Гистиоцитоз

Гистиоцитоз Х
Гистиоцитоз Х легких - группа заболеваний с чрезвычайно разнообразной клинической симптоматикой и прогнозом, объединенных на основании однотипного поражения ткани, характеризующегося формированием клеточных инфильтратов, которые содержат клетки Лангерганса и имеют тенденцию к образованию гранулем.

История заболевания
Раньше считали, что эозинофильная гранулема локализуется исключительно в костях. Однако, когда были обнаружены изменения в других органах, не совсем тождественные по гистологической структуре эозинофильной гранулеме, то они были описаны как гистиоцитарный ретикулоэндотелиоз (болезнь Хенда—Шюллера — Крисчена) и липогранулематоз (болезнь Люттерера — Зиве). A. Wallgren (1940) установил гистологическое сходство между этими болезнями, что впоследствии было подтверждено другими исследованиями.
L. Lichtenstein (1953), изучая этот процесс, пришел к заключению, что изменения в скелете и мягких тканях при упомянутых заболеваниях являются симптомами одной болезни, для которой характерна пролиферация гистиоцитов. Он описал гистологические черты болезни и предложил назвать ее гистиоцитозом X.
Т. Parkinson (1949) высказал предположение о возможности изолированного развития эозинофильной гранулемы в легких, позднее С. Farinacci и соавт. (1951) описали 2 случая раннего проявления болезни с легочной локализацией эозинофильной гранулемы. Исследования A. Williams и соавт. (1961), Н. Weber и соавт. (1969) и др., основанные на тщательном изучении легочных изменений, выявленных рентгенологически и подтвержденных с помощью биопсии, позволили им описать рентгенологическую картину, которую можно считать типичной для гистиоцитоза X.

Формы заболевания
Различают три формы лангергансоклеточного гистиоцитоза:
болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена или ксантоматоз
болезнь Абта - Леттерера - Сиве
болезнь Таратынова или эозинофильная гранулема
Заболевания отличаются как по течению, так и по прогнозу, но так как это все три формы одного заболевания, могут наблюдаться взаимные их переходы.

Классификация по распространенности
Одноочаговая моносистемная: поражен один орган или система органов, есть всего один очаг поражения (в той или иной кости, на коже, в легких и т.п.)
Многоочаговая моносистемная: поражен один орган или система органов, но в виде нескольких очагов
Полисистемная: поражено два и более органа или системы органов

Болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена
Может поражать детей в любом возрасте.
Характерны:
дефекты костей черепа, таза
Экзофтальм триада Крисчена
несахарный диабет
ожирение
отставание в физическом развитии
гепатомегалия
Лимфаденопатия
петехиальная сыпь
себорея
изменения в легких
стоматиты.
К основному заболеванию может присоединиться вторичная инфекция.

Болезнь Абта - Леттерера - Сиве
Чаще встречается у детей раннего возраста. Развивается остро:
с высокой лихорадкой, кожными высыпаниями в области грудины и позвоночника,
гепатоспленомегалией
генерализованным увеличением лимфатических узлов
отитами
мастоидитами
поражением легких, поражением плоских костей

Кожные высыпания при болезни Абта - Леттерера - Сиве

Болезнь Таратынова
Наблюдается преимущественно у детей школьного возраста.
Типичны:
общая слабость
повышенная утомляемость
пониженный аппетит
боль в костях (поражаются как плоские, так и трубчатые кости)
повышенная СОЭ
иногда эозинофилия
В ряде случаев болезнь протекает бессимптомно и заканчивается самопроизвольным излечением.
На рентгенограммах костей обнаруживаются очаги деструкции, чаще округлой или овальной формы без зон склероза. В незначительном числе случаев клиническая картина болезни более яркая: несахарное мочеизнурение, экзофтальм, гепато- или гепатоспленомегалия, анемия, различные изменения кожи и др.

Эта картина характеризуется диффузной двусторонней интерстициальной инфильтрацией с мелкоочаговыми тенями размером 2—3 мм на протяжении обоих легких. При этом заметно утолщение перибронхиальной ткани в виде муфт.

Эпидемиология
5% пациентов с диссеминированными процессами, прошедших открытую биопсию легкого
Болезнь поражает главным образом детей (в возрасте до 4-5 лет), но ее можно встретить и у взрослых
Поражение легких часто встречается у мужчин молодого и среднего возраста, обычно заядлых курильщиков . Если нет сопутствующего поражения костей , отличить гистиоцитоз X от других интерстициальных заболеваний легких по клинической картине невозможно

Этиологические факторы
Заболевание рассматривается как хроническая форма ретикулогистиоцитоза со вторичным нарушением холестеринового обмена. Электронно-микроскопическое исследования, свидетельствуют о том, что в основе болезни лежит пролиферация клеток Лангерганса
Kragballe и соавт. на основании иммунологических исследований у 6 детей, страдающих гистиоцитозом X, пришли к выводу о существовании функционального дефекта в мононуклеарно-фагоцитарной системе больных гистиоцитозом X, о частичном сохранении клеточного иммунитета за счет неизмененных нейтрофилов
Заболеванию нередко предшествует травма, вирусные инфекции (грипп, корь, ветряная оспа). Описаны случаи развития болезни у нескольких членов семьи, что может свидетельствовать о роли наследственных факторов

Патоморфология
Верификация диагноза основана на выявлении гранулем, содержащих гистиоциты (клетки Лангерганса)
Острый диссеминированный гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Патогенез
Изменение качества слизистой оболочки бронхиол.
Процесс формирования гранулем, повреждения бронхиол и прилегающих тканей
Клетки Лангерганса инициируют мощную неконтролируемую иммунологическую реакцию
Компоненты табачного дыма играют роль пускового фактора
Поврежденный эпителий бронхов является причиной развития аутоиммунной реакции

Клинико-лабораторные и функциональные методы исследования
Клинические признаки:
Непродуктивный кашель
Одышка при физической нагрузке.
Жалобы общего характера (лихорадка, слабость, снижение массы тела).
Боль в грудной клетке (пневмоторакс – 10-15%).
Общеклинический и биохимический анализы крови – в пределах нормы, возможен умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
ФВД – на ранних стадиях обструктивный тип нарушения вследствие перибронхиального воспаления.
Рентгенологические методы: обзорная рентгенография грудной клетки, КТВР
Бронхоскопия с исследованием бронхоальвеолярного смыва (повышен цитоз – альвеолярные макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы).
Биопсия ткани легкого – «золотой стандарт».

Течение и прогноз
Характеризуется чрезвычайным разнообразием. Благоприятное течение (полное или частичное разрешение) – в 50% случаев.
Быстропрогрессирующее течение (рецидивирующие пневмотораксы, тяжелая дыхательная недостаточность)

Лечение
Глюкокортикостероиды – преднизолон 0,5-1 мг/кг с постепенным снижением дозы в течение 6-12 месяцев.
Цитостатики (винбластин, метотрексат, циклофосфамид) при прогрессирующем течении
Отказ от курения.
Профилактика вирусных инфекций.