Клинический осмотр

Ана́мнез (от греч. — воспоминание) — совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого и/или знающих его лиц.
Сбор анамнеза является одним из основных методов медицинских исследований. Сбор анамнеза — это универсальный метод диагностики, применяемый во всех областях медицины.
Анамнез

Вид
Возраст/дата рождения
Порода
Пол (наличие или отсутствие кастрации)
Масса
Кличка
Данные о пациенте до начала осмотра:

Анамнез жизни включает: условия содержания,
кормления, поения, перенесенные заболевания, а
также информацию об обработках и исследованиях.
Данные о вакцинации: вид вакцины, дата
вакцинации, где и кем выполнена вакцинация.
Содержание: квартирное/участок/двор/без
присмотра; вывозится ли животное? Куда? Когда? Если
в доме другие животные? Какие?
Покусы: были, не было, когда, кем?
Кормление: вид корма
Заболевания/аллергии: (если есть то какие и когда?).
Анамнез жизни

Жалобы (аппетит, жажда, дефекация, мочеиспускание)
Дата заболевания животного:
Проводимое лечение:
Основные параметры: ТПД
Общее состояние: удовлетворительно/средней
тяжести/тяжелое/крайне тяжелое
Анамнез болезни

Габитус
Положение тела: естественное стоячее/лежачее;
вынужденное лежачее/стоячее; неестественные
движения (манежные, маятникообразные);

Упитанность:
хорошая/удовлетворительная/неудовлетворительная
(плохая)/истощение/ожирение
Конституция: грубый/нежный/плотный/сырой
Упитанность

Темперамент: живой/флегматичный
Темперамент

Тургор (эластичность): сохранен/снижен/отсутсвует
Цвет кожи: бледно-розовый/анемичный/покраснения
(гиперемия/геморрагия)/цианотичный/иктеричный;
Шерсть: блестящая/матовая/тусклая/плотно
удерживается в коже/слабо удерживается в коже/густая
/редкая/прилегающая/взъерошенная;
Пат. изменения кожи: сыпь/папула/везикула/пустула/волдырь/
чешуйки/корки/эрозии/ссадины/трещины/царапины/раны
/пролежни/язвы
Линька: отсутствует/сохранена
Запах: специфический/гнилостный/уремический;
Эктопаразиты: наличие/отсутствие;
Тактильная чувствительность: сохранена/повышена/ понижена /отсутствует
Воспаление, пигментация: отсутствуют/отек/эмфизема
Подкожная клетчатка: ум развита/слабо развита/отсутствует
Общий осмотр.Осмотр кожи.

Слизистая оболочка: цвет, влажность, целостность,
пат изменения
Десны: цвет, влажность, целостность, пат изменения
Зубы: количество, подвижность, цвет
Прикус: прогения и прогнатия, физиологическая
окклюзия
Наличие или отсутствие: налета/камня/кариеса
Язык: размер, целостность
Запах: отсутствует/халитоз
Ротовая полость

САЛИВАЦИЯ
Умеренная, гипер и гипосаливация
Акт жевания: активный, вялый, отсутствует; позывы к рвоте; характер рвотных масс

Слуховые проходы: чистые/грязные; выделения:
отсутствуют/незначительные/умеренные/обильные;
Кожа НСП: целостность не нарушена/ пат изменения;
Отоскопия при необходимости.
НСП

Придаточный аппарат глаза: выделения: отсутствуют/
незначительны/умеренные/обильные/
односторонние/двусторонние; веки: целостность/
наличие отеков/наличие заворотов; конъюнктива: цвет,
целостность, наличие образований, влажность;
Глазное яблоко: размер, целостность, влажность,
подвижность; описать стекловидное тело, роговицу, склеру,
переднюю камеру, радужную оболочку, глазное дно;
Видимые слизистые оболочки: бледно-розовые/
розовые/гиперемированые/анемичные/цианотичные
/ иктеричные/умеренно влажные/суховатые/сухие/
целостность не нарушена/ нарушена/ наличие
пигментации
Глаза

Размер: не увеличены/увеличены;
Поверхность: гладкие/бугристые;
Консистенция: упругие/плотные/мягкие;
Местная температура: не повышена/горячие;
Подвижность: подвижные/ малоподвижные
/неподвижные
Болезненность: болезненные/безболезненные
Лимфатические узлы

ИСТЕЧЕНИЯ ИЗ НОСА
отсутствуют, , серозные, катаральные, серозно-катаральные, гнойные, слизистые катарально-гнойн, геморрагич
По цвету – прозрачн, серо-желт, бело-серые, красноват, светло- красн, вишнево-красн, темно-бурые, шафрановые
Запах – отс(специфичн), гнилостн
Примеси – пенится(воздух), кровянистые(с кровью), с примесью кормов масс
Количество – незначит, умерен обильн
Нос

СНК: менее 1/1-2/более 2 секунд;
Сердечный толчок может быть: невыраженным, умеренно выраженным,
сильно выраженным, не просматривается;
Сила сердечного толчка: умеренный, усиленный, ослабленный, отсутствие
сердечного толчка;
Характер сердечного толчка: локализованный, диффузный;
Частота сердечных сокращений: брадикардия, тахикардия,
Тоны сердца: четкие, ясные, усилены, ослаблены, раздвоены
Шумы: не аускультируются, диастолический, систолический,
пресистолический;
Ритм пульса: ритмичный, аритмичный;
Наполнение пульса: полный, умеренный, пустой;
Величина пульсовой волны: средний, большой, малый, нитевидный;
Форма пульсовой волны: умеренный, скачущий, медленный;
Напряжение артериальной стенки: жесткий, жестковатый, мягкий
Поверхностные вены и артерии: умеренно наполнены/наполнены/ не
наполнены
ССС

Форма грудной клетки: умеренно округлая /узкая/широкая/бочкообразная/плоская/
рахитическая/дистрофическая;
Тип дыхания: грудобрюшной/грудной/брюшной;
Одышка: инспираторная (вдыхательная),
экспираторная (выдыхательная), смешанная, отсутствует;
Особенности: указываем любые отклонения от нормы (тахипное, брадипноэ,
изменение ритма дыхательных движений, глубины (силы): умеренное,
поверхностное (ослабленное), глубокое (усиленное)
Пальпация: болезненность, температура, целостность
Перкуссия: яснолегочный, притупленный, тупой, тимпанический, металический,
звук треснувшего горшка;
Трахеальный рефлекс: отрицательный/слабо выражен/усилен
Выделения из носовых ходов: отсутствуют/односторонние/ двусторонние/незначительные/умеренные/обильные/ постоянные/периодические/серозные/серозно-слизистые/ слизистые/гнойные/кровянистые/гнилостные/водянистые/ жидкие/густые/сметанообразные/вязкие/тягучие/клейкие/ бесцветные/бело-серые/серо-желтые/желто-зеленые/без запаха/ гнилостный запах/сладковатый/кислый
Гортань: отеки в области гортани/изменение консистенции/местная температура/
болезненность/деформацию
Дыхательная система

Форма живота: отвислый/круглый;
Объем: увеличен/уменьшен/не увеличен;
Симметричность: симметричный/ассиметричный;
Болезненность: безболезненный/умеренно
болезненный/сильная болезненность;
Напряженность: не напряжен/умеренно
напряжен/напряженный;
Местная температура: не повышена/повышена
Осмотр живота

Размер: не пальпируется/увеличена/уменьшена/
не увеличена
Болезненность: отсутствует/слабо болезненная/
болезненность выражена
Консистенция: плотная/мягкая
Характер поверхности и края: гладкая/бугристая
Печень

Размер: не пальпируются/увеличены/уменьшены/
норма
Форма: круглые/овальные
Положение: в зависимости от вида животного
Консистенция: плотные/мягкие
Болезненность: отсутствует/слабо болезненны/
болезненность выражена
Подвижность: подвижны/неподвижны
Почки

Степень наполнения: не пальпируется/пустой/
умеренно наполнен/наполнен/переполнен
Болезненность: отсутствует/слабо болезненный/
болезненность выражена
Способность к сокращению: сохранена/отсутствует
Мочевой пузырь

Выделения из препуция/вульвы:
отсутствуют/не значительные/умеренные/обильные;
Цвет/запах/характер; когда заметили?
Наличие кастрации?
Матка: пальпируется/не пальпируется/болезненность
Семенники: положение
Болезненность/размер/консистенция/температура
Половая система

Болезненность; размер; наличие инородных тел;
наличие газа;лимфатические узлы;ректальное исследование: состояние прямой кишки
Кишечник

Нервная система
Поверхностные рефлексы и реакции:
Рефлексы кожи: холки, брюшной, хвостовой, анальный, ушной
Рефлексы слизистых оболочек: конъюнктивы, корнеальный, кашлевой
Болевая, температурная, тактильная чувствительность;
Глубокие рефлексы: коленный, ахиллов;
Глубокая болевая чувствительность;
Координация движений

Частота – част, редкий, недерж мочи, отсутствие
Болезнен при мочеиспуск
Колич мочи – полиурия, олигурия
Примеси – кровь, гной
Цвет – соломен-желт, зеленоватый, красноват до бурого
Мочеиспускание