Консервативные и оперативные методы лечения гинекологических больных

План:
Консервативные методы лечения гинекологических больных:
Роль лечебно-охранительного режима
Роль режима и диеты
- Местные лечебные процедуры
Медикаментозная терапия
Оперативные методы лечения
Малые и большие гинекологические операции

Консервативные методы лечения и уход за больными с гинекологическими заболеваниями.
1. Лечебно- охранительный режим.
Правильно организованный режим создает благоприятные условия для выздоровления.

Лечебно-охранительный режим - это комплекс профилактических мероприятий, в который входит:
устранение негативно действующих раздражителей;
продление физиологического сна;
устранение отрицательных психологических переживаний, связанных с лечением, проведением операции;
устранение болезненных ощущений, связанных с лечебными манипуляциями;

сочетание режима покоя и физической активности;
поднятие общего нервно-психического тонуса больных;
соблюдение медицинской этики и деонтологии;
соблюдение правил биомеханики для безопасного передвижения пациента по назначению врача.

Задача медицинского работника — поддерживать у больной уверенность в положительном исходе заболевания.

2. Режим и диета
Диетотерапия играет немалую роль для улучшения состояния, повышения эффективности терапии и быстрейшего выздоровления.

Диета – не значит строгие ограничения калорий.
Она включает полноценное здоровое питание с правильной калорийностью и оптимальным набором продуктов.

Каким должно быть питание при гинекологических болезнях
Рацион при хронических, а тем более острых женских заболеваниях должен давать поддержку организму, а не перегружать его.
Для этого количество животных жиров, тяжелой пищи резко ограничивается, увеличивается объем фруктов, овощей, зелени.

Питание должно быть дробным. Количество приемов пищи увеличить до четырех-пяти.

При хронических воспалительных процессах, ослабляющих иммунную систему, определенная поддержка обеспечивается рациональным количеством полноценного белка.

Получать его необходимо из рыбных, постных мясных, яичных и молочных продуктов. Из белка организм синтезирует клетки иммунной системы.

При женских заболеваниях, которые сопровождаются частыми и обильными кровотечениями белковые продукты особенно важны.
Стоит использовать для приготовления блюд мясо птицы, говядину, печень.
Так как они – источник строительного материала для клеток крови.

Кисломолочные продукты – кладезь кальция, белка, они способны нормализовать микрофлору организма, причем, как микрофлору кишечника, так и вагинальную.
При любых проблемах с микрофлорой!

Это очень важно как для иммунитета (иммунитет связан напрямую со здоровьем кишечника), так и для нормального состояния и кислотности влагалища!

При женских заболеваниях питание должно способствовать нормальному стулу и не допускать запоров, так как это может вызвать обострение и усиление болей.
Поэтому включают в рацион продукты, богатые клетчаткой.

Качественное растительное и сливочное масло обязательно должны дополнять рацион, так как жирные кислоты, входящие в их состав необходимы организму для синтеза гормонов, необходимых витаминов, восстановления поврежденных мембран клеток.

Любая зелень — богатый источник фолиевой кислоты и магния.

Морская капуста, грецкие орехи содержат большое количество йода (в орехах много и лецитина), отвечающего за гормональный баланс, улучшающего обменные процессы и являющегося онкопрофилактикой.

Под запретом
алкоголь, сладости, острые блюда, копчености, крепкий кофе, шоколад. Эти продукты способны обострять воспалительный процесс.

Вредные для женщин продукты:
1 — соль — вызывает отеки, повышает артериальное давление, нарушает водно-солевой баланс и со временем как следствие — гормональный;
2 — кофе, чай, шоколад — все вместе и по отдельности вредны и даже опасны для ткани молочных желез, повышают уровень пролактина. Большое количество вызывает излишнее возбуждение нервной системы;

3 — сахар, крахмал (быстрые углеводы) — повышают уровень инсулина в организме, провоцируя воспалительные заболевания половых органов.
4 — крепкие алкогольные напитки — нарушают нормальное функционирование яичников.

3. Местные лечебные процедуры
влагалищные спринцевания;
влагалищные орошения;
лечение тампонами с различными лекарственными составами;
влагалищные ванночки;

Механизм действия местных методов:
1) растворение и вымывание патологического секрета;
2) дезинфекция влагалища;
3) лекарственное воздействие на слизистую оболочку влагалища, шейки матки;
4) рефлекторное воздействие на матку;
5) тепловое воздействие, способствующее рассасыванию инфильтратов в клетчатке малого таза.

По составу жидкости для данных процедур могут быть:
антисептическими
вяжущими
щелочными

Например
Sol. Kalii permanganatis 5% 100 ml
Sol. Furacillini 1:5000 1 л
Sol. Acidi borici 100,0
Sol. Tannini 100,0
Flores Chamornillae 100,0
Natrii hydrocarbonatis 50,0

Лечение тампонами с различными лекарственными составами проводится для местного воздействия на слизистую оболочку влагалища или влагалищной части шейки матки.
Показания: цервицит, истинная эрозия шейки матки, кольпит, изъязвления стенок влагалища при выпадении их, параметрит.

Для тампонов употребляют эмульсии, мази:
эмульсии стрептоцида, синтомицина
облепиховое масло
масло шиповника
метилурациловая мазь
эритромициновая мазь
ацикловир и пр.

Перед введением тампона проводят вагинальную ванночку или спринцевания для удаления патологического содержимого влагалища, чтобы мазь или линимент, которым пропитан тампон, влияли непосредственно на слизистую влагалища.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
может носить общий и местный характер,
иметь профилактическую (в послеоперационный период)
и лечебную значимость (при воспалительных процессах женских половых органов, инфицированном аборте)

Цель местной терапии – предупреждение генерализации инфекционного процесса, уничтожение микроорганизмов в очаге.
Местно - полость матки, брюшная полость, влагалище, уретра, прямая кишка, слизистые шейки матки, промежность.

Для общего воздействия препараты вводятся:
внутривенно, внутримышечно, внутрь (per os)

Эффективность антибактериальной терапии определяется правильностью ее применения.
Принципы антибактериальной терапии
1. До начала антибактериальной терапии следует сделать посевы из очагов инфекции для определения вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

2. До получения результата бактериологического исследования назначают антибиотики широкого спектра действия, после определения вида возбудителя смена препарата с учетом чувствительности.
3. Перед введением антибиотиков обязательно проведение пробы на индивидуальную чувствительность организма больного к данному антибиотику.

4. Антибиотики следует вводить строго придерживаясь предписаний относительно дозы и времени введения для поддержания стабильной концентрации препарата в организме в течение всего курса лечения.
5. Очень важным является соблюдение длительности курса антибактериальной терапии, так как преждевременное прекращение введения препарата может привести к переходу острого воспалительного процесса в хронический или к рецидиву заболевания.

6. При сочетании антибиотиков необходимо учитывать их совместимость.
7. Продолжительность лечения одним антибиотиком не должна превышать 7-10 дней.
8. При длительном употреблении антибиотиков могут возникать нарушения нормальных соотношений в микробиоценозе половых путей, что приводит к активизации грибковой флоры, поэтому вместе с антибиотиками назначают противогрибковые препараты.

9. При применении антибиотиков возможны аллергические реакции. В таком случае введение препарата следует немедленно прекратить, вызвать врача и анестезиолога для оказания соответствующей помощи.
10. При назначении антибиотиков необходимо обращать внимание на функциональное состояние почек и печени.

В гинекологической практике чаще используются препараты:
пенициллинового ряда (оксациллин, ампициллин, ампиокс, клоксацилин, флемоксин солютаб)
цефалоспорины I поколения - цефалотин, цефазолин,
II поколения - цефуроксим, цефметазол, цефокситин;
III поколения - цефотаксим, цефтизоксим;
IV поколения - цефепима, цифепим; оральные цефалоспорины - цефалексин,

тетрациклины (тетрациклин, доксициклин),
аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин),
макролиды (эритромицин, клацид),
фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин),
карбапенемы (тиенам ),
нитроимидазола (метронидазол),
противогрибковые препараты (нистатин, клотримазол, миконазол).

Противовоспалительное лечение должно быть комплексным:
антибактериальные средства,
десенсибилизирующие (димедрол, тавегил, кетотифен),
нестероидные противовоспалительные (индометацин, ортофен),
иммунокорригирующих препаратов, биостимуляторов, ферментов и других средств.

Биостимуляторы (тканевая терапия) – лечение препаратами животного (плазмол, актовегин) или растительного (алоэ, гумизоль, ФиБС) происхождения, активирующими обмен веществ, сопротивляемость организма.
Они используются для лечения воспалительных процессов.

Ферментные препараты (трипсин, хемотрипсин, лидаза) для лечения воспалительных процессов женской половой сферы, спаечного процесса органов малого таза, бесплодия.
Применяются внутрь, местно для гидротубаций, электрофореза, на рану при нагноении.

Инфузионная терапия показана с целью:
дезинтоксикации при воспалительных заболеваниях, в послеоперационный период;
заместительной терапии – при кровопотерях;
улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции – до, во время и после операции, при опухолях, ДВС - синдроме;
парентерального питания – при тяжелом состоянии больной и отсутствии возможности приема пищи.
Производится введение кристаллоидных и коллоидных растворов, альбуминов, аминокислот.

Средства для иммунокоррекции можно разделить на препараты для коррекции
Т- (левамизол, тималин, метилурацил) и
В-клеточного (витамины С и А, спленин, иммуноглобулин, интерферон, нативная плазма, антистафилококковая плазма) иммунодефицитного состояния.
Различают также специфическую и неспецифическую иммунотерапию

Гормонотерапия.
Гормонотерапия является определяющей при многих гинекологических заболеваниях.
В гинекологии чаще применяются
эстрогенные препараты (фолликулин, микрофоллин, синэстрол),
гестагены (прогестерон, норколут, оксипрогестерона капронат),
эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы),
андрогены (тестостерона пропионат, сустанон),
антиэстрогены (тамоксифен, кломифен)и др.

В зависимости от фармакологического эффекта различают гормонотерапию:
заместительную,
активирующую (стимулирующую),
ингибирующую (подавляющую),
терапию последействия
фармакодинамическую.

Наиболее успешной из всех видов является заместительная гормонотерапия, которая проводится природными гормонами и их синтетическими производными.
При этом гормональная недостаточность компенсируется, но заболевание не излечивается.
Следовательно, заместительная терапия чаще всего осуществляется пожизненно.

Стимулирующей гормонотерапией предусматривается
коррекция гипофункции эндокринного органа введением специфического для него гормона (например, применение небольших доз половых стероидных гормонов при гипофункции яичников)
стимуляция сниженной функции соответствующих периферических желез.

Фармакодинамическая терапия основана на использовании влияния гормонов на метаболические и воспалительные процессы, иммунный гомеостаз, кровоснабжение, поведенческие реакции, мускулатуру и др.
Обычно эти эффекты достигаются при введении гормонов короткими курсами и больших дозах

Физиотерапевтические методы лечения.
В ее основе лежит противоспалительный, рассасывающий, бактериостатический и дегидратирующий эффекты физических факторов.

Физиотерапия в гинекологии, как и лекарственная терапия, подбирается индивидуально в зависимости от многих особенностей человека и его болезни
-спаечный процесс,
-болевой синдром,
-хроническое воспаление придатков и матки,
-подготовка к ЭКО и к беременности вообще,
-гипоплазия матки и генитальный инфантилизм,
-нарушения менструального цикла,
-мастопатия,
-состояние после операций,
-тазовый ганглионеврит.

Многообразные физические факторы, используемые в гинекологии, можно объединить в следующие основные группы:
- естественные природные факторы (водо- и грязелечение), которые можно воспроизвести в большинстве случаев в искусственных условиях в специализированных медицинских учреждениях и SPA-салонах
- искусственные (аппаратные) факторы
- ручной массаж

Методики могут быть
внеполостными, т.е. наружными с воздействием на определенных участках кожи (элементы физиотерапевтических приборов накладывают на низ живота)
внутриполостными (элементы приборов вводят во влагилище или в прямую кишку).

Наиболее часто используются сегодня в гинекологии следующие аппаратные физические факторы:
Электрическое и магнитное поля
Электротерапия –
-постоянный ток (гальванизация, лекарственный электрофорез),
-импульсный ток (интерференцтерапия, электростимуляция и др.).
Лечение импульсными токами снимает спазм сосудов и гладкой мускулатуры, что способствует улучшению кровоснабжения тканей, оказывает обезболивающий эффект.

действие факторов механической природы (ультразвуковая терапия)
-своеобразный микромассаж клеток и тканей, сопровождающийся появлением тепла,
-обеспечивают обезболивающий эффект,
-«размягчение спаек»,
-улучшения кровоснабжения тканей
- повышают гормональную активность яичников.

- фототерапия
Лечение светом – использование ультрафиолетовых (УФ-лучи), инфракрасных и видимых лучей.
К фототерапии относится и применение лазерного излучения.

Лазеротерапия - это терапевтическое воздействие на организм человека электромагнитным излучением оптического диапазона (светом).
Терапевтический лазер оказывает действие, не повреждающее биосистему, но в то же время этой энергии достаточно для активации процессов жизнедеятельности организма;
Лазерное излучение вызывает не только местную реакцию организма, но и оказывает общее нормализующее влияние на функцию всего организма, активизирует биосистему.

Клинические эффекты:
противовоспалительный
обезболивающий
десенсибилизирующий
иммунокоррегирующий
регенеративный (восстанавливающий)
общеукрепляющий

Общее воздействие:
улучшается сон,
возникает ощущение прилива сил,
увеличивается переносимость физических нагрузок,
улучшается общее состояние и самочувствие.
улучшается микроциркуляция, насыщение крови кислородом

Хирургические методы
лечения

Малые операции
К ним относятся все те, что проводятся влагалищным путем: -зондирование матки:
-расширение цервикального канала;
-выскабливание слизистой оболочки матки;
-пункция брюшной полости через задний свод;
-биопсия шейки матки и удаление полипов;
-операции при опухолях наружных половых органов;

-операции при краурозе и лейкоплакии вульвы;
-операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища;
-удаление кондилом;
-операции при опухолях и кистах влагалища (гартнеровых ходов);
-рассечение шейки матки;
-операции при прерывании беременности

Зондирование матки — один из наиболее часто используемых методов с диагностической, а иногда и с лечебной целями.
Применяется он в основном как первоначальный этап при многих гинекологических вмешательствах (выскабливание слизистой матки, прерывание беременности и т.д.), а также с лечебной целью (стриктуры и атрезии в области наружного зева).

1 — зондирование матки, 2 — расширение цервикального канала, 3 — выскабливание слизистой оболочки матки (удаление полипа), 4 — пункция брюшной полости через задний свод, 5 — биопсия шейки матки

Расширение цервикального канала проводится перед выскабливанием слизистой матки, абортом, некоторыми операциями (манчестерская, ампутация шейки матки и др.).

Расширению цервикального канала всегда предшествует зондирование матки.
В зависимости от целей расширение канала производится до 0,5—2,0 см и более (аборты в разные сроки беременности, выскабливание слизистой оболочки матки и др.).
В отдельных ситуациях цервикальный канал раскрывается путем рассечения.

Операция выскабливания слизистой оболочки матки применяется как с диагностической, так и с лечебной целями.
Это самая частая операция в гинекологической практике.

Пункция брюшной полости через задний свод часто используется как диагностический прием для определения возможного кровотечения (внематочная беременность, разрыв яичника), наличия гноя или жидкости в брюшной полости (разрыв пиосальпинкса, кисты), раковых клеток

Операции при опухолях наружных половых органов.
При наличии ножки последняя пересекается между зажимами, опухоль удаляется.
Опухоли, расположенные в толще тканей, удаляются через разрезы, произведенные над образованием.
Вылущивание опухолей производится путем рассечения в пределах здоровых тканей.

Операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища.
Удаление кисты. Киста большой железы преддверия влагалища образуется вследствие закупорки ее выводного протока и подлежит удалению.
При вскрытии капсулы кисты производится дренирование ее ложа.

Удаление кондилом
В настоящее время удаление кондилом чаще производится с использованием диатермокоагуляции, диатермоэксцизии, лазеротерапии, криоэксцизии.

Рассечение шейки матки
Рассечение шейки матки для раскрытия цервикального канала производится при отдельных гинекологических операциях (клиновидная ампутация шейки матки).

Биопсия и удаление полипов шейки матки
Участки для иссечения захватываются пинцетом и иссекаются в виде конуса в пределах здоровой ткани.

1 — удаление кисты большой железы преддверия влагалища; 2 — вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища (рассечение кожи над абсцессом); 3 — удаление кондилом наружных половых органов; 4 — киста влагалища (гартнерова хода);

5 — искусственный аборт (удаление плодного яйца кюреткой); 6 — искусственный аборт

Хирургические вмешательства на шейке матки
Хирургические вмешательства на шейке матки чаще выполняют по поводу
плоскоклеточных интраэпителиальных (SIL)
или железистых (GIN) поражений,
а также с целью восстановления анатомической структуры шейки матки

Хирургические методы делят на:
аблативные (деструктивные),когда патологическую ткань во время операции разрушают и невозможно последующее гистологическое исследование тканей,
эксцизионные, когда патологический участок удаляют в пределах здоровых тканей и его можно исследовать гистологически.

К аблативным методам относят
диатермокоагуляцию,
криодеструкцию
лазерную вапоризацию.

Лечение аблативными методами возможно при следующих условиях:
• четкая визуализация переходной зоны при кольпоскопии;
• отсутствие расхождений между гистологическим (биопсия),цитологическим диагнозом и кольпоскопической оценкой поражения;
• отсутствие поражения в цервикальном канале (цитология,соскоб);
• исключение РШМ.

Петлевая электроэксцизия шейки матки
Иссечение ткани шейки матки тонкой проволочной петлей различной формы: полукруглой, квадратной, треугольной (конусовидная эксцизия или конизация).
При этом получают образец ткани с минимальной ожоговой поверхностью для гистологического исследования.

Криодеструкция — метод разрушения биологической ткани путем ее замораживания с помощью различных хладагентов.
Для криодеструкции используют сжиженные газы с чрезвычайно низкими температурами кипения (–196 °С — жидкий азот,–89,5 °С — закись азота, –78,5 °С — углекислый газ)

Лазерная хирургия шейки матки — воздействие на шейку матки высокоэнергетическим лазерным лучом, позволяющее произвести точное и полное удаление ткани путем ее вапоризации (испарения).
Наиболее широко применяют в хирургии шейки матки СО2-лазер 10,6 мкм.

Новые поколения лазеров могут генерировать луч в виде коротких импульсов, что еще больше уменьшает зону теплового повреждения ткани.

В зависимости от диаметра лазерного луча возможен разрез ткани (менее 1 мм) либо послойное ее выпаривание лучом меньшей мощности (20 Вт) и большего диаметра (2–3 мм).
Таким образом, воздействие лазера на шейку матки может быть как аблационной, так и эксцизионной методикой.

Большие гинекологические операции - более серьёзное хирургическое вмешательство с восстановительным периодом соответствующей длины.
Лапаротомия – операция проводится на матке и придатках путем продольного или поперечного разреза брюшной полости.
Несмотря на достаточно высокую травматичность для тканей, лапаротомические вмешательства позволяют более точно оценить состояние репродуктивных органов и произвести иссечение повреждённых участков или новообразований.

Лапароскопия – хирургическое вмешательство осуществляется при помощи эндоскопа – аппарата, представляющего собой тонкую трубку с видеокамерой.
Влагалищные операции – назначаются при опущении или выпадении внутренних половых органов для удаления матки через влагалищный доступ.