Острый и хронический пиелонефрит. Гидронефроз, уретерогидронефроз. Нефроптоз

Пиелонефрит

Пиелонефрит
Пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, тубулоинтерстициальной ткани и последующим вовлечением в процесс клубочкового аппарата.

Этиология
Escherichia coli (75%).
Proteus mirabilis (10%).
Виды Enterococcus, Enterobacter.
Klebsiella.
Staphylococcus.
Candida albicans.

пиелонефрит
инфекция
нарушение
внутрипочечного
кровотока и
лимфотока
незрелость
почечной
паренхимы
снижение общей и
местной иммунологической
защиты
нарушение
оттока мочи
наследственная
предрасположенность
гипоплазия
мышц мочеточника
бактериальная
аллергия
тубулоинтерстициальные
изменения
Патогенез пиелонефрита
Микроорганизмы попадают в мочевой пузырь:
-Гематогенный путем.
-Восходящим или уриногенным.
-Восходящим по стенке мочевых путей

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит. Лабораторные проявления.
В моче определяется:
легкая протеинурия (до 1 г/л),
лейкоцитурия,
лейкоцитарные (белые) цилиндры
бактерии.
Диагноз подтверждают бактериологическим исследованием. В моче обнаруживают большое количество лейкоцитов и микробов. Наличие более 100000 микроорганизмов в 1 мл мочи является диагностическим.
В анализе крови
нейтрофильный лейкоцитоз,
анэозинофилия,
Иногда при ухудшении состояния больных лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что служит плохим прогностическим признаком

Хронический пиелонефрит
Является следствием острого пиелонефрита.
Причины перехода в хроническое течение
Своевременно не распознанные и не устраненные причины нарушений оттока мочи.
Неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита.
Хронические сопутствующие заболевания (сах. диабет, ожирение, болезни ЖКТ, тонзиллит и др.).
Лейкоцитурия – 25000 и более в 1мл. мочи.
Бактериурия – 100000 и более в 1мл. мочи.
Активные лейкоциты – 30% и более у всех больных.
Клетки Штернгеймера-Мальбина – 25-50% больных.
СОЭ 12 мм/час и выше у 50-70% больных.
Лейкоцитурия – до 2500 в 1мл. мочи.
Бактериурия – отсутствует или до 10000 в 1мл. мочи.
Активные лейкоциты – 15-30% у 50-70% больных.
Клетки Штернгеймера-Мальбина – отсутствуют.
СОЭ – не выше 12 мм/час.
Лейкоцитурия – отсутствует.
Бактериурия – отсутствует.
Активные лейкоциты – отсутствуют.
Клетки Штернгеймера-Мальбина – отсутствуют.
СОЭ – менее 12 мм/час.
Активное воспаление
Латентное
Ремиссия
характеризуется тупой постоянной болью в поясничной области на стороне пораженной почки. Дизурические явления у большинства больных отсутствуют. В период обострения лишь у 20% больных повышается температура.

Диагностика
Анамнез
Общий анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом влево).
Общий анализ мочи (лейкоцитурия, бактериурия>105, протеинурия, Ph 6,2-6,9, активные лейкоциты, клетки Штернгеймера-Мальбина).
Положительный симптом “поколачивания”.
УЗИ.
Обзорная урография.
Внутривенная урография.
КТ.
Цистография, хромоцистоскопия.
Ангиография.

Лечение
Восстановление пассажа мочи.
Симптоматическая терапия
Антибиотикотерапия, посев.
Оперативное лечение.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
1 – норфлоксацин 0,4 г х 2 р.д.; ципрофлоксацин 0,25 г х 2 р.д.; офлоксацин 0,2 г х 2 р.д.; пефлоксацин 0,4 г х 2 р.д.; левофлоксацин 0.25-0.5 г х 1 р.д.; ломефлоксацин 0,5 г х 1 р.д.; моксифлоксацин 0,4 г х 1 р.д.
2 – ципрофлоксацин 0,2 х 2 р; офлоксацин 0,2 г х 2 р.д.; пефлоксацин 0,4 г х 2 р.д.; левофлоксацин 0.5 г х 1 р.д.

ГИДРОНЕФРОЗ, УРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗ

Гидронефроз (от греческого hydor(вода) и nephros (почка)) – заболевание почки характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, гипотрофией или атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением всех основных функций вследствие нарушения оттока мочи и гемоциркуляции.

Ведущая роль отводиться нарушению уродинамики.
Препятствия, находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре
Препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета
Препятствия, вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника
Препятствия, существующие в просвете самого мочеточника или в полости лоханки
Изменения в стенке мочеточника или лоханки, вызывающие затруднения для оттока мочи

Уретерогидронефроз- гидронефроз сопровождающийся расширением мочеточника.

По классификации Н.А. Лопаткина, различают три степени гидронефроза

Клиника
Жалобы:
1.Боли в поясничной области (в области проекции почки) – ноющего характера, постоянные, разной интенсивности, а на ранних стадиях по типу почечных колик.
2.Макрогематурией- вследствие внезапного и быстрого снижения внутри-лоханочного давления при кратковременном восстановлении оттока мочи из почки, а источник кровотечения вены форниксов.
3.Лихорадка при присоединении инфекции- в следствии мочевой инфекции и пиелонефрита в результате пиеловенозного рефлюкса.
4.Дизурией - уменьшение мочи во время и перед приступами ,и увеличение мочи после приступа (недержание, поллакиурия, странгурия, ишурия, болезненное мочеиспускание)
5.Пальпируется опухолевидное образование в подреберье, а иногда и выходящее за его пределы.

Гидронефроз. Ультрасонограмма.
Экскреторная урограмма.
Компьютерная томограмма при гидронефрозе.
Сбор жалоб и анамнеза
Визуальный осмотр и пальпация области почек и живота
Лабораторные методы исследования (анализы мочи и крови)
Инструментальные методы исследования: УЗИ, рентгенологические методы исследования (экскреторная урография, ретроградная уретропиелография и антеградная пиелоуретрография, динамическая нефросцинтиграфия), доплеросоногрфия, эндолюминальную ультрасонография, ЯМРТ, КТ, радиоизотопное и ангиографическое исследования, уретропиелоскопия.

Лечение
Консервативная лечение играет вспомогательную роль и сводится к терапии, направленной на купирование воспалительного процесса, и симптоматической терапии
Оперативное лечение
Показания: частые атаки пиелонефрита, выраженная пиелоэктазия с угнетением функции почки, формирование «вторичных» камней, ХПН, выраженный болевой синдром и тяжелое общее состояние больного.
Нефрэктомия
ЧПНС
Установка внутримочеточникового GG-стента
+Реконструктивные операции

Нефроптоз

Нефроптоз
состояние, при котором почка смещается из своего ложа, располагается ниже, чем в норме, и ее подвижность при перемещении положения тела, особенно в вертикальном состоянии, превышает физиологические границы
У здорового человека каждая почка зафиксирована в так называемом почечном ложе, к ней подходят почечная артерия и вена, и отходит мочеточник. При нефроптозе почка из поясничной области может смещаться в полость живота или таз. За счет нарушения хода сосудов (они растягиваются и сужаются) и возможного перегиба мочеточника при нефроптозе ухудшается кровоснабжение почечной ткани, а также создаются условия для задержки мочи в почке и развития воспалительных заболеваний.
Благодаря большим компенсаторным возможностям органа нефроптоз может длительное время никак себя не проявлять. Однако за этот период могут возникнуть необратимые изменения в почечной ткани. Нефроптоз у женщин встречается чаще, чем у мужчин.

- резкое похудание за короткий промежуток времени (например, после инфекционного заболевания);
- травма поясничной области или живота могут быть повреждены связки, удерживающие почку в почечном ложе, или образоваться околопочечная гематома, смещающая почку с ее обычного места);
- после беременности и родов (это связано с конституциональными изменениями и ослаблением брюшной стенки после родов).
Этиология

Стадии нефроптоза
I – на вдохе отчетливо пальпируется нижний сегмент почки, который при выдохе уходит в подреберье
II – вся почка в вертикальном положении выходит из подреберья, в горизонтальном положении возвращается или безболезненно вводится рукой на свое обычное место
III – почка полностью выходит из подреберья и легко смещается в большой или малый таз

Клиника

Анамнез
Осмотр
Лабораторные исследования
Экскреторная урография в горизонтальном и вертикальном положениях
Радиоизотопная сцинтиграфия
Ренография
Венография, артериография почки
Диагностика

Лечение
На ранних стадиях заболевания в отсутствии осложнений лечение нефроптоза проводится консервативно (без хирургического вмешательства). Рекомендуют ношение бандажа, комплекс специальной лечебной физкультуры для укрепления мышц передней брюшной стенки.
Оперативное лечение нефроптоза показано на поздних стадиях заболевания и при развитии осложнений. Во время операции хирург возвращает почку в ее ложе и укрепляет ее там. В послеоперационном периоде необходимо соблюдение постельного режима в течение 2 недель, чтобы почка надежно закрепилась в своем положении.