Osnovy_endoskopii

Часть 1.
Характеристика современной эндоскопической аппаратуры

ЭНДОСКОПЫ
Жесткие
Фиброэндоскопы
Видеоэндоскопы
Гибкие

Фиброэндоскопы
Cостоят из:
проксимально расположенной системы управления
гибкой средней части
управляемой дистальной части
окуляра
гибкого шнура световода для передачи «холодного» света от источника освещения на рабочую поверхность
волоконно-оптической системы для передачи изображения.

Видеоэндоскопы
Основное отличие – на дистальном конце эндоскопа вместо линзы размещена микровидеокамера.
Преимущества:
более четкое изображение, увеличенное в десятки раз
возможность записи в цифровом формате
возможность участия ассистентов
высокая надежность, долговечность.

Жесткие (ригидные) эндоскопы
Тот же принцип передачи изображения
но
оптическая часть заключена в жесткий металлический корпус, который не может изменять свою конфигурацию

Эндоультразвуковые эндоскопы
Конструктивная особенность – наличие сканирующего устройства на конце эндоскопа, позволяющего производить УЗИ не только структур полых органов, но и предлежащих к ним органов и тканей.
Зона сканирования
Опухоль
Л/у
Зона инвазии

Часть 2.
Эндоскопия верхних отделов ЖКТ.

Диагностическая ЭГДС
Показания
подозрение на заболевания пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и окружающих их органов
дифдиагностика злокачественной или доброкачественной природы заболевания, определение распространенности процесса и сопутствующей патологии;
оценка качества и эффективности консервативного и хирургического лечения;
уточнение локализации патологических процессов и образований органов брюшной полости и др.
Относительные противопоказания
инфаркт миокарда (острая стадия, нарушения ритма);
инсульт (острая стадия);
СН 3-й степени;
стенокардия покоя;
гемофилия;
узловой зоб 4-й степени;
выраженные стриктуры пищевода.
острые воспалительные заболевания миндалин, гортани, бронхов;
глаукома;
эпилепсия;
психические заболевания.
Абсолютные противопоказания

Диагностическая ЭГДС
Положение: на левом боку
Анестезия: орошение зева и глотки 10% р-ром лидокаина
Подготовка: беседа, голод, седация.

Эндоскопическая картина пищевода
Пищевод Баретта.
Норма. Поперечные складки пищевода.
Эрозивный эзофагит.
Рак пищевода.

Эндоскопическая картина желудка
Норма. Тело желудка.
Норма. Привратник.
Острая язва антрального отдела желудка.
Полиповидный рак антрального отдела.

Болезнь Менетрие.
Эктопированная поджелудочная железа.

Эндоскопическая картина ДПК
Нисходящий отдел и БДС.
Луковица ДПК. Деформация за счет
увеличенного желчного пузыря.
Дуоденит 3-й степени.
Язва на фоне эрозивного бульбита.

Злокачественная лимфома луковицы двенадцатиперстной кишки.
Дивертикулы луковицы двенадцатиперстной кишки.

Возможные манипуляции
биопсия -> цитологическое и/или гистологическое исследование;
эндоскопическая пристеночная рН-метрия;
хромогастроскопия.
Хромогастроскопия с использованием 0,5% раствора метиленового синего. Рак кардиального отдела желудка

Что можно увидеть во время ЭГДС?
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Эзофагиты
Пищевод Барретта
Ахалазия кардии
Варикозное расширение вен пищевода
Ожоговая стриктура пищевода
Грибковые поражения
Гастриты
Синдром Маллори-Вейсса
Язва Дьелафуа
Эрозии, язвы желудка
Хронический дуоденит
Синдром мальабсорбции
Целиакия
Болезнь Уиппла
Язвенная болезнь ДПК
Дивертикулы
Туберкулезное поражение
Доброкачественные опухоли
Злокачественные новообразования
Опухоли БДС
Патология оперированного желудка

Лечебная ЭГДС
лигирование варикозно расширенных вен пищевода, желудка;
эндоскопическое бужирование стриктур пищевода, желудка, бужирование стриктур анастомозов;
электроэксцизия (фотокоагуляция) доброкачественных новообразований пищевода, желудка;
лечение длительно не рубцующихся язв желудка и ДПК и др.

Лечение варикозно расширенных вен пищевода
Склеротерапия
Лигирование О-образными лигатурами
Активное кровотечение
Гильза, надетая на конец эндоскопа с О-образными лигатурами

Эндоскопическое бужирование стриктур пищевода
Показания = протяженные РСП, осложненные:
сложным ходом канала;
множественностью сужений;
максимальной степенью сужения (менее 2 мм);
эксцентричным расположением просвета
Противопоказания:
Абсолютные
пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи;
перфорация пищевода;
тяжелое септическое состояние;
кровотечение
Относительные
период нарастания клинических проявлений
развитие эзофагита, медиастинита.

Эндоскопическая полипэктомия
Показания:
единичные и множественные полипы, имеющие диаметр у основания не более 2 см и размер не более 6 см;
аденоматозные полипы, подтвержденные гистологически;
кровоточащие полипы;
полипы, ущемленные в кардиальном жоме либо привратнике.
Противопоказания:
полипы на широком основании - более 3 см;
гнездно расположенные полипы, ближе чем на 0,5 см друг от друга;
нарушения свертывающей системы крови;
тяжелое общее состояние больного;
воспалительные заболевания ротоглотки.

Эндоскопическая полипэктомия
Желудок. На месте удаленных с помощью электроэксцизии полипов остаются
струпы черного цвета.

Лечение больных язвенной болезнью
желудка и ДПК
Механическое очищение язвенного дефекта от детрита некротических тканей
Химическое воздействие препаратами, стимулирующими процессы регенерации, уменьшающими процессы воспаления
Инсуфляция оксида азота (NO)
Использование озона
Криовоздействие, использование лазера
Регионарная лимфатическая терапия полиоксидонием
Эндоскопическая ваготомия

Экстренная ЭГДС
Показания:
кровотечение из верхних отделов ЖКТ
дифдиагностика между функциональными и органическими причинами гастродуоденальной непроходимости у больных в ближайшем послеоперационном периоде;
инородные тела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.
Противопоказания:
заболевания, требующие проведения неотложных реанимационных мероприятий
ряд заболеваний, при которых риск осложнений превышает ценность возможной информации

Классификация Forrest
I Продолжающееся кровотечение:
IА – струйное;
IВ – просачивание;
Iх – из под плотно фиксированного сгустка, без верификации источника, не удаляемого никаким способом.
II Остановившееся кровотечение:
IIА – “тромбированный сосуд” (красный, черный, белый, диаметром < 2 мм);
IIВ – фиксированный сгусток (красный, черный, белый, диаметром >2 мм);
IIС – мелкие тромбированные сосуды (черные точки, черное пятно).
III Отсутствует кровотечение: дефект под фибрином.

Эндоскопические методы гемостаза
Устройство для наложения клипс

Инородные тела

Часть 3.
Эндоскопия нижних отделов ЖКТ.

А, Б
В-Д
Е-З

Колоноскоп
Необходимая длина рабочей части – около 133 см.
Основное оборудование:
Щипцы для биопсии
Щипцы для извлечения инородных тел
Катетер для заполнения свищей
Щетка
Для операции:
Различные петли для полипэктомии
Катетер для дилатации
Система для бужирования с неподвижными оливами
Система лазерной коагуляции

Плановая колоноскопия
Показания:
злокачественные новообразования толстой кишки
доброкачественные опухоли
неспецифический язвенный колит, болезнь Крона
острые и хронические воспалительные заболевания толстой кишки
контроль эффективности консервативного лечения
выявление скрытого источника кишечного кровотечения
Абсолютные противопоказания:
угрожающие жизни состояния
тяжелые формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона
острая фаза ишемического колита
коррозивные поражения толстой кишки в острой фазе
Относительные противопоказания:
острый парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов, анальные трещины
ранний послеоперационный период после наложения толстокишечного анастомоза;
большие грыжи (вентральные, внутренние);
выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

Подготовка

Основные принципы
перед началом – ректальное исследование
периодически повторять отсасывания воздуха из кишки, излишняя подача воздуха противопоказана
продвижение аппарата осуществляется ротационными движениями в том на­правлении, где он не встречает сопротивления
пальпация помогает продвижению

Что можно увидеть?
Неспецифический язвенный колит
Стеноз поперечной ободочной кишки при болезни Крона
Острицы
Дивертикулы сигмовидной кишки

Трубчатая аденома
Семейный полипоз толстой кишки
Стенозирующая растущая карцинома в верхних отделах прямой кишки

Экстренная колоноскопия
Показания:
кишечное кровотечение – выявление источника
толстокишечная непроходимость – определение причины
извлечение инородных тел из толстой кишки

Кровотечение
Чем светлее кровь, тем дистальнее источник!
При выделении крови из анального канала источник находится:
В 90% - верхние отделы ЖКТ
1% - тонкая кишка
9% - толстая кишка.
В сомнительных случаях начинаем с ЭГДС.
Кровотечение из карциномы нисходящей ободочной кишки

Оперативная колоноскопия
Полипэктомия
Мукозэктомия
Бужирование
Лазеротерапия
Извлечение инородных тел

Пара слов о капсульной эндоскопии

Часть 4.
Эндоскопия гепатопанкреатодуоденальной области.

ЭРПХГ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ПАНКРЕАТОХОЛАНГИОГРАФИЯ
Канюляция ампулы БДС -> панкреатохолангиограмма

Показания к плановому исследованию
Аденома или рак большого дуоденального сосочка
Подозрение на заболевание поджелудочной железы
Первичный склерозирующий холангит
Хронический обтурационный панкреатит, осложненный желтухой
Рецидивирующие желтухи неясной этиологии и желтухи, сопровождающиеся высоким содержанием билирубина и щелочной фосфатазы
Желчно-каменная болезнь с наличием в анамнезе желтухи
Постхолецистэктомический синдром
Заболевания внепеченочных желчных путей (подозрение на холедохолитиаз, опухоли и т.д.)
Оценка результатов операций на поджелудочной железе, большом дуоденальном сосочке, желчных протоках, наложения билиодигистивных анастомозов
Оценка результатов эндоскопической папиллосфинктеротомии
Период подготовки к лапароскопической холецистэктомии при повышении билирубина, трансаминаз, щелочной фосфотазы на 10% и более от показателей нормы.

Показания к ургентному исследованию
Хронические заболевания дуоденопанкреатобилиарной зоны, осложненные механической желтухой
Острый холецистит, осложненный желтухой
Острый панкреатит, осложненный желтухой
Гнойный холангит
Желтуха неясной этиологии
Ранний послеоперационный период после операций на поджелудочной железе, на большом дуоденальном сосочке, желчных путях, осложненный гемобилией и желтухой
Осложнения после лечебных пособий на большом дуоденальном сосочке, желчном и панкреатическом протоках

Противопоказания
Отказ пациента
Противопоказания для проведения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Непереносимость препаратов, применяемых при исследовании (йодсодержащих препаратов)
Первичный острый панкреатит.

View of duodenoscope tip
Fluoroscopy table and dual-screen procedure monitors.

БДС
Cholangiogram. Note (a) duodenoscope positioned in duodenum with tip at distal aspect of common bile duct and (b) moderately dilated bile duct.
Канюляция БДС

Fluoroscopic image of common bile duct stone seen at the time of ERCP. The stone is impacted in the distal common bile duct.
Fluoroscopic image showing dilatation of the pancreatic duct during ERCP investigation. Endoscope is visible.

Biliary stents. Upper stent is plastic stent; lower stent is self-expanding metal stent (SEMS)
Fluoroscopic image of plastic stent in bile duct. Also note guide wire adjacent to stent in bile duct

Папиллосфинктеротомия
Показания:
Холедохолитиаз
Необходимость установки стента при обструкции холедоха новообразованием
Паллиативное лечение обструкции при злокачественной опухоли БДС как альтернатива установке стента
Дисфункция сфинктера Одди
Желчеистечение
Другие состояния (холедохоцеле, паразиты в желчных путях и т.д.)

Sphincterotome in bowed position
Папиллотомы: а - Шома; б- со сгибаемой дистальной частью катетера

Различные корзинки для удаления камней из желчных путей
Два пигментных камня, извлеченных из холедоха после сфинктеротомии

Часть 5.
Осложнения эндоскопии.
Ключ к правильному диагнозу — подозревать его.

когда стенка кишки приобретает белый цвет, дальнейшее продвижение эндоскопа запрещено
Перфорация
Кровотечение
Жировые подвески – достоверный признак перфорации
Холангит
Миграция стента
Бактериемия
ЭРПХГ-ассоциированный панкреатит

Тактика
После эндоскопии могут возникнуть абдоминальные боли при:
Сильной инсуффляции воздуха
Выделении большого количества тепла с раздражением серозной оболочки и брюшины (полипэктомия)

А если Вы – хирург? Основные положения.
чаще осложнения бывают у менее опытных эндоскопистов
риск, связанный с проведением эндоскопии, выше при лечебных процедурах в отличие от диагностических
всегда подозревайте худшее, пока не доказано обратное
если хуже стало после эндоскопии – это осложнение эндоскопии
всегда переводите «ухудшевшегося» пациента в хирургию
прочитайте протокол исследования, поговорите с доктором, который его исполнял, просмотрите полученную визуализационную информацию

Часть 6.
Роль эндоскопии в онкологии.

Колоректальный рак

3 место по распространенности
Заболеваемость в РФ: 20 случаев на 100тыс.
Смертность: 13 на 100тыс.
Соотношение
заболеваемости и смертности в РФ: 1:0,7

Тотальная колоноскопия с биопсией = обязательный этап диагностики.
Эндоскопическая резекция слизистой допускается при инвазивных карциномах (уровень I-II-III по Haggit) при отсутствии факторов негативного прогноза.

Аденокарцинома желудка

В структуре онкологической смертности: 2 место в мире
в 2014 году было диагностировано 36 тысяч случаев
67,7% впервые зарегистрированных случаев приходится на последние стадии заболевания

Эндоскопическое исследование желудка для диагностики
ЭГДС с множественной биопсией для морфологического исследования - наиболее информативный метод диагностики ЗНО желудка (чувствительность и специфичность > 90%).
Эндосонография – позволяет оценить T и N, обязательна при планировании эндоскопического исследования.
Скрининг?

Эндоскопическое лечение Тis / T1 .
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) или + с диссекцией подслизистого слоя (ESD).
Требования:
Экзофитная карцинома
Высокая/умеренная степень дифференцировки
Размер до 2 см
Без изъязвления
Отсутствие клинически определяемых метастазов в регионарные лимфоузлы, отсутствие лимфоваскулярной инвазии

Контроль эффективности лечения с помощью эндоскопии
В первые 1-2 года рекомендуется проводить обследования каждые 3-6 месяца
На сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев.
После 5 лет с момента операции обследования проводятся ежегодно или при появлении жалоб.

Теперь можно задавать вопросы