваниями
или отягощенным анамнезом
Мигрень, АГ не является противопоказанием для ЗГТ у женщин с ПНЯ.
Перед началом ЗГТ женщины с венозной тромбоэмболией в анамнезе или с тромбофилическими нарушениями должны быть проконсультированы гематологом;
Трансдермальный путь введения эстрогенов является предпочтительным для женщин с ПНЯ и ожирением или повышенной массой тела;
После начала ЗГТ женщинам с ПНЯ показан ежегодный осмотр!

Профилактика остеопороза
Исследование минеральной плотности костной ткани;
Если при первичном исследовании диагностирован остеопороз и начата адекватная заместительная терапия, DEXA следует повторять с интервалом в 5 лет;
*денситометрия –DEXA позволяет вовремя назначить терапию и не доводить заболевание до тяжелых стадий, когда оно будет уже неизлечимо.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Основными путями снижения сердечно-сосудистых рисков у женщин с ПНЯ являются:
своевременное начало адекватной ЗГТ;
модификация образа жизни (физическая активность, нормальный вес, отказ от курения);
контроль артериального давления и липидных фракций.

Заключение
Раннее начало заместительной эстроген-гестагенной терапии является основным путем устранения симптомов дефицита эстрогенов, профилактики рисков, связанных с остеопорозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
В тех случаях, когда невозможно путем ЗГТ добиться восстановления репродуктивной функции, единственный шанс наступления беременности – только применение метода ЭКО, причем обязательно с использованием донорской яйцеклетки.